Tanggal : Jam :
PETUNJUK UMUM
1. Early Warning System tidak mengantikan penilaian klinis dan komponen
2. Ketika anda khawatir tentang perawatan pasien harus ditingkatkan, perawatan dapat ditingkatkan terlepas dari skor
3. Beberapa pasien mngkin memerlukan pemeriksaan media segera namun tidak akan memicu skor tinggi
4. Protokol diaktifkan dengan skor 3 dalam satu parameter atau total skor 3
a. Pada saat masuk
b. Setiap 8 jam (sesuai kebijakan RS)
c. Sesuai Clinical Pathway
d. Jika pasien mengalami perubahan kondisi
e. Jika anda khawatir tentang perubahan kondisi pasien
PARAMETER 3 2 1 0 1 2 3
Pernafasan :
0 – 3 bulan <20 30-39 40-60 >60
4 – 12 bulan ≤20 20-29 30-40 41-50 51-60 ≥60
1 – 4 Tahun <20 20-30 31-50 51-60 >60
5 – 12 Tahun <20 20-30 31-50 51-60 >60
≥ 12 Tahun <10 10-20 21-30 31-40 >60
Latergik/
Bingung/
Cenderung Penurunan
Perilaku Sesuai Sensitif
murung/Diam Ransangan Nyeri
( Pain )
/Unrespon
TOTAL SKOR :
Keterangan :
Perawat / Bidan
----------------------------------
Tanda tangandan nama jelas