No.

RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

OBSERVASI PEDIATRIK EARLY WARNING SYSTEM

DIAGNOSIS :
Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/ Tgl/
PARA SCO Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam
KRITERIA
METER RE

Bermain, Sadar Penuh 0

Mengantuk, Gelisah
1
dapat ditenangkan
Gelisah tidak dapat
2
ditenangkan
PERILAKU
Respon Nyeri menurun /
3
Unresponsive

SCORE
Pink 0
Pucat 1
K Warna
Abu-Abu 2
A Kulit
Abu-Abu Bertotol 3
R
1-2 detik 0
D
3 detik 1
I CRT
4 detik 2
O
>5 detik 3
V
Normal
A 0/1
(sesuai usia)
S Heart Takikardia 20 diatas
K Rate 2
normal
U (sesuai
L Takikardia 30 diatas
usia )
E normal / Bradikardi 3
R
SCORE
Normal
Respirasi 0
(sesuai usia)
Rate
>10 diatas normal 1
(Sesuai
R >20 diatas normal 2
Usia )
E Dibawah Normal 3
S >3 LPM 1
Oksigen
P >6 LPM 2
Therapy
I >8 LPM 3
R
Retraksi Dada 2
A
S Otot Bantu Napas 1
I Trakheostomy / Ventilator 2
Grunting 3

SCORE

SATURASI OKSIGEN

SUHU

TEKANAN DARAH
TOTAL SCORE
Nama Perawat
PETUNJUK PENGISIAN :
HEART RATE & RESPIRATORY RATE :
Di Isi dengan nilai yang didapat dari hasil pengukuran dan diisi dikolom sesuai kategori

SELAIN HEART RATE & RESPIRATORY RATE :

Diisi dengan tanda ceklis salah satu kategori sesuai kondisi pasien.

NILAI NORMAL TANDA-TANDA VITAL

USIA NADI PERNAPASAN
Bayi baru lahir (lahir-1bulan) 100-180 40-60
Infant (1-12 bulan) 100-180 35-40
Toodler (13 bulan-3 tahun) 70-110 25-30
Preschool (4-6 bulan) 70-110 21-23
School Age (7-12 bulan) 70-110 19-21
Dolescent (13-19 tahun) 55-90 16-18

Total Frekuensi
Respon Klinis
Skor Monitor
0 1x per rotasi
 Perawat melapor ke kepala tim shift dan dokter jaga ruangan
1-4 Tiap 4 jam  Kepala tim shift memutuskan apakah perlu monitor lebih sering dan
dokter jaga ruangan memutuskan apakah perlu melapor ke DPJP
 Perawat melapor ke kepala tim shift dan dokter jaga ruangan
 Dokter jaga melakukan assessment pada pasien dalam 30 menit sejak
dipanggil
5-6 Tiap 1 jam
 Kepala tim shift atau dokter jaga ruangan melapor ke DPJP
 DPJP memutuskan intervensi yang perlu dan apakah perlu pindah
rawat ke ICU/ICCU
 Perawat melapor ke kepala tim shift dan dokter jaga ruangan
 Kepala tim shift atau dokter jaga ruangan segera melapor ke DPJP
 Dokter jaga menilai ancaman gagal nafas dan perlunya mengaktifkan
≥7 Continue
code blue dalam 15 menit sejak dipanggil
 DPJP memutuskan intervensi yang perlu dan apakah pasien harus
pindah rawat ke ICU/ICCU