RM.

Identitas Pasien (Diisi oleh Profesional Pemberi Asuhan )

Nama : ...................................................
Tanggal Lahir : ..............................( L / W *)
No. RM : - -
Ruangan/Kelas : .................................../...............
DPJP : ...................................................
Penjamin : ...................................................
Dapat Tempelkan Stiker Identitas Pasien di sini

OBSERVASI PEDIATRIK EARLY WARNING SCORE

DIAGNOSIS :

Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/
Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam

PARAMETER KRITERIA SCORE

Bermain, sadar penuh 0

Mengantuk, gelisah dapat di
tenangkan 1

Gelisah tidak dapat di

PERILAKU tenangkan 2

Respon nyeri menurun/

Unresponsive 3

SCORE
Pink 0
Pucat 1
Warna Kulit
Abu-Abu 2
Abu-Abu Bertotol 3
1-2 detik 0
3 detik 1
CRT
4 detik 2
>5 detik 3
Normal (sesuai Usia) 0/1
Takikardia 20 di atas normal 2
Nadi (sesuai Takikardia 30 di atas normal /
usia) bradikardi 3

SCORE
Normal (sesuai Usia) 0

Laju Respirasi >10 diatas normal 1

(Sesuai Usia) >20 diatas normal 2
Dibawah normal 3
>3 lpm 1
Terapi Oksigen >6 lpm 2
>8 lpm 3
Retraksi Dada 2
Otot Bantu Nafas 1
Trakheostomy/ Ventilator 2
Grunting 3
SCORE
SATURASI OKSIGEN
SUHU
TEKANAN DARAH
TOTAL SCORE
Paraf & Nama Perawat
*ceklis sesuai score
*Untuk Nadi dan Laju Respirasi diisi dengan nilai hasil pemeriksaan
Catatan Nadi dan Laju Respirasi

NILAI NORMAL TANDA TANDA VITAL

USIA NADI PERNAPASAN
Bayi baru lahir (lahir-1bulan) 100-180 40-60
Infant (1-12 bulan) 100-180 35-40
Toodler (13 bulan-3 tahun) 70-110 25-30
Preschool (4-6 bulan) 70-111 21-23
School Age (7-12 bulan) 70-112 19-21
Dolescent (13-16 tahun) 55-90 16-18

Total Skor Frekuensi Monitor Respon Klinis

0 1x per rotasi
a. Perawat melapor ke kepala tim shift dan dokter jaga ruangan
b. Kepala tim shift memutuskan apakah perlu monitor lebih sering dan
1-4' Tiap 4 jam dokter jaga ruangan memutuskan apakah perlu melapor ke DPJP

Perawat melapor ke kepala tim shift dan dokter jaga ruangan

Dokter jaga melakukan asesmen pada pasien dalam 30 menit
sejak di panggil atau dokter jaga ruangan segera melapor ke
5-6' Tiap 1 jam DPJP
Kepala tim shift atau dokter jaga ruangan melapor ke DPJP
DPJP memutuskan intervensi yang perlu dan apakah perlu
pindah rawat ke HCU/ICU
Perawat melapor ke kepala tim shift dan dokter jaga ruangan
Kepala tim shift atau dokter jaga ruangan segera melapor ke DPJP
Dokter jaga menilai ancaman gagal nafas dan perlu nya mengaktifkan
>7 Continue code blue dalam 15 menit sejak di panggil
DPJP memutuskan intervensi yang perlu dan apakah pasien harus
pindah rawat ke HCU/ICU