Rev 00.10-2015 RM. 32.

No. RM : __________________
RUMAH SAKIT
Nama : __________________
PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Tgl lahir : __________________

SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (APS)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................................................

Selaku diri sendiri / suami / istri / orang tua / anak / kakak / adik / teman / kerabat (........................................ )
Atas pasien dengan identitas sebagai berikut :

Nama : .......................................................................................................................................

TTL : .......................................................................................................................................

No. RM : .......................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak Rumah Sakit untuk
PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya / pasien dengan alasan : .........
.................................................................................................................................................................
2. Saya telah memahami sepenuh nya penjelasan yang diberikan dari pihak Rumah Sakit mengenai
penyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk atas keputusan yang saya
ambil. Serta tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan ini.
3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal tersebut adalah
menjadi tanggung jawab pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak akan menyangkutpautkan /
menuntut Rumah Sakit ini.
4. Atas keputusan saya ini, Rumah Sakit telah memberikan penjelasan mengenai alternatif
sebagaimana mestinya.
5. Untuk pasien BPJS, maka jika rawat inap berikutnya dengan diagnosa yang sama tidak akan
ditanggung oleh BPJS.
6. Untuk pasien Jamkesta, biaya rawat inap tidak ditanggung oleh Jamkesta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan sebagaimana
mestinya.

Yogyakarta, ….....................................20……..

Saksi
Pihak Keluarga Pihak Rumah Sakit Yang Menyatakan

(....................................) (........................................) (......................................)

Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap
Rekam Medis Kesehatan