FORM USULAN KREDENSIALING

STAF PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN (PPA) LAIN

RSIA CITRA KELUARGA KEDIRI

A. IDENTITAS STAF PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN (PPA) LAIN

Nama : _________________________________________________________
No KTP : _________________________________________________________
TTL : _________________________________________________________
Alamat : _________________________________________________________
B. STATUS REGISTRASI

No STR : _________________________________________________________

Pendidikan : _________________________________________________________

No Ijazah : _________________________________________________________

Asal Institusi : _________________________________________________________

Tanggal lulus : _________________________________________________________

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

 Awal

 Kenaikan tingkat

 Pemulihan kewenangan

D. PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? YA / TIDAK
Kapan? ..................................................................................
b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? YA / TIDAK
Jika memiliki, tulis tangal dan nomer surat tersebut.

..........................................................................................................................................

c. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut? YA / TIDAK

Kapan? ................................................................................
Alasan : ...........................................................................................................................
d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan kewenangan klinis
Saudara? YA / TIDAK
e. Tuliskan kegiatan PPSDM yang saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir

NO Tahun No Sertifikat Penyelenggara Jenis

E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung
segala konsekuansi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Kediri, __________________
Ketua Sub Komite Kredensialing Pemohon
Komite Profesional Pemberi Asuhan (PPA) Lain

(______________________)
(__________________________)

No :
Lamp : 1 bendel Kepada Yth.
Hal : Permohonan Surat Penugasan Kerja Klinik Direktur RSIA Citra Keluarga
di
Kediri

Dengan hormat

Bersama ini kami sampaikan, menindaklanjuti permohonan kredensial atas nama :

Nama : .............................................................................

No STR : .............................................................................

Maka Komite Profesional Pemberi Asuhan (PPA) Lain melalui Sub Komite Kredensial
memberikan REKOMENDASI / TIDAK MEMBERIKAN REKOMENDASI untuk diterbitkan
Surat Penugasan Kerja Klinik (SPKK) kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan
jenjang kompetensinya.

Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Panitia Kredensial Sub
Komite Kredensial- Komite Profesional Pemberi Asuhan (PPA) Lain RSIA Citra Keluarga.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur disampaikan
terimakasih.

Kediri, ………..
Ketua Komite
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) Lain
RSIA Citra Keluarga

..................................................
 REKOMENDASI MITRA BESTARI

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra Bestari :

No Nama Spesialisasi Tanda Tangan

KOMITE PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN (PPA) LAIN

/ SUB KOMITE KREDENSIAL
Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Ketua Sub Komite Kredensial

Profesional Pemberi Asuhan (PPA) Lain

( ) ( )