Lampiran 1 : Form Pengajuan Kredensial

FORMULIR PERMOHONAN PENGAJUAN KREDENSIAL

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Kredensialing

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan
anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir :

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Unit/ bagian :

Jabatan :

Alamat :

Kode Pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :
c. Data permohonan sertifikasi
Tujuan asesmen :  Kredensialing  Re-kredensialing  Lainnya : …..

*) Coret yang tidak sesuai

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji
kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang
diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi
Rincian Kewenangan Klinis
No. Kompetensi Unit Kompetensi Elemen

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

No. Bukti Kelengkapan Keterangan Ada/ Tidak Ada

1 Ijasah

2 Sertifikat Kompetensi
3 STR
4 SIP

Sertifikat pelatihan/ seminar/ workshop yang terkait dengan perkembangan profesionalitas

1. …
2. …
3. …
4. …
 5. …
6. …
7. …
8. …
9. dst.

Peserta :
Rekomendasi :
Nama Lengakap :

Tanda tangan/
Tanggal

Sub Komite Kredensialing :

Catatan :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal
 ALUR KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAIN
RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH CILACAP

Staf TKKL mengajukan permohonan kredensialing/ rekredensialing

Kelas Tidak Ya
Kompetensi Sub komite kredensial melakukan
Seleksi kelengkapan administrasi dokumen (pengkajian dan verifikasi)

Komite kredensial TKKL bekerjasama dengan mitra bestari

untuk review, verifikasi dan evaluasi clinical privilege
Ya Tidak

Pemohon kredensial melakukan pra assesmen

yang ditunjuk oleh Komite Kredensial TKKL
Ya Tidak

Pelaksanaan assesmen Kompetensi

Kompeten
Sub. Komite Kredensial membuat rekomendasi Hasil Asesmen Kompetensi

Sub. Komite Kredensial membuat laporan seluruh proses kredensial

kepada ketua komite kredensial TKKL untuk diteruskan kepada
Direktur Utama RSI Fatimah Cilacap

Direktur Utama RSI Fatimah Cilacap menerbitkan SPKK dan RKK

Lampiran 2 : Surat Penugasan Klinis
SURAT PENUGASAN KLINIS
NOMOR :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...........................................
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap
Alamat : ...........................................
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam
Fatimah Cilacap memberikan kewenangan melakukan pelayanan ………….di RSI Fatimah
Cilacap kepada:
Nama : .........................................
No. STR : ..........................................
NIK : .........................................
Kualifikasi : Staf ..................................
Berlaku sampai dengan : ...........................
Berdasarkan rekomendasi Komite Kredensial Tenaga Kesehatan Kelompok Lain tanggal……
dan Rincian Kewenangan Klinis terlampir.
Demikian Surat Penugasan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ..................................................
Pada Tanggal : .................................................

........................................
Direktur Utama

Tembusan :
1. Ketua Komite Kredensial Tenaga Kesehatan Kelompok Lain
2. Yang bersangkutan