KESEHATAN DAERAH MILITER XVII/CENDERAWASIH

RUMAH SAKIT TK. II 17.05.01 MARTHEN INDEY

BARCODE IDENTITAS PASIEN

FORMULIR PEWS (PEDIATRIC EARLY WARNING SYSTEM)

Untuk usia 0 – 18 Tahun
Tanggal : Jam :
PETUNJUK UMUM
1. Early Warning System tidak menggantikan penilaian klinis yang kompeten
2. Ketika anda khawatir tentang perawatan pasien harus ditingkatkan, perawatan dapat ditingkatkan terlepas dari skor
3. Beberapa pasien mungkin memerlukan pemeriksaan medis segera namun tidak akan memicu skor tinggi
4. Protokol diaktifkan dengan skor 3 dalam satu parameter atau total skor 3
5. Observasi dan pencatatan Early Warning System (EWS) ini dilakukan :
a. Pada saat masuk
b. Setiap 8 jam
c. Sesuai clinical pathway
d. Jika pasien mengalami perubahan kondisi
e. Jika anda khawatir tentang perubahan kondisi pasien

PARAMETER 3 2 1 0 1 2 3
Pernapasan :
0 - 3 bulan < 20 30-39 40-60 > 60
4 – 12 bulan ≥ 20 20-29 30-40 41-50 51-60 ≥ 60
1 – 4 tahun < 20 20-30 31-50 51-60 > 60
5 – 12 tahun < 20 20-30 31-50 51-60 > 60
> 12 tahun < 10 10-20 21-30 31-40 > 60
Alat bantu O2 No L/Menit
Saturasi oksigen ≤ 85 86-89 90-93 > 94
Nadi :
0 - 3 bulan < 80 61-90 91-99 100-180 181-150 > 200
4 – 12 bulan < 90 90-99 100-109 110-160 161-170 171-190 ≥ 190
1 – 4 tahun ≥ 70 70-79 80-89 90-140 141-160 161-170 > 170
5 – 12 tahun < 60 60-69 70-79 80-120 121-140 141-160 > 160
> 12 tahun < 60 55-100 101-120 121-140 > 140
Warna kulit Pink Pucat berbintik
Tekanan sistolik 80-89 90-119 120-129
Perilaku Sesuai Cenderung Sensitif Latergik/
murung/diam Bingung/
Penurunan
Rangsangan
Nyeri
(Pain)/Unrespon

TOTAL SKOR :
Keterangan :
0 – 2 : skor normal (putih) penilaian 4 jam
4 : skor rendah (kuning) penilaian setiap 1 – 2 jam
5 : skor menengah (orange) penilaian setiap 1 jam
≥6 : skor tinggi (merah) penilaian setiap 30 menit
Perawat/Bidan

…………………………………
Tanda tangan dan nama jelas
KESEHATAN DAERAH MILITER XVII/CENDERAWASIH
RUMAH SAKIT TK. II 17.05.01 MARTHEN INDEY