FIRST AID

A. Airway
1. head tilt chin lift
B. Breathing
1. cek look listen feel
2. --- beri 2 ventilasi tidak peduli mengembang/ tidak
3. Ventilasi 1ribu 2ribu... 4 ribu (1,5 2 s) ventilasi
4. --- mengembang reposisi & lakukan no 1
5. beri 2 ventilasi +++ mengembang
6. mengembang tapi tidak spontan ventilasi terus sampai spontan dan adekuat
7. Ventilasi 1ribu 2ribu... 4 ribu (1,5 2 s) ventilasi
8. Dewasa 12x/ menit, infant 20x/ menit
C. Circulation
1. cek nadi karotis
2. --- telusuri arcus costae 2 jari di atas arcus costae
3. 15 kompresi 1 and 2 and 3... 5 (3x)
4. beri 2 ventilasi
5. ulangi 9 & 10 sebanyak 3x (4 siklus)
6. cek nadi karotis --- ulangi, +++ cek breathing
u infant CPR 1 jari di bawah garis antara 2 puting susu dengan 2-3 jari
5 kompresi 1 ventilasi
Airway obstruction infant 5 backblow & 5 chest trust

Protokol syok anafilaktik :

Tinggikan kaki, bebaskan air way
Adrenalin 0,2 - 0,5 cc/ sub kutan . (Untuk dosis anak : 0,01cc/kg BB)
O2 masker 4-6 L/mnt
Infus RL/PZ :
Tensi tidak terukur 20 cc/ kg BB
Sistole < 100 mmHg 500 cc/ jam
Sistole > 100 mmHg 500 cc/ 1 jam
Tensi titik atas < 100 mmHg Adrenalin 1 : 1000 /cc diencerkan dgn P8 jadi 10 cc digunakan 2-
3 cc /IV pelan (anak :0,1 cc/kg BB).
Dosis dapat diulang setelah 10 menit.
Bila gagal memasang infus adrenalin 1 : 100 0,2 - 0,5 cc / i.m.
Setelah infus terpasang berikan difenhidramin 60 - 80 mg i.v ( anak : 1 -2 mg /kg BB / i.v ).
Maximal 200 mg / i.v (anak : 8 mg/ kg BB/ i.v )
Bila terdapat wheezing berikan aminofilin 1 amp ( 240 mg) i.v pelan dalam 20 menit ( anak 4 - 6
mg/ kg BB).
Bila infus belum dapat terpasang , tensi tetap kurang atau tak terukur segera ke ICU
Observasi vital sign ketat 6 jam berturut-turut, kemudian setiap 2 jam.
Sisa obat jangan dibuang.
 NORMALValue Of VITAL SIGN
Age Sistolik Diastolik Denyut nadi maksimal
Newborn 50-75 30-45 dalam olah raga :
1-12 month 60-90 40-70 DMM= 220-umur
Blood 1-3 years 75-100 50-75 (dlm tahun)
Pressure 4-8 years 80-115 50-75 Untuk latihan denyut nadi
9-15 years 85-125 50-80 zona latihan 72-87 % dari
adult 100-140 DMM.
infant 5 cm
2-5 years 7 cm
Weidht of
5-12 years 9,5 cm
Manset
12 year 12,cm
Princip = 2/3 length of upper arm
age normal sleeping
newborn 30-60 35
Respiration 1-12 month 30-60 30
rate 1-2 years 25-50 25
X/mnt 3-5 years 20-30 22
5-9 years 15-30 18
> 10 years 15-30 15
Newborn 70-160
1-12 month 80-140
1-5 years 80-110
Heart Rate
5-10 years 70-100
10-15 years 55-90
>15 years
Blood pressure JNC VII (untuk umur diatas 18 tahun
Kategori Sistoli Diastolic
Normal <120 Dan <80
Pre hipertensi 120-139 atau 80-89
Hipertensi Stage 1 140-159 atau 90-99
Hipertensi Stage 2 > 160 atau > 100
Berat Badan Ideal (menurut Nielson) Dewasa : Memakai rumus broca
Trimester I : BBL + 750 gr/bln BB ideal = 90% x (TBcm- 100) x 1 kg
4-11bln : (Bulan + 9) : 2 kg Atau ( TB-100) x 1 kg untuk pria dengan TB
1-6 tahun : 2 (tahun) + 8 kg < 160 cm dan wanita TB< 150 cm
7-12 tahun : (Tahun X 7)-5
2
Status Gizi = (BB nyata:BB ideal) x 100%
Lebih : >120%
Baik/cukup : 80-120%
Kurang : 60-80 %
Buruk : < 60% tanpa odema = marasmus
Dgn odema =kwasiorkor (deff protein)
KEBUTUHAN CAIRAN
ATERM PREMATUR
Hr Ml/kg Minggu Ml/kg bb/hr berdasarkan BBL (gram)
Bb/hr Hari 751-1000 1000-1250 1251-1500 1501-2500
1 60 1 98 91 80,5 60-80
2 50 I 2 112 104 92 90-110
3 60 >3 140 130 115 120-160
4 80 II 145 140 125 120-160
5 100 III 150 140 135 120-160
10 130 IV 150 140 135 120-160
Kebutuhan cairan pada aterm umur > 10 hari dan prematur > 4 minggu
Berat Badan mL/kg bb/hr Kebutuhan cairan akan meningkat
< 10 kg 100 apabila suhu tubuh naik.
11-20 kg 1000+[50 ml x (kgbb-10)] Bayi Asfixia : 45 cc/kg BB/24 jam
20-kg 1500+[20 ml x (kgbb-20)] (baik aterm maupun prematur)

Dewasa Anak
16-25 thn = 40 ml/kg/hr < 1 thn = 120-140 ml/kg/hr
25-55 thn = 35 ml/kg/hr 1-3 thn = 110-120 ml/kg/hr
56-65 thn = 30 ml/kg/hr 4-6 thn = 90-110 ml/kg/hr
> 65 thn = 25 ml/kg/hr 7-10 thn = 75-90 ml/kg/hr
11-18 thn = 60-75 ml/kg/hr
Rehidrasi 1-2 cc / kgBB /jam
IWL NEONATUS
1. Dlm udara tanpa kelembaban 28 cc/kgBB/24 jam.
2. Dlm humidified isolette 14 cc/kgBB/24 jam
3. Perawatan dgn pemanasan 40 - 45 cc/kgBB/24 jam.

Menentukan tetesan Infus :

1 tetes makro = 3 tetes mikro. 1 cc = 20 tetes makro = 60 tetes mikro
kecepatan tetes makro = .......cc x ....kg bb tetes mikro = ........cc x ......kgbb tts/mnt
72 24
apabila kecepatan tetesan sudah diketahui, untuk mencari berapa jam habis 100
cc? Rumus : 100 cc X 20 ( X 3 ) = ..........jam
60 x tetes/mnt
misal : 8 tetes mikro maka : 100 cc X 20 X 3 = 12,5 jam
60 x 8
Gampangnya : tetes makro = 100 cc =
3 x tts/mnt
tetes mikro = 100 cc =
 tts/mnt

Bayi dan Anak :

0 - 10 kg 4 cc/ kg BB/ jam atau 100 cc/ kg BB/ hari
10 - 20 kg 40 cc , u/ tiap kenaikan / kg + 2 cc/ kg
atau 1000 cc + 50 cc/ kg BB/ hari.
> 20 kg 60 cc, u/ tiap kenaikan/ kg + 1 cc/ kg
atau 1500 cc + 20 cc/kg BB/ hari

Trauma triage
Immediate priority (T1): require immediate life-saving intervention (Red)
Urgent priority (T2): require significant intervention within two to four
hours (Yellow)
Delayed priority (T3): require intervention, but not within four hours
(Green)
Expectant priority (T4): treatment at an early stage would divert resources
from potentially beneficial casualties, with no significant chance of a
successful outcome (Blue)

Physiological variable Value Score

Respiratory rate 10-29 4
>29 3
6-9 2
1-5 1
0 0
Systolic blood pressure >90 4
76-89 3
50-75 2
1-49 1
0 0
Glasgow coma scale 13-15 4
9-12 3
6-8 2
4-5 1
3 0
A total score of 1-10 indicates priority T1, 11 indicates T2, and 12 indicates T3

Abbreviated injury scale (AIS)

Injury Threat AIS Score
Minor 1
Moderate 2
Serious 3
Severe 4
Critical 5
Unsurvivable 6

Triage sieve

The triage sieve can be used at the scene of major trauma and involves a rapid
assessment.
Can the patient walk?
Yes: Priority 3 (Green - see above)
No:
Is the patient breathing?
No, even after opening airway: Dead
Yes, after opening airway: Priority 1 (Red)
Yes, without resuscitation:
What is the respiratory rate?
Above 30/minute or less than 10/minute: Priority 1 (Red)
10-30/minute:
What is the pulse rate (or capillary refill time)?
Less than 40 or more than 120 (or capillary refill time greater than 2 seconds):
Priority 1 (Red)
Between 40 and 120 (or capillary refill time less than 2 seconds): Priority 2
(Yellow)

Penilaian Obstr. Jalan Nafas (Jackson)

Derajat I : pasien tenang hanya ada retraksi supra sternal
Derajat II : gelisah, retraksi supra sternal & epigastrium
Derajat III : Gelisah sukar bernafas, retraksi supra sternal,
Epigastrium,intercostal, supra & infra klcikula.
Derajat IV: Tanda 1 - 3 positif, anciety, muka pucat, pusat
pernafasan mulai letih.
Derj. II & III segera trakheostomi
Derj. III tidak boleh diberi sedatif

Penilaian Obstr. Jalan Nafas (Silverson Anderson ) :

Upper chest :
- Syncronized 0
- Lag on inspiration 1
- See saw 2
Lower Chest :
 - No retention 1
- Just visible 2
- Marked 3
Xyphoid retraction :
- None 0
- Just visible 1
- Marked 2
Expiratori grubting :
- None 0
- Just visible 1
- Marked 2
Bila grade II : siapkan trakeostomi.

Indikasi pemasangan Ventilator :

1. Respiratori faillure : nafas sponta tapi tidak adekuat
2. Penderita dgn operasi + hemodilusi
Bleeding >> ( >1/3 blood vol) dan diganti dgn RL, dextran, PZ
3. Post trepanasi yg perlu black out (tidur tidak nafas) dgn obat anestesi
4. Respiratori arrest :
- SGB, Fr. Cervik, miastenia gravis.

BMR = 0,75 {0,74(sistole - diastole) + Nadi } - 72.

Perawatan Insufisiensi Nafas/ Pontodidan

Elektrolit : dimulai hari ke- 2

Natrium : 3 mEq/kg BB/hari
Kalium : 2 mEq/ kg BB/ hari

Kalori :
100 kalori/ kg BB/ hari
Anak :
< 3 bulan D10 0,18 NS
< 3 tahun D5 NS
> 3 tahun D5 NS
< 10 kg 100 cc / 24 jam
10 - 20 kg 50 cc / 24 jam
20 - 30 kg 30 cc / 24 jam
Kalau sesak / malnutrisi .. 20 % v 1/3 nya
Kalau GGA/GGK hanya boleh D5/D10 tanpa saline
Jumlah cairan kebutuhan /24jam + produksi urin
TABLE 10-19 -- COMPOSITION OF FREQUENTLY USED PARENTERAL FLUIDS

CHO Protein
*
(g/100 (g/100 Na+ K+ Cl HCO3 Ca2+
Liquid mL) mL) cal/L (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) mOsm/L

D5 W 5 170 252

D10 W 10 340 505

NS (0.9% NaCl) 154 154 308

NS (0.45% NaCl) 77 77 154

D5 NS (0.225% NaCl) 5 170 34 34 329

3% NaCl 513 513 1027

8.4% sodium bicarbonate 1000 1000 2000

(1 mEq/mL)

Ringers 0-10 0-340 147 4 155.5

4

Lactated Ringers 0-10 0-340 130 4 109 28 3 273

Amino acid 8.5% 8.5 340 3 34 52 880

(Travasol)

Plasmanate 5 200 110 2 50 29

Albumin 25% (salt poor) 25 1000 100-160 <120 300

Intralipid 2.25 1100 2.5 0.5 4.0 258-284

CHO, Carbohydrate; HCO3 , bicarbonate; NS, normal saline.

TABLE 2 -- Estimation of Dehydration

Extent of
Dehydration Mild Moderate Severe

Weight Loss-- 5% 10% 15%

Infants

Weight Loss-- 3%-4% 6%-8% 10%

Children

Pulse Normal Slightly increased Very increased

Blood Pressure Normal Normal to Orthostatic to shock

orthostatic, >10 mm
Hg change

Behavior Normal Irritable, more thirsty Hyperirritable to

lethargic

Thirst Slight Moderate Intense

Mucous Normal Dry Parched

Membranes*

Tears Present Decreased Absent, sunken eyes

Anterior Fontanelle Normal Normal to sunken Sunken

External Jugular Visible Not visible except Not visible even with
Vein when with supraclavicular supraclavicular
supine pressure

Skin * (Less Useful Capillary Slowed capillary Very delayed

in Children >2 Y) refill >2 refill, 2-4 sec capillary refill (>4
sec (decreased turgor) sec) and tenting; skin
cool, acrocyanotic, or
mottled *

Urine Specific >1.020 >1.020; oliguria Oliguria or anuria

Gravity (SG)
 Kebutuhan KALORI
Kkal/kg BB/hr
UMUR
Laki-laki Perempuan Keterangan
0-1 thn 110-130 110-120 Rata-rata yang lazim digunakan
1-3 thn 100 100 Kebutuhan basal = 55% dari kebutuhan
4-6 thn 90 90 total/hari
6-9 thn 80-90 60-80 Peningkatan suhu tubuh 1oC diikuti
10-14 thn 50-70 40-55 peningkatan kebutuhan kalori 5% dari
14-18 thn 40-50 40 total kebutuhan sehari
Malnutrisi Rata-rata 125 k kal/kgbb/hr
KOMPOSISI BAHAN MAKANAN PER HARI
SESUAI KEBUTUHAN KALORI
BAHAN Prosentase dari total kkal/hr Kkal yang dihasilkan dalam 1 gram bahan
Karbohidrat 50% 4 kkal/gram
Protein 35% 4 kkal/gram
Lemak 15% 9 kkal/gram
KOMPOSISI 100 ml ASI
Waktu Protein Karbohidrat Lemak Air Kkalori
Hari ke 5 2 gr 6,42 gr 3,2 gr
Hari ke 9 1,73 gr 6,72 gr 3,7 gr 88 ml 77
Mgg ke 34 1,3 gr 7,11 gr 4, gr
Komposisi ASI bila bayi menyusu selama 15 menit
Waktu Protein Karbohidrat Lemak Volume Kkal
5 mnt I 60% 60% 40% 60% 50%
5 mnt II 25% 25% 43% 25% 25%
5 mnt III 15% 15% 27% 15% 25%
Volume ASI per hari berdasarkan waktu
Waktu Volume
Thn I 400-700 ml/hr
Thn II 200-400 ml/hr
>2 thn 200 ml/hr

KADAR NORMAL PROTEIN SERUM

UMUR Total Prot(g/dL)(g%) Albumin (g/dL)(g
%)
Prematur 4,3-7,6 3-4,2
Neonatus 4,6-7,4 3,6-5,4
Bayi 4-5
Anak 6,2-8
> 3,5-5
ELEKTROLIT
Elek KADAR NORMAL
UMUR
trolit mmol/L Faktor mg/dL
Neonatus 134-136
Bayi 139-146
Na
Anak 138-145
Lebih besar 136-146
Neonatus 3,9-5,9
Bayi 4,1-5,3
K
Anak 3,4-4,7
Lebih besar 3,5-5,1
Umbilicus 2,25-2,88 9-11,5
3-24 jam 2,3-2,65 9,10,6
Neo
24-48 jam 1,75-3 7-12
Ca natus 4
4-7 hr 2,25-2,73 9-10,9
Anak 2,2-2,7 8,8-10,8
Lebih besar 2,1-2,55 8,4-10,2
Umbilicus 96-104
Cl Neonatus 97-110
Lebih besar 98-106
Kebutuhan elektrolit
Natrium : Na = (Nad Nae) x TBW (mEq/L)
Nad = Kadar Na serum yang diinginkan (dalam kadar 120-125 mEq/L
cukup untuk mencegah perdarahan otak dan decompensatio cordis)
Nae= Kadar Na serum yang di periksa
TBW = Total body water = jumlah air dalam tubuh (kgBBx0,6)L
Kalium : 3-7 mEq/kgBB/hr per drip (jangan bolus) maksimal 40-80 mEq/L

TABLE 1 -- Maintenance Requirements for Fluid and Electrolytes, Based on

Body Weight

Body Weight 0 to 10 kg 10 to 20 kg >20 kg

Total Water 100 mL/kg 1000 mL +50 1500 mL +20

mL/kg for mL/kg for

Volume each kg >10 kg each kg >20 kg

Sodium 3 mEq/kg 3 mEq/kg 3 mEq/kg

Potassium 2 mEq/kg 2 mEq/kg 2mEq/kg

 TABLE 1 -- Maintenance Requirements for Fluid and Electrolytes, Based on
Body Weight

Body Weight 0 to 10 kg 10 to 20 kg >20 kg

Chloride 5 mEq/kg 5 mEq/kg 5 mEq/kg

TABLE 3 -- Composition of Commercial Oral Hydration Solutions

CARBOHYDRATE
Na+ K+ Cl- BASE (% WEIGHT FOR
(mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) VOLUME)

MAINTENANCE 50 20 50 Citrate, 2% Glucose

SOLUTIONS: 34
Resol (Wyeth) *

Ricelyte (Mead 50 25 45 Citrate, 3% Rice syrup solids

Johnson) 34

Pedialyte (Ross) 45 20 35 Citrate, 2.5% Glucose

30

75 20 65 Citrate, 2.5% Glucose

REHYDRATION 30
SOLUTIONS:
Rehydralite (Ross)

World Health 90 20 80 HCO3 - , 2% Glucose

Organization 30
formulation (for
use in cholera)

DOSIS LARUTAN
1. Albumin = 2% dosis 4 cc/kg/24 jam
2. Plasma = 20cc/kgBB/24 jam (2 x / minggu)
3. Whole blood = 20 cc/kg dpt diselang 2-4 kali sehari
4. PRC = 10 cc/kgBB/24 jam.

Transfusi DARAH
Whole Blood = 6 x ^ Hb x BB
PRC = 3 x ^ Hb x BB
Konsentrat = 0,5 x ^ Hb x BB
FFP = 10 x ^ Hb x BB
Cryopresipitat = 0,5 x ^ Hb x Bb
Tanpa perdarahan PRC :10 cc /kg /hari (sebelumnya tes lasix 1 cc/kg/IV)
Ada perdarahan harus WB -- sesuai jumlah perdarahan
Post tranfusi : Kalsium glukonas (IV) : 1 cc / 100 cc darah yg masuk .
Lavement PZ 10 cc / kg BB / hari / 2 kali

Kebutuhan Elektrolit
Maintenance
Na 3 meq/kgBB/24 jam
Cl 3 meq/kgBB/24 jam
K 2 meq/kgBB/24 jam
Dlm D5% dlm saline 0,225 % + larutan KCl 10 meq/botoo - 500 cc

Koreksi BicNat
1. 0,3 x BB x ^ BE = ....... mEq
2. BB x 0,5 x ^ HCO3 = ...... mEq

Koreksi K
1/3 x BB x ^ K (Normal K = 4,5)
- pemberian diencerkan dgn D5%(jadi 100 cc habis dlm 3 jam)

Koreksi Mg
0,2 cc/kgBB dgn MgSO4 20 %
Mis. BB 50 kg --> 0,2 x 50 = 10 cc MgSO4. Bisa bolus tp perlahan.

Koreksi Na
^ Na x BB x 0,6

- 1000 cx NaCl 3% --> 500 meq Na

- psn yg dpt diet, hanya dikoreksi 1/2
- max. Pemberian perhari = 12 meq.
HipoNa =
Koreksi tdk blh dgn NaCl 0,9% krn Osmolaritasnya tinggi. Koreksi dgn
KaEn 3A.
Na bayi N = 120 - 130.

Rumus Albumin
(N = 3,2 - 4,5)
^ Alb x BB x 40 x 2 gr = ........ Gram
100
Normal = 3,2 - 4,5 dlm 100 cc drh
100 cc albumin 20% (pmi) mengandung 26,5 gr albumin.
100 cc albumin 25 % mengandung 25 gr albumin.

Protein

BB s/d 10 kg 2,5 - 3 gr/kg

10-15 kg 2,0 - 2,5 gr/kg
15-30 kg 1,5 - 2,0 gr/kg
30 kg 1,0 - 1,5 gr/kg

Rumatan 1,0 - 1,5 gr/kg/hr

Replesi 1,5 - 2 gr/kg/hr
Great loss 2 - 2,5 gr/kg/hr

HD
Kehilangan as amino = 1-2 gr/jam
Asupan = 1-1,2 gr/kg/hr
CAPD
Kehilangan = 8-12 gr/hr
Asupan = 1,2 - 1,4 gr/kg/hr
KEBUTUHAN KALORI
1. Bayi prematur + BBLR = 120 kal/kg
2. Bayi < 10 kg = 100 kal/kgBB
3. Bayi 10-20 kg = 1000 kal + 50 kal/kg
4. Bayi > 20 kg = 1500 kal + 20 kal/kg
Kalori meningkat 12% tiap peningkatan 1 C suhu tubuh.

TEE - BEE
TEE = BEE x AF x SF

TEE = total energy expenditure BEE = basal energy expenditure

AF = activity factor SF = stress factor
rumus empirik = 30-35 kcal/kg/hr

LAKI
BEE = 66,47 + (13,75 x BB (kg)) + (5,0 x tinggi (cm)) - (6,76 x usia (thn))

WANITA
BEE = 655,1 + (9,56 x BB (kg)) + (1,85 x tinggi (cm)) - (4,68 x usia (thn))

AF =
- tirah baring total = 1,2 - ambulasi = 1,3

SF =
- malnutrisi 0,7
- GGK, nondialisis 1
- hemodialisis 1-1,05
- bedah elektif kompl (-) 1,1
- peritonitis 1,15
- tr. Jar. Lunak 1,15
- patah tulang 1,3
- infeksi ringan 1
- infeksi sedang 1,2-1,3
- infeksi berat 1,4-1,5
- LB 0-20% BSA 1-1,5
- LB 20-40% BSA 1,5-1,8
- LB > 40% 1,8-2
- trauma capitis 1,6
Pemberian NPE :
A. Kurang dari 5 hari :
hari I RD5 : D5 = 2 : 3 ( =500 kcal)
hari II & III RD5 : D10 = 2 : 3 (800 kcal)
hari IV & V RD5 : D20 = 2 : 2 (1000 kcal)
b. Jika panj lewat vena perifer :
hari I RD5 : D5 = 2 : 3
hari II & III AA 2,5 % KH : D10 = 2 : 3 (900 kcal + 25 grm AA)
hari IV & V AA 2,5 % KH : D10 = 2 : 2 (1100 kcal + 25 grm AA)
c. Jika panj lewat vena central :
hari I RD5 : D5 = 2 : 3
hari II - III AA 5 % KH10 : D10 = 2 : 3 (1000kcal +50grm AA)
hari IV dst AA5 % KH10 : D20 = 2 : 2 ( 1200kcal+ 50 grm AA)

D20 diberi bersama insulin 20 IU/ 500 cc

AA 2,5 % +KH : Plasmatein ( 300 cal + 25 grm AA)
AA 5 % + KH10 : Aminofel 600 ( 450 cal/L + 50 grm AA+25 meq K+)
Triparen : Elektrolit + glukosa + xilitol + fruktosa
Triparen No.1 933 kcal
Triparen No.2 1200 kcal
EAS 7 % osmol rendah 1 L = 50 grm AA
Intralipid 10 % dan 20 %
tubuh mencerna lemak tidak bisa langsung

Amiparen 100 grm AA / L

Aminofusin 50 grm AA /L Isi AA essensial + AA rantai panjang
Panamin G : AA 27 grm/ L

Kebutuhan kalori pasca trauma/sepsis

1000 kcal/m2 atau
25 kcal /kg BB atau
5 gram / kg BB
Asam amino = 1 gram / kg BB
50 gr protein /hari perlu 1200 kcal (300 gr gula)
Nutrisi Enteral dimulai diberikan jika retensi lambung < 200 cc/hari dengan
warna jernih, putih kehijauan.
Caranya : awali dengan 50 cc D 5 % / jam
Lipid diberikan 30 % dari kebutuhan kalori.
NEURO SURGERY
PENATALAKSANAAN DAN ALGORITMA CIDERA KEPALA DI IRD
DAN PERAWATAN

Cidera Kepala Ringan

Definisi :
Pasien sadar dan orientasi baik (GCS 14-15)
Anamnesis
Identitas penderita?
Mekanisme trauma? (MOI)
Waktu trauma?
Pernah pingsan setelah trauma?
Adakah amnesia (retro atau antegrade)?
Keluhan?
Riwayat mabuk / alkohol / narkotik?
Penyakit penyerta (epilepsi, jtg, asma, pernah trepanasi)?
Pemeriksaan Umum
Dari ujung rambut sampai ujung kaki
Perorgan B1-B6
Pemeriksaan Neurologis
Tingkat kesadaran (Glasgow Coma Scale GCS)
Saraf kranial
Besar pupil, reflek cahaya (kanan dan kiri)
Motoris & sensoris (kanan kiri & atas bawah)
Autonomis
Inspeksi dan palpasi sepanjang prosessus spinosus tulang belakang
Inspeksi dan palpasi wajah dan kepala,adakah laserasi atau fraktur
depresi
Indikasi R Cervical Lateral :
a. Jejas di leher
b. Nyeri di leher
c. Mekanisme trauma (jatuh dari ketinggian, fleksi/extensi leher)
d. Gejala neurologis kelainan spinal
e. Pasien tidak sadar
f.
Indikasi R Skull AP/Lat :
a. Jejas dikepala dengan diameter > 5 cm
b. Curiga trauma tembus (Luka tusuk atau korpus alienum lain
c. Open fraktur
d. Deformitas kepala
e. Deformitas pada tulang belakang
f. GCS < 15
g. Riwayat pingsan
h. Amnesia
i. Nyeri kepala menetap
 j. Tanda neurologis fokal
k. Tanda-tanda fraktur basis kranii
l. Klinis sulit diperiksa (alkohol,intoksikasi,epilepsi dan anak-anak)
m. GCS 15,asimptomatik tetapi tetapi high risk karena ada benturan
langsung atau jatuh ke permukaan yang keras,khususnya usia lebih
dari 50 th
Foto polos kepala perlu diperiksa, karena:
Fraktur meningkatkan resiko perdarahan intrakranial
Adanya fraktur terbuka,termasuk fraktur basis kranii
meningkat resiko infeksi
Adanya fraktur depresi meningkatkan resiko epilepsi
terutama bila merobek duramater
Fraktur dapat menunjukkan lokasi lesi
masa,khususnya bila akan dilakukan burhole eksplorasi
Pneumosefalus menunjukkan adanya fraktur basis
kranii yang merobek duramater

Indikasi Head CT-Scan

Idealnya dilakukan pada semua yang dicurigai ada cedera otak, kecuali
asimptomatik dan dilakukan segera setelah ABC stabill
indikasinya sbb:
Semua pasien dengan GCS < 15
Bradikardi atau hipertensi
Muntah/sakit kelapa yang menetap
Kejang
Tanda-tanda neurologis
fokal/lateralisasi
Fraktur (diketahui atau dicurigai)
Trauma tembus (dicurigai atau
dicurigai)
Usia diatas 50th
Penilaian pasca operasi
Cedera kepala disertai multitrauma
Penurunan GCS lebih dari satu poin
(ekstrakranial baik)
GCs tidak membaik dalam 2x24
jam (ekstrakranial baik)
Cidera Kepala Sedang
Definisi Penderita bingung atau somnolen tp masih mampu mengikuti perintah
sederhana (GCS 9-13)
Cidera Kepala Berat
Definisi Penderita tdk mampu mengikuti perintah sederhana GCS (3-8)
Kriteria Penderita MRS
1. Pernah tidak sadar / pingsan lebih dari 5 menit
2. GCS < 15
3. Amnesia
4. Terdapat gx neurologis fokal (lateralisasi, kejang,parese n. cranialis
5. Ada tanda Chushing response (hipertensi,bradikardi,gangguan
respirasi)
6. Keluhan menetap stlh diberi obat2an
7. Fraktur basis cranii atau calvaria
8. Trauma tembus atau bacok
9. Tak ada yg mengawasi di rumah
10. Tempat tinggal jauh( luar kota )
11. Klinis sulit dinilai Mabuk, epilepsi,
12. Disertai penyakit lain yg berat koagulopati,DM, cedera lain yang
bermakna
13. Umur > 65 th atau anak < 5 th

Kriteria Penderita Boleh Pulang

Sadar dan orientasi baik, tidak pernah pingsan
Tidak ada gejala neurologis fokal
Keluhan berkurang, muntah atau nyeri kepala hilang
Tak ada fraktur kepala atau basis kranii
Tempat tinggal dalam kota

Pesan untuk Penderita yg KRS> segera kembali ke RS b ila

Muntah makin sering
Nyeri kepala atau vertigo memberat
Gelisah atau kesadaran menurun
Kejang

Indikasi Operasi
 BURR HOLE EMERGENCY PADA HERNIASI OTAK TRAUMATIKA
Herniasi Otak.,Keadaan mengancam jiwa.Perlu tindakan segera
Tanda lateralisasi : penurunan kesadaran, pupil anisokor ipsilat. &
hemiparese kontralateral.
Burr hole emergensi.
Indikasi operasi
Lusid interval.
Tanda-ta
tanda lateralisasi.
Trias Cushings : hipertensi sistolik,bradikardi & penurunan kesadaran.

Prinsip dasar
Lokasi burr hole : pupil dilatasi, regio temporalis.
Burr hole (+), perluas.
Evakuasi hematom.
Kontrol perdarahan.
Jahit luka operasi.

Tehnik Operasi
Posisi terlentang.
Insisi kulit linier.
Pasang retraktor otomatis.
Burr hole : mata burr bentuk segi tiga, mata burr bentuk belimbing.
Bila (+) lanjutkan dengan knobel tang untuk diperluas.
Evakuasi hematom.
Kontrol perdarahan dengan memasang vakum drain.
Jahit luka operasi.

CEDERA KEPALA
Cedera Kepala
Masalah besar (Penyebab kematian ke-3)
10-20% meninggal dijalan atau setibanya di RS
Derajat : 15% COB
15% COS
70% COR

Patofisiolgi
TIK normal: 10cm/Hg
TIK > 15-20cm/Hg > -Patologis >-Diterapi
Tanda-tanda peningkatan TIK
Sakit kepala progresif atau menetap
Muntah menetap atau proyektil
Penurunan kesadaran
Cushing response:
-Bradikardi
-Hipertensi
-Gangguan respirasi
Herniasi:
-Uncal pupil dilatasi ipsilateral
Hemiparese kontralateral
-Central Rostrocaudal sign

Klasifikasi
1. Cedera kulit
Kontusio,abrasi,laserasi
2. Cedera tulang
Lokasi: -Fr.kalvaria, Fr.basis kranii
Jenis: Linier, depresi, kominutif
Huhungan dengan luar: tertutup, terbuka
3. Cedera parenkim dan selaput otaknya
Cedera otak bila ada pingsan, amnesia, muntah, pusing, sakit kepala
Berdasarkan derajat ada 3 macam:
-Cedera otak ringan (GCS 14-15)
-Cedera otak sedang (GCS 9-13)
-Cedera otak berat (GCS 3-8)
Berdasarkan patologinya ada 2 macam:
1.Cedera otak primer
-DAI
-Kontusio serebri
-Laserasi serebri
-Laserasi duramater: >> pada fr basis kranii
-Laserasi pia-arachnoid: subdural higroma
. 2.Cedera otak sekunder
Penyebab sistematik Hipoksemia,-Hipotensi,-Hiperkapnea, -
Hipokapnea -Hipertermi Hiperglikemia -Hipoglikemia -Hiponatremia
.Penyebab intrakranial - TIK,- Pergeseran otak, - Vasopasme
- Kejang , - Infeksi
4. Cedera pembuluh darah
-Ekstrakranial
-Hematoma subperiosteal
 -Hematoma subgaleal
-Intrakranial
-HED,HSD,HIS,PIV,PSA
-ini sering disertai COP
-ini sering TIK atau pergeseran otak
COS
-Pembuluh darah di basis kranii
-Cedera karotid intrakranial CCF >> bersama fr.basis kranii
5. Cedera saraf kranial
-N.Olfaktorius
-N.Okulomotorius,trokhlearis dan abdusens
-N.Trigeminus
-N.Fasialis dan vestibulo auditarius
-N.Glossofaringeus,vagus,acesories dan hipoglosus
DIAGNOSIS DAN PENANGANAN TUMOR OTAK

EPIDEMIOLOGI
Insiden Tumor Otak 4 13 / 100.000 populasi per tahun
2 % dari kematian disebabkan oleh kanker
20 % tumor anak

KLASIFIKASI

PATOFISIOLOGI TIK pada TUMOR OTAK

INTRACRANIAL COMPENSATION FOR EXPANDING MASs

DOKTRIN MONROE-KELLIE HERNIASI PADA TUMOR OTAK

KLINIS
Sifat: Sub akut dan progresif
Dibedakan menjadi:
Tanda peningkatan TIK
Efek tumor/ edema
Efek hidrosefalus
DNF
Karena destruksi
Karena kompresi oleh tumor / edema
Kejang
Gejala mirip TIA / Stroke
TANDA peningkatan TIK
1. Sakit kepala
2. Muntah
3. Papil edema
4. Diplopia
5. Perubahan kesadaran / status mental
6. Trias CUSHING
7. Herniasi
DEFISIT NEUROLOGIS FOKAL
Hemiparesis / hemihipestesi
Disfasia / afasia
Ataxia
Kejang fokal
Visual field defek
Parese N. craniales
Upward gaze palsy
nistagmus
KEJANG / EPILEPSI
Fokal / general
>> pada tumor tumbuh lambat
1/3 penderita tumor supratentorial
Dewasa kejang I : 10 20% karena tumor
DIAGNOSIS
Klinis
Foto skull (Kalsifikasi, erosi, hyperostosis)
CT Scan + kontras (> 90% kasus )
MRI (Tumor kecil fossa posterior,Tumor hypofise ,Lowgrade
astrositoma ,tumor brainstem )
DIAGNOSIS BANDING
>> dapat diatasi dengan CT / MRI
SDH kronis
Hydrosefalus
AVM
Penyakit Alzheimer
Multiple sklerosis
Pseudo tumor serebri
>> dapat diatasi dengan diagnosis jaringan / operasi
Infark yang menyerap kontras
Abses serebri
Granuloma
Demyelenating plague
TERAPI
A. Terapi edema
1. Kortikosteroid
2. Mannitol
B. Terapi bedah
C. Radioterapi
D. Kemoterapi
E. Stereotaksis
DEXAMETHASON
Menurunkan edema
Menurunkan DNF dan TIK setelah 24-48 jam terapi
4 X 5mg ditingkatkan maksimum 4 X 25mg
Setelah terapi definitif tappering pelan
Berbagai tumor ganas ( metastase steroid dependent )
MANNITOL
Menurunkan TIK dengan cepat
Hanya pada peningkatan TIK dan herniasi
Infus cepat 1 gr/Kg dalam 10 15 mnt, kemudian rumatan 0,25-0,5
gr/Kg dlm 4-6 jam
Berguna untuk waktu singkat sampai terapi definitif ( efek rebound )
TERAPI BEDAH
Tujuan:
Kuratif , Paliatif ,Memperbaiki defisit neurologis,Konfirmasi
histopatologis ,Tindakan lifesaving
MACAM OPERASI
Reseksi tumor, Biopsi ,Lobektomi ,VP shunt / Eksternal Ventrikel
Drainase
RADIOTERAPI
Indikasi rutin pasca operasi:
1. Glioma gr III, IV
2. Medulloblastoma, ependymoma, tumor pineal gland
3. Meningioma maligna, limfoma maligna
4. Cerebral metastase
5. Adenoma hipofise non hormonal aktif
6. Glioma N. optikus
7. Craniofaringioma
8. Deep seated inoperabel tumor / malignansi yang di
diagnosis dgn stereotaksis biopsi
Indikasi rutin bila inoperabel / reseksi parsial
1. Glioma gr I II
2. Adenoma hipofise
3. Incompletely resected meningioma
4. Brain tumor pada anak
5. Sarcoma
KEMOTERAPI
Dipertimbangkan pada:
1. Glioma Gr III IV
2. Anaplastik oligodroglioma
3. Anaplastik ependimoma
4. Medulloblastoma
5. Germ cell tumor
6. CNS limfoma primer
STEREOTAXIS
Modalitas ini digunakan pada :
1. Aspirasi kiste/ stereotaxis biopsy
2. Stereotaxis craniotomi
3. Interstitial hipertermia
4. Interstitial kemoterapi
5. Interstitial radiobrachi terapi
6. Interstitial viral terapi
7. Stereotaxis radiosurgery (gamma knife surgery/lineac radiosurgery
PROGNOSIS
Tergantung klinis. Terapi yang diberikan dan diagnosa patologis. contoh dengan
terapi yang adekuat :
* Astrositoma
Grade I Median survival 8-10 tahun
Grade II Median survival 7-8 tahun
Grade III Median survival 2 tahun
Grade IV Median Survival < 1 tahun
* Meningioma : five year survival (FYS) 96,3%
* Craniofaringioma : FYS 30-85%
* Limfoma CNS : median survival 10 bulan
* Medulloblastoma : FYS 56%

PENATALAKSANAAN STROKE PERDARAHAN INTRA SEREBRAL

(PIS)

Perdarahan spontan dalam parenkim.

Disebut hypertensive hemorrhage ?
Onset saat aktifitas.
Prevalensi .
Morbiditas dan mortalitas tinggi.
Kasus gawat darurat.
Kerjasama inter disipliner.
LOKASI
Basal ganglia 50%, Thalamus 15% , Pons 10 15% , Serebelum 10% ,
White matter 10 - 20%
ETIOLOGI
Hipertensi (akut kronis) ,Peningkatan CBF akut, Anomali pembuluh darah,
Arteriopati, Tumor otak, Koagulopati, Infeksi,Drug abuse, DTICH

KLINIS
Onset progresif (menit jam)
Tanda-tanda peningkatan ICP
Muntah
Penurunan kesadaran
Tanda-tanda herniasi otak
Tanda-tanda umum stroke
EVALUASI dari klinis dan CT Scan CITO !!!

MANAJEMEN
A. MANAJEMEN AWAL DAN STABILISASI
Primary survey dan resusitasi ABCD
Pemeriksaan tambahan pada primary survey.
Secondary survey.
B. TERAPI DEFINITIF
Medikamentosa
Bedah.

Airway Manajemen
Beberapa jenis stroke bg. Jalan napas.
Nilai jalan napas.
Bebaskan jalan napas.
 Chin lift dan jaw trust.
Orofaringeal tube.
Slight defllekksi.
Intubasi.
Breathing Manajemen
Beberapa jenis stroke ventilasi tak adekwat.
Hipoksemia.
Hiperkarbia.
Hipoksemia ringan : 02 masker 12 l/menit.
Pertahankan :
PaO2 : 100 mmHg.
PaCO2 : 35 mmHg.
Saturasi O2 96%.
Menetap : ventilasi mekanik.
Circulation Manajemen
Infus NaCl 0,9%.
Hindari larutan hipotonik / dekstrose edema otak (cell death).
Hipotensi (sepsis, AMI, dehidrasi):
Cairan k/p pressure agent.
Pertahankan CPP 70 mmHg (riwayat Ht -)
CPP 90 100 mmHg (riwayat Ht +)
CPP = MAP ICP.
Hipertensi
80% pada stroke akut.
Hipertensi stroke hipertensi.
Redesi simpatetik.
Cushings response.
Hipertensi : segera turunkan (rebleeding)
Over treatment area penumbra mati.
Terapi Hipertensi
Turunkan ke level premorbid (tahu).
Turunkan 15 25% (tidak tahu).
CPP > penting dari MAP.
CPP = MAP ICP.
Hindari vasodilator sistemik.
Lazim dipakai : labetalol, nifedipin, captopril.
Disability
GCS
Tanda herniasi (anisokor + hemiparesis).
Penurunan GGCS cepat / herniasi critical.
o Manitol / hiperventilasi ringan.
o CT scan / operasi.
o Efek rebound.
Pemeriksaan Tambahan
Monitor EKG.
Kateter urine dan lambung.
Monitor hasil resusitasi :
RR, BGA.
Pulse oxymeter.
Tekanan darah / MAP.
Monitor ICP dan CPP.
CT scan kepala.

SECONDARY SURVEY
Anamnesis : riwayat AMPLE.
Pemeriksaan sistemik / neurologi lengkap.
Pemeriksaan laboratorium : FH, GDA, LFT, RFT, elektrolit,
osmolaritas.
Angiografi : Pada PIS atipical (labour, muda) K/p ditunda.

Therapi MX
Cairan IV : Isotonik, non dekstrose. cegah dehidrasi / over hidrasi.
Terapi hipertensi intrakranial :
Bila ICP > 20 mmHg.
Curiga ICP / kesadaran.
Fenitoin.
Terapi febris.
Posisi elevasi 30.

Macam Tx untuk menurunkan ICP

CSF drainase.
Mannitol.
Furosemid.
Hiperventilasi (ringan moderat).
Barbiturat.
Steroid.

Therapi Bedah
INDIKASI OPERASI
Individual, tergantung pada :
Neurologis penderita., Lokasi dan luas PIS, Usia, Status pre morbid,
Harapan keluarga dan penderita
Dipertimbangkan mx. Medik :
Lesi simtomatik minimal (sadar, hemiparese minimal).
 Prognosis jelas jelek.
Koagulopati berat.
Kelainan medik berat.
Usia sangat tua (> 75 tahun).
PIS talamus / batang otak.
Dipertimbangkan evakuasi cloth.
Lesi simptomatik (confussion, agitasi, afasia, hemiparese, dll.
CT scan.
Efek massa nyata, (edema, midline shift).
Hipertensi intrakranial menetap (mx. Medik gagal).
Rapid deteroriation / herniasi.
Lokasi menguntungkan, labor, serebelum,
kapsula interna non deminan hemisfer.
Usia muda.
< 24 jam onset PIS.
Ventrikulostomi
Pada IVH, hidrosefalus.
Bila perlu ICP monitor.

HIDROCEPHALUS
Kelainan yang berupa peningkatan volume cairan serebrospinal atau
akumulasi css yang berlebihan pada sistim ventrikel otak.
Etiologi
Tiga kategori penyebab
1. Sekresi berlebihan
Papiloma pleksus koroideus yang memproduksi css secara
aktif
2. Sumbatan aliran css
Tersering: sumbatan aquaductus Sylvii
Atresia foramen Luschka dan Magendi
Massa intra kranial (kista, tumor, AVM)
3. Gangguan absorbsi css
gangguan penyerapan oleh villi arachnoid, misal SAH,
meningitis, kista arachnoid.

Hidrosefalus dibedakan menjadi:

1. Usia
< 18 bln sutura belum menutup
> 18 bln sutura sudah menutup
2. Obstuksi
- Komunikasi
- Non komunikasi
3. Etiologi
- Congenital Dandy Walker Syndrom
- Aquisita / didapat
- Infeksi
- Trauma
Manifestasi klinis
Tanda
Pertumbuhan kepala yang abnormal
Fontanela anterior menonjol, tegang, non pulsatif.
Sutura teraba pemisahannya.
Cracked pot sign (Macemens sign).
Sunset phenomen.
Bobble-head doll syndrome : getaran kepala 2-4 kali/menit dengan
retardasi psikomotor.
Gejala
Tanda peningkatan cairan volume otak : iritabilitas, epistotonus, dan
kejang.
Bayi: kesulitan menyusu dan makan, tangisan dengan nadi tinggi dan
singkat
Anak: gelisah karena pusing, muntah, penurunan visus sampai
kebutaan, penurunan intelegensia, diabetes insipidus, obesitas,
kemunduran psikomotor.
 Hidrosefalus yang progresif: bayi tak dapat hidupn melampaui
periode neonatal
Diagnosis ditegakkan dengan:
1. Manifestasi klinis.
2. Laboratoris:
Pemeriksaan komposisi css: protein, lekosit, eritrosit, glukosa
kausa hidrosefalus: tumor?, perdarahan?, infeksi?
Misal: protein css meningkat pada papiloma pleksus khoroideus.
Adanya 5-hidroksiindolasetat di css menunjukkan adanya H.
obstruktif.
Penanganan
Pada hidrosefalus infantil
1. Pembalutan kepala
Membantu meningkatkan absorbsi css.
Digunakan helm dari silikon yang dapat digembungkan.
Prinsip: peningkatan TIK dilawan dengan tekanan tinggi dari
luar.
2. Terapi medikamentosa
Mengurangi produksi css.
digunakan diuretika, misal: asetazolamid
Tak efektif, terutama hidrosefalus yang progresif
3. Terapi operatif
Koreksi terhadap obstruksi css dengan
menghilangkan obstruksinya, misal: reseksi tumor, kista atau
hematom.
Mengurangi produksi css dengan ekstirpasi
pleksus koroideus.
Pembuatan by pass yang menghubungkan
ventrikel dengan saluran intrakranial (ventriculo-cysternal
shunt/Torkildsens procedure) atau dengan saluran ekstra kranial
(VAS, VPS, ventrikulo-ureteral shunt, ventrikulo-pleural shunt,
lumbo-ureteral shunt, lumbo peritoneal shunt)
Komplikasi
Komplikasi pemasangan VP shunt biasanya muncul pada tahun pertama.
1. Komplikasi fungsional:
Sumbatan dan perlekatan pada ujung distal
atau proksimal
Kegagalan katup
2. Infeksi (Merupakan komplikasi terbanyak yang didapatkan )
3. Perdarahan intra kranial akibat reduksi css yang berlebihan.

Prognosis pasien dengan hidrosefalus ditentukan oleh:

Usia, Lingkar kepala, Defisit neurologis setelah tindakan,Residual brain
mass, Etiologi , Komplikasi tindakan
Diseases of the nervous system (G00 -G99)
Inflammatory diseases of the central nervous system (G00-G09)
G00 Bacterial meningitis, not elsewhere classified
G00.0 Meningitis due to Haemophilus influenzae
G00.1 Pneumococcal meningitis
G00.2 Streptococcal meningitis
G00.3 Staphylococcal meningitis
G00.8 Other bacterial meningitis ( E. coli, Friedlnder bacillus Klebsiella )
G00.9Bacterial meningitis, unspecified
G01*Meningitis in bacterial diseases classified elsewhere
anthrax ( A22.8+) gonococcal ( A54.8+) leptospirosis ( A27.-+)
listerial ( A32.1+) Lyme disease ( A69.2+) meningococcal ( A39.0+)
neurosyphilis ( A52.1+) salmonella infection ( A02.2+) syphilis:
tuberculous ( A17.0+) typhoid fever ( A01.0+)
Excludes:
G02*Meningitis in other infectious and parasitic diseases classified elsewhere
G02.0*Meningitis in viral diseases classified elsewhere
G02.1*Meningitis in mycoses. candidal ( B37.5+) coccidioidomycosis ( B38.4+)
cryptococcal ( B45.1+)
G02.8*Meningitis in other specified infectious and parasitic diseases classified
G03Meningitis due to other and unspecified causes
G03.0 Nonpyogenic meningitis,Nonbacterial meningitis
G03.1Chronic meningitis
G03.2Benign recurrent meningitis [Mollaret]
G03.8Meningitis due to other specified causes
G03.9Meningitis, unspecified
G04 Encephalitis, myelitis and encephalomyelitis
G04.0 Acute disseminated encephalitis
G04.1Tropical spastic paraplegia
G04.2Bacterial meningoencephalitis and meningomyelitis, not elsewhere classified
G04.8Other encephalitis, myelitis and encephalomyelitis
G04.9Encephalitis, myelitis and encephalomyelitis, unspecified
G05*Encephalitis, myelitis and encephalomyelitis in diseases classified elsewhere
G05.0*Encephalitis, myelitis and encephalomyelitis in bacterial diseases classified
elsewhere
G05.1*Encephalitis, myelitis and encephalomyelitis in viral diseases classified
elsewhere
G05.2* Encephalitis, myelitis and encephalomyelitis in other infectious and parasitic
diseases classified elsewhere
G05.8*Encephalitis, myelitis and encephalomyelitis in other diseases classified
elsewhere
G06 Intracranial and intraspinal abscess and granuloma
G06.0 Intracranial abscess and granuloma
G06.1 Intraspinal abscess and granuloma
G06.2 Extradural and subdural abscess, unspecified
G07*Intracranial and intraspinal abscess and granuloma in diseases classified
elsewhere
G08 Intracranial and intraspinal phlebitis and thrombophlebitis
G09 Sequelae of inflammatory diseases of central nervous system
Neoplasms (C00-D48)
Malignant neoplasms (C00-C97)
Malignant neoplasms of eye, brain and other parts of central nervous system (C69-C72)
C69 Malignant neoplasm of eye and adnexa
C70 Malignant neoplasm of meninges
C70.0 Cerebral meninges
C70.1 Spinal meninges
C70.9 Meninges, unspecified
C71 Malignant neoplasm of brain
C71.0 Cerebrum, except lobes and ventricles
C71.1 Frontal lobe
C71.2 Temporal lobe
C71.3 Parietal lobe
C71.4 Occipital lobe
C71.5 Cerebral ventricle
C71.6 Cerebellum
C71.7 Brain stem, Fourth ventricle Infratentorial NOS
C71.8 Overlapping lesion of brain
C71.9 Brain, unspecified
C72 Malignant neoplasm of spinal cord, cranial nerves and other parts of central nervous
system
C72.0 Spinal cord
C72.1 Cauda equina
C72.2 Olfactory nerve, Olfactory bulb
C72.3 Optic nerve
C72.4 Acoustic nerve
C72.5 Other and unspecified cranial nerves
C72.8 Overlapping lesion of brain and other parts of central nervous system
C72.9Central nervous system, unspecified

Congenital malformations, deformations & chromosomal abnormalities (Q00-Q99)

Congenital malformations of the nervous system (Q00-Q07)
Q00 Anencephaly and similar malformations
Q00.0 Anencephaly, Acephaly, Acrania, Amyelencephaly, Hemianencephal,
Hemicephaly
Q00.1 Craniorachischisis
Q00.2 Iniencephaly
Q01 Encephalocele. Includes: encephalomyelocele, hydroencephalocele
hydromeningocele, cranial, meningocele, cerebral, meningoencephalocele
Excludes: Meckel-Gruber syndrome ( Q61.9)
Q01.0 Frontal encephalocele
Q01.1 Nasofrontal encephalocele
Q01.2 Occipital encephalocele
Q01.8 Encephalocele of other sites
Q01.9 Encephalocele, unspecified
Q02 Microcephaly, Hydromicrocephaly, Micrencephalon,
Q03 Congenital hydrocephalus
Q03.0 Malformations of aqueduct of Sylvius
Q03.1 Atresia of foramina of Magendie and Luschka. Dandy-Walker syndrome
Q03.8 Other congenital hydrocephalus
Q03.9 Congenital hydrocephalus, unspecified
Q04 Other congenital malformations of brain
Excludes: cyclopia ( Q87.0) ,macrocephaly ( Q75.3)
Q04.0 Congenital malformations of corpus callosum
Q04.1 Arhinencephaly
Q04.2 Holoprosencephaly
Q04.3 Other reduction deformities of brain
Q04.4 Septo-optic dysplasia
Q04.5 Megalencephaly
Q04.6 Congenital cerebral cysts,Porencephaly , Schizencephaly
Q04.8 Other specified congenital malformations of brain, Macrogyria
Q04.9 Congenital malformation of brain, unspecified
Q05 Spina bifida
Q05.0 Cervical spina bifida with hydrocephalus
Q05.1 Thoracic spina bifida with hydrocephalus
Q05.2 Lumbar spina bifida with hydrocephalus
Q05.3 Sacral spina bifida with hydrocephalus
Q05.4 Unspecified spina bifida with hydrocephalus
Q05.5 Cervical spina bifida without hydrocephalus
Q05.6 Thoracic spina bifida without hydrocephalus
Q05.7 Lumbar spina bifida without hydrocephalus
Q05.8 Sacral spina bifida without hydrocephalus
Q05.9 Spina bifida, unspecified
Q06 Other congenital malformations of spinal cord
Q06.0 Amyelia
Q06.1 Hypoplasia and dysplasia of spinal cord
Q06.2 Diastematomyelia
Q06.3 Other congenital cauda equina malformations
Q06.4 Hydromyelia
Q06.8 Other specified congenital malformations of spinal cord
Q06.9 Congenital malformation of spinal cord, unspecified
Q07 Other congenital malformations of nervous system
Q07.0 Arnold-Chiari syndrome
Q07.8 Other specified congenital malformations of nervous system
Q07.9 Congenital malformation of nervous system, unspecified

Injury, poisoning and certain other consequences of external causes (S00-T98)

Injuries to the head (S00-S09)
S00 Superficial injury of head
S00.0 Superficial injury of scalp
S00.1 Contusion of eyelid and periocular area (Black eye )
S00.2 Other superficial injuries of eyelid and periocular area
S00.3 Superficial injury of nose
S00.4 Superficial injury of ear
S00.5 Superficial injury of lip and oral cavity
S00.7 Multiple superficial injuries of head
S00.8 Superficial injury of other parts of head
S00.9 Superficial injury of head, part unspecified
S01 Open wound of head
S01.0 Open wound of scalp
S01.1 Open wound of eyelid and periocular area
S01.2 Open wound of nose
S01.3 Open wound of ear
S01.4 Open wound of cheek and temporomandibular area
S01.5 Open wound of lip and oral cavity
S01.7 Multiple open wounds of head
S01.8 Open wound of other parts of head
S01.9 Open wound of head, part unspecified
S02 Fracture of skull and facial bones
S02.0 Fracture of vault of skull (Frontal bone ,Parietal bone )
S02.1 Fracture of base of skull
S02.2 Fracture of nasal bones
S02.3 Fracture of orbital floor
S02.4 Fracture of malar and maxillary bones (Superior maxilla,Upper jaw,Zygoma
S02.5 Fracture of tooth
S02.6 Fracture of mandible
S02.7 Multiple fractures involving skull and facial bones
S02.8 Fractures of other skull and facial bones
S02.9 Fracture of skull and facial bones, part unspecified
S03 Dislocation, sprain and strain of joints and ligaments of head
S03.0 Dislocation of jaw
S03.1 Dislocation of septal cartilage of nose
S03.2 Dislocation of tooth
S03.3 Dislocation of other and unspecified parts of head
S03.4 Sprain and strain of jaw
S03.5 Sprain and strain of joints and ligaments of other and unspecified parts of head
S04 Injury of cranial nerves
S04.0 Injury of optic nerve and pathways, Optic chiasm , 2nd cranial nerve,Visual cortex
S04.1 Injury of oculomotor nerve, 3rd cranial nerve
S04.2 Injury of trochlear nerve, 4th cranial nerve
S04.3 Injury of trigeminal nerve, 5th cranial nerve
S04.4 Injury of abducent nerve, 6th cranial nerve
S04.5 Injury of facial nerve, 7th cranial nerve
S04.6 Injury of acoustic nerve, Auditory nerve , 8th cranial nerve
S04.7 Injury of accessory nerve, 11th cranial nerve
S04.8 Injury of other cranial nerves [9th, 12th, 1st,10th nerve
S04.9 Injury of unspecified cranial nerve
S05 Injury of eye and orbit
S05.0 Injury of conjunctiva and corneal abrasion without mention of foreign body
S05.1 Contusion of eyeball and orbital tissues, Traumatic hyphaema
S05.2 Ocular laceration and rupture with prolapse or loss of intraocular tissue
S05.3 Ocular laceration without prolapse or loss of intraocular tissue
S05.4 Penetrating wound of orbit with or without foreign body
S05.5 Penetrating wound of eyeball with foreign body
S05.6 Penetrating wound of eyeball without foreign body
S05.7 Avulsion of eye, Traumatic enucleation
S05.8 Other injuries of eye and orbit, Lacrimal duct injury
S05.9 Injury of eye and orbit, part unspecified,Injury of eye NOS
S06 Intracranial injury
S06.0 Concussion, Commotio cerebri
S06.1 Traumatic cerebral oedema
S06.2 Diffuse brain injury
S06.3 Focal brain injury
S06.4 Epidural haemorrhage,
S06.5 Traumatic subdural haemorrhage
S06.6 Traumatic subarachnoid haemorrhage
S06.7 Intracranial injury with prolonged coma
S06.8 Other intracranial injuries, Traumatic haemorrhage:
S06.9 Intracranial injury, unspecified
S07 Crushing injury of head
S07.0 Crushing injury of face
S07.1 Crushing injury of skull
S07.8 Crushing injury of other parts of head
S07.9 Crushing injury of head, part unspecified
S08 Traumatic amputation of part of head
S08.0 Avulsion of scalp
S08.1 Traumatic amputation of ear
S08.8 Traumatic amputation of other parts of head
S08.9 Traumatic amputation of unspecified part of head
S09 Other and unspecified injuries of head
S09.0 Injury of blood vessels of head, not elsewhere classified
S09.1 Injury of muscle and tendon of head
S09.2 Traumatic rupture of ear drum
S09.7 Multiple injuries of head
S09.8 Other specified injuries of head
S09.9 Unspecified injury of head

KODE TINDAKAN

arch bars (orthodontic) 24.7, for immobilization (fracture) 93.55

Appendectomy (with drainage) 47.09, incidental 47.19, laparoscopic 47.11,
laparoscopic 47.01
Appendicotomy 47.2
Arteriography (contrast) (fluoroscopic) (retrograde) 88.40
Bandage 93.37, elastic 93.56
cervical collar 93.52
Blood transfusion packed cells 99.04,plasma 99.07,platelets 99.05
serum, other 99.07,thrombocytes 99.05, perioperative 99.00
Burn dressing 93.57
Burr holes 01.24
Casting (for immobilization) NEC 93.53
Catheterization arteriovenous 39.93,artery 38.91
bladder, indwelling 57.94, (cystostomy) 57.17, suprapubic NEC 57.18
 urethra, indwelling 57.94
central venous NEC 38.93
intercostal space (with water seal), for drainage 34.04

Cholecystectomy (total) 51.22 , partial 51.21,partial laparoscopic 51.24

total 51.22, total laparoscopic 51.23
Colosigmoidostomy 45.94
Colostomy (ileo-ascending) (ileotransverse) (perineal) (transverse) 46.10
with anterior rectal resection 48.62, delayed opening 46.14, loop 46.03
permanent (magnetic) 46.13, temporary 46.11
Cricoidectomy 30.29, Cricothyreotomy (for assistance in breathing) 31.1
Cricothyroidectomy 30.29, Cricothyrostomy 31.1
Cricothyrotomy (for assistance in breathing) 31.1
Cricotomy (for assistance in breathing) 31.1
Cricotracheotomy (for assistance in breathing) 31.1
CVP (central venous pressure monitoring) 89.62
Debridement burn (skin) 86.28, infection (skin) 86.28, excisional 86.22, open
fracture (compound) 79.60, arm NEC 79.62, carpal, metacarpal 79.63, facial
bone 76.2, femur 79.65, fibula 79.66, foot NEC 79.67, hand NEC 79.63
humerus 79.61, leg NEC 79.66, phalanges foot 79.68,hand 79.64, radius
79.62,specified site NEC 79.69, tarsal, metatarsal 79.67, tibia 79.66, ulna 79.62,
patella 77.66, skull 01.25, compound fracture 02.02, wound (skin) 86.28,
excisional 86.22
Detoxification therapy 94.25, alcohol 94.62, drug 94.65
Dilation , anus, anal (sphincter) 96.23
Disarticulation 84.91, ankle 84.13, elbow 84.06, finger 84.01, thumb 84.02, hip
84.18, knee 84.16, shoulder 84.08, thumb 84.02, toe 84.11, wrist 84.04
Electrocardiogram (with 12 or more leads) 89.52

colostomy 46.52, jejunostomy 46.51, sigmoidostomy 46.52

Stoma :bile duct 51.79, bladder 57.82, bronchus 33.42, common duct 51.72,
esophagus 42.83, gall bladder 51.92, hepatic duct 51.79, intestine 46.50, large
46.52, small 46.51, kidney 55.82, larynx 31.62, rectum 48.72, stomach 44.62,
thorax 34.72, trachea 31.72, ureter 56.83, urethra 58.42
Thyroidectomy NEC 06.39, complete or total 06.4, substernal 06.50
Tomography ,head NEC 87.04
Tracheostomy (emergency) (temporary) (for assistance in breathing) 31.1
TPN (total parenteral nutrition) 99.15
Trephination, trephining: cranium 01.24
Trimming, amputation stump 84.3
TURP (transurethral resection of prostate) 60.29
Ultrasonography: abdomen 88.76, multiple sites 88.79, retroperitoneum 88.76,
urinary system 88.75, urinary system 88.75

Urethral catheterization, indwelling 57.94

Urethroscopy 58.22,for control of hemorrhage of prostate 60.94, perineal 58.21
Urography (antegrade) (excretory) (intravenous) 87.73,retrograde 87.74
Vaccination (prophylactic) (against) 99.59
Varicocelectomy, spermatic cord 63.1
X-ray, chest (routine) 87.44, wall NEC 87.39
Z-plasty, skin (scar) (web contracture) 86.84, with excision of lesion 86.3
Threeshold Limit Values for Noise
Sound Level Duration/day Hasil Survei Kebisingan oleh Diskesau :
80 dB 24 hours Diukur 5 meter dari
82 dB 16 hours a.F-27 : 114,9 dB
85 dB 8 hours b.C-130 : 104,8 dB
88 dB 4 hours c.B-707: 123,6 dB
91 dB 2 hours d.A-4 : 115,6 dB
94 dB 1 hours e.Area Ring I : 72 84 dB
f.Area Ring II : 66 68 dB
97 dB 30 minutes
g.Area Ring III : 70 75 dB
100 dB 15 minutes
103 dB 7,5 minutes In flight (cabin) :
106 dB 3,75 minutes a.F-27 : 85,1 91,9 85,0 dB
109 dB 1,88 minutes b.C-130 : 92,6 95,9 93,2 dB
112 dB 0,94 minutes c.B-707: 86 dB
115 dB 28,12 seconds d.A-4 : 87 dB
118 dB 14,06 seconds
121 dB 7,03 seconds Efektifitas APD
124 dB 3,52 seconds 1.Flight communication Headset 15 dBA
127 dB 1,76 seconds 2.Helmet (HGU 26/P dgn earcups 4 dBA
130 dB 0,88 seconds 3.Earplugs 18--26 dBA
133 dB 0,44 seconds 4.Earmuffs 18 28 dBA
136 dB 0,22 seconds 5.Earplugs dan Earmuffs 34 38 dBA
139 dB 0,11 seconds
> 140 dB Tdk boleh Bunyi suara yg dpt di dengar manusia 20-20 ribu hz
walau sesaat Suara percakapan sehari-hari 500-2000 hz
Teknik Pengendalian Bising
Sumber Lingkungan Manusia
1. Peredaman 1. Tembok/Pagar 1. Pembinaan
2. Isolasi/penutup 2. Tanaman pohon 2. Minimal exposure
3. Penyekatan 3. Gundukan tanah 3. APD
4. Minimalisasi 4. Daerah 4. Rikkes
5. Penggantian penyangga
6. dll
Prinsip:
Sumber Bangunan Jarak Waktu exposure APD
Tes Penala (1 set Garpu tala : 128, 256, 512, 1024 dan
2048 hz) dipakai 3 garpu jika tunggal maka yg di
pakai yg 512 hz.
Tes Rinne Tes Weber Tes Scwabach Interpretasi
Positif Tdk ada Lateralisasi Sama dgn Pemeriksa Normal
Negatif Lateralisasi ke sakit Memanjang Tuli konduktif
Positif Lateralisasi ke sehat Memendek Tuli sensori neural
Catatan: Pada tuli konduktif < 30 dB Tes Rinne masih bisa positif
Derajat Ketulian ISO
0 25 dB Normal
26-40 dB Tuli ringan
41-60 dB Tuli sedang
61-90 dB Tuli berat
> 90 dB Tuli sangat berat
NIHL :(Nerve induced Hearing Loss) penurunan pada freq 4000 hz, bersifat permanen, pada
saat ini pasien belum merasa pendengarannya terganggu. Diketahui dari audiometri sebagai
early warning.adanya penurunan pendengaran
Frequensi pembicaraan manusia pada freq 500 2000 hz.
Kenapa freq 4000 hz. Ada area sensitif di foramen ovale yang sensitif pada freq tsb.

Penatalaksanaan Tuli Mendadak

Tirah baring sempurna (Total bed rest)
Vasodilantia yang kuat exp: Complamin inj
3 x 900 mg (3 amp) selama 4 hari
3 x 600 mg (2 amp) selama 4 hari
3 x 300 mg (1 amp) selama 6 hari
disertai pemberian tablet complamin 3 x 2 tablet/hari
Prednison 4 x 10 mg (2 tablet) tapering off tiap 3 hari
Vitamin C forte 100 mg 2 x 1 tablet/hari
Neurobion 3 x 1 tablet/hari
Diet rendah garam dan rendah kolesterol
Inhalasi oksigen 4 x 15 menit 2 ltr/mnt/hari
Konsul hematology,radiology
Bila perlu beri anti virus.
 Sexually Transmitted Diseases

Pengobatan Gonore
Ciprofloxacin 500 mg SD PO*
Ofloxacin 400 mg SD PO*
Tiamphenicol 3-5 gr SD PO*
Ceftriaxon 250 mg SD IM
Kanamisin 2 gr SD IM
Spektinomisin 2 gr SD IM

Pengobatan Gonore dengan komplikasi (Bartolinitis,cystitis,epididimitis)

Ciprofloxacin 500 mg/hr PO* 5 hari
Ofloxacin 400 mg/hr PO* 5 hari
Ceftriaxon 250 mg /hr IM 3 hari
Kanamisin 2 gr/hr IM 3 hari
Spektinomisin 2 gr/hr IM 3 hari

Pengobatan Urethritis Non Gonore (tertutama C. thracomatis)

Doksisiklin 2 x 100 mg PO* 7 hari
Azitromisin 1 gr PO* SD
Tetrasiklin 4 X 500 mg PO* 7 hari
Eritromisin 4 X 500 mg PO 7 hari

Pengobatan Tricomoniasis/Vaginosis Bacterial

Metronidazol 2 gram PO* SD (u/trimester III)
Metronidazol 2 x 500 mg PO* 7 hari

Pengobatan Vaginosis Bacterial

Ampicillin 4 x 500 mg PO 7 hari
Pengobatan Kandidiasis
Klotrimazol 500 mg tab vag SD (intravagina sblum
tidur)
Miconazol/klotrimazol 200 mg tab vag 3 hari
Nistatin 100 000 unit tab vag 1x/hr 2 minggu
Ketoconazole 2 x 200 mg PO* 5 hari
Itraconazole 2 x 200 mg PO* 4 hari
Fluconazole 150 mg PO SD
Untuk wanita hamil sebaiknya hanya memakai tablet vagina
Pengobatan herpes genitalis
A. Episode pertama
Asiklovir 5 x 200 mg PO 7 hari
Asiklovir 5 mg/kgBB/8jam IV 7 hari
Bila gejala sistemik berat
B. Episode recurrens
Umumnya tak perlu diobati k/p cream asiklovir kecuali g/ berat &lama
Asiklovir 5 x 200 mg PO 7 hari
Pengobatan Ulkus Molle (Chancroid)
Ciprofloxacin 500 mg PO SD
Ofloxacin 400 mg PO SD
Azithromisin 1 gr PO SD
Erithromisin 4 x 500 mg PO 7 hari
Seftriakson 250 mg IM SD
Cotrimoxazol 480 2 x 2 tab PO 7 hari

Pengobatan Sifilis
Benzatin Penicillin G 2,4 juta unit IM SD
Penicillin Prokain 600000 unit IM 10 hari
Tetrasiklin 4 x 500 mg PO 15 hari
Erithromisin 4 x 500 mg PO 15 hari
Doksisiklin 2 x 100 mg PO 15 hari

Pengobatan LGV
Tetrasiklin 4 x 500 mg PO 14 hari
Eritromisin 4 x 500 mg PO 14 hari
Doksisiklin 2 x 100 mg PO 14 hari
Cotrimoxazol 2 x 2 tab PO 14 hari

Pengobatan Penyakit Radang Panggul

Ofloxacin 400 mg PO SD atau
Cifrofloxacin 500 mg PO SD
Seftriaxon 250 mg IM SD
Kanamisin 2 gr IM SD
Spektinomisin 2 gr IM SD
ditambah
Doksisiklin 2 x 100 mg PO 14 hari atau
Metronidazol 2 x 500 mg PO 14 hari

Pengobatan Kutil Kelamin

Tinkture Podofilin 10% - 25% dioleskan merata pada kutil, sgera cuci dgn air
setelah 1-4 jam, ulangi tiap minggu. Sebelumnya lindungi kulit sehat sekitarnya
denngan Vaselin atau
Lart asam trikloro asetat 40%-50% topical, stelah aplikasi taburi dengan talk
Nabic untuk menghilangkan obat yang tak bereaksi. Atau
Salep asam salisilat 20%-40% setelah diolesi lindungi dengan vaselin album.
 APGAR SCORE
Penilaian 0 1 2
Appearance Warna Biru/puc Tubuh merah Tubuh & extrimitas
at Extremitas biru merah
Pulse Heart rate - <100 x/mnt >100 x /mnt
Grimace Reflex - Gerak lemah Menangis
Activity Tonus otot lumpuh Extr. agak fleksi Gerak aktif
Respiratory Usaha nafas - Lambat ireguler Menangis kuat
TOTAL 0-3 : Asfiksia berat
4-6 : Asfiksia sedang
7-10 :Vigorous baby
DOWNE`S SCORE
Penilaian 0 1 2
Cyanosis - Di udara kamar pada Fi O2>40%
Retraksi - Ringan Berat
Grunting -- Terdengar dgn stetoskop Terdengar langsung
Air Entry/menangis Kuat Menurun Lemah
Respiratory rate < 60 60-80 >80 atau apneu
TOTAL >4 Clinical respiratory distress monitor AGD
>8 Impending respiratory faillure
RESPIRATORY SUPPORT pada RESPIRATORY DISTRESS
Penilaian 0 1 2
BBL (gram) >2000 1500-200 <1500
Downe`s Score <4 4-5 >5
FiO2/Pink colour <0,4 0,4-0,65 >0,65
PCO2(artri/vena) <40 40-45 >45
pH (artri/vena) >7,35 7,3-7,35 <7,3
TOTAL score < 3 : oksigen saja,nafa spontan
3.5 : CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) nafas
sponta tekanan + pada akhir ekpirasi
>6 :PEEP (Positive End expiratory Pressure) dengan
ventilator ,tekanan + pada akhir expirasi
 ESTIAMATION OF GESTATIONAL AGE
Finstrom Score Acta Pediatric Scand
Kiteria 1 2 3 4
Kulit Vena, venula Tampak vena Tampak Tdk tampak
tampak jelas & cabang- hanya p.darh/tdk
sekali 2nya p.darah besar jelas tampak
Plantar Tidak ada 1/3 anterior 2/3 anterior Seluruh
crease telapak
Tl.rawan Anti tragus tidak Anti tragus Anthelix Helix teraba
telinga teraba teraba teraba penuh
jar. klj < 5 mm 5-10 mm >10 mm
susu
Papilla Papilla Papila + & Papila + &
&areola Areola - areola + tapi areola +
mammae tdk diatas kulit diatas kulit
Kuku jari Belum sampai Mencapai Melampaui
tangan ujung jari ujung jari ujung jari
Rambut Halus sulit Kokoh jelas
kepala dipisahkan tiap helai
TOTAL SCORE (TS)
TS Mgg+hr TS Mgg+hr TS Mgg+hr Helix
7 27+2 13 32+6 19 38+3
8 28+2 14 33+6 20 39+3 Anthelix
9 29+1 15 34+6 21 40+2
10 30-1 16 35+5 22 41+2
11 31 17 36+4 23 42+2 Anti traggus
12 32 18 37+4

Temperatur Inkubator
UMUR
Macam cairan infus
Jenis Kal/ Tek Osmotik Keterangan
D5 200
D10 400 5,5
D20 800 11
Martos 10 400 2
RL
NaCl 0,9

SKOR GAROKA
Untuk menentukan berat ringannya infeksi
pernafasan.
Garoka G/ Klinis TH/
I ISPA Pernafasan RJ + Simtomatis
II Garoka I + Nafas Cuping hidung + RJ + Antibiotika + Simpt
III Garoka II + retraksi otot intercostalis MRS
IV Garoka III + Cyanosis MRS
Skor ASMA
G/ Tanda 0 1 2
PO2 70-100 <70 <70 (40%O2)
Cyanosis Negatif + udara +40% O2
Suara nafas Inspirasi Normal Tak sama Negatif
RetraksiOtot Bantu Pernafasan Negatif Sedang Maksimal
Whezing Expirasi Negatif Sedang Keras
SSP Normal Agitatif Koma
Skor IDAI
Klinis 0 1 2 3 4
Wheezing
Expirasi - Akhir seluruh
Inspirasi - Sebagian Seluruh
Lokasi - < bag. paru > bag. paru
Retraksi Otot
Supraclavikuler - Ringan Sedang Kuat
Intercostalis - Ringan Sedang Kuat
Subcostal - Ringan Sedang Kuat
MOTILITAS USUS HALUS
Terdapat 2 jenis pergerakkan/ kontraksi usus halus yaitu :
- Segmentasi
- Peristaltik
Kontraksi segmentasi adalah kontraksi dan relaxasi yang berubah secara ritmis,
berupa kontraksi lokal yang melingkar/ sirkumferinsial dari otot sekunder selebar
1 cm. Konstraksi segmental memisahkan isi usus dalam area kontraksi :
Gerakan ritmis ini bertujuan untuk mencampur chyme (campuran makanan
dan cairan pencernaan) dan membuatnya kontak dengan mukosa absortif,
maka terjadi proses pencernaan dan absorpsi.
Pergerakan ini diatur oleh otot polos (miogenik) sehingga tidak tergantung
mekanisme saraf.
Aktivitas Ritmik Segmental terjadi dalam usus halus proximal dengan
kecepatan konstraksi II konstraksi/ menit, pada usus halus distal : 9
kontraksi/menit.
Kontraksi Peristatik
Terdiri dari Konstraksi Intestinal yang bergerak dengan kecepatan 1-2 cm/
detik untuk beberapa cm usus.
Peristaltik di bagian distal lebih lambat daripada bagian proximal
Makanan mungkin berperan sebagai stimulus untuk meregang reseptor
dalam otot dan mungkin dalam membran mukossa
Gelombang pergerakkan ini menggerakan makanan sepanjang saluran
menuju ke distal.
Konstraksi di belakang bolus ke dalam saluran didepannya.
Pergerakan ini diatur oleh mekanisme saraf (Neurogenik), melalui reflex
lokal plelesus saraf intrinsik dalam dinding usus. Saraf extrinsik juga turut
berperan, yaitu stimuli simpatis akan menurunkan motilitas.

COLON
Colon yang kurang vaskularisasinya, bagian mana? flexura lienalis
Intususepsi colocolica penyebabnya apa ?
Jarang terjadi, hanya 5 % dari penyakit obstruksi intestinal. Causanya
biasanya jelas, tumor yang bersifat sebagai apex intususepsi (leading
point) pada intususepsi colocolica biasanya malignant.
Contoh: Submokosa lipoma paling sering diantara tumor benigna,
Pedunculated tumor benigna pada Peutz Jocyker Syndrome,
Leiomyoma, Leiomyosarcoma, Adenoma, Adenosarcoma. Contoh non-
tumor: granuloma dan stump appendix, Amuba, Tuberculous Ulcer,
Inverted Meekel Diverticulum
Manifestasi Klinis :
Abdominal mass
 BAB berdarah / pasase darah melalui rectum
Pada dewasa biasanya kronik obstruksi berulang
Saat serangan massa abdomen dapat teraba jelas dan bisa menghilang pada
saat pemeriksaan ulang beberapa jam kemudian dimana gejala sudah
menghilang.
Intususepsi carcinoma colon sigmoid meskipun jarang dapat prolaps
melalui rectum. Pigment spot yang khas pada wajah, bibir dan mukosa
dapat ditemukan pada intususepsi peutz jengkur syndrome.
Radiologi : Plain-X-Ray : dilatasi loop intestine dengan fluid level Barium
enema; USG : target in target appearance.
Terapi:
Intususepsi colon dengan risiko malignancy sebagai penyebab/leading point
tindakan reseksi tanpa didahului reduksi.
Intususepsi usus halus coba reduksi dulu bila ada tanda tanda nekrotik
reseksi
Jika penyebabnya idiopati bila masih vital, coba reduksi dulu.

TRAUMA COLON
KLASIFIKASI FLINT ( 1981 )

Grade 1
Cedera kolon saja
Kontaminasi fecal minimal
Tidak ada syokminimal delay < 8 jam
Grade 2
Perforasi kolon through and through
Laserasi
Kontaminasi fecal sedang
Ada cerdera organ lain
Grade 3
Kehilangan jaringan luas
Terjadi devaskularisasi kolon
Kontaminasi hebat
Hipotensi lama
Delay berkepanjangan

COLONIC INJURY SEVERITY ( CIS )

Grade 1 serosal injury
Grade 2 single wall injury
Grade 3 < 50 % involment
Grade 4 > 50 % involment
Grade 5 colon wall & adjacent bloog supply injury
ASSOCIATED TRAUMA INDEX ( ATI )

Risk factor Value Estimate/severity

Colon & pankcreas 5 Maximum
Liver, duodenum, major vascular 4 Major
Spleen, kidney, extrahepatic biliary 3 Moderate
Small bowel, stomach, ureter 2 Minor
Bladder, soft tissue, minor vascular 1 Minimal

ATI is the sum of risk factor x estimate injury

ATI catagories are : Exceeds 25
Less than 25

Management colonic trauma based on :

1. hemodinamic stability
2. colonic injury severity
3. associated trauma index
COLOSTOMY
Sebagai prosedur emergency untuk menghilangkan obstruksi akut pada usus
besar atau mengikuti repair pada luka tusuk kolon, dapat dilakukan sebagai
prosedur elektif sebelum reseksi kolon atau permanen anus, misalnya pada lesi
yang unoperable atau sesudah reseksi rectum dan anus. Kadang digunakan untuk
diversi fekal pada keadaan yang berhubungan dengan lesi jinak seperti
divertikulitis, colitis ulserativa
Type colostomy berdasarkan lokasi anatomis:
1. End sigmoid
2. End descending
3. Tranverse
4. Cecostomy
Type colostomy berdasarkan fungsi:
1. dekompresi
2. diversi feses
Dekompresi colostomy:
1. Blow hole decompresing stoma pada caecum/tranverse colon
2. Tube Type cecostomy
3. Loop transverse colostomy

Komplikasi Colostomy:
1. Metabolisme gangguan elektrolit, cairan dan defisit vitamin B12
2. Hernia parastual
3. Abses / ulkus dan fistula parastual
4. Striktur
5. Volvulus dan obstruksi
6. Stenosis karena fibrosis
7. Prolaps stoma

Perawatan stoma: Ingat ETN

1. post operable
2. irigasi rectal
3. perawatan dini, mandi dan berpakaian
4. kontrol gas/bau, hindari makananan tertentu
5. diare mengeliminasi kausa
6. Food blockage misalnya kacang kacangan ileal lavage
7. keseimbangan cairan dan elektrolit
8. pencegahan konstipasi dengan olah raga tertentu, diet tinggi serat
9. Problem kulit, iritasi kompres dengan saline

Tujuan colostomy:
1. Dekompresi colon obstruksi
2. Menghindari aliran fecal pada reseksi colon pada inflamasi dan trauma
3. Untuk evakuasi kotoran bila kolon distal diangkat
4. Melindungi anastomosi bagian distal colon

Macam-macam tipe kolostomi:

1. Temporary tube colostomy, sementara dicaecum dan colon descenden
2. Tangensial colostomy, sebagian dinding colon dikeluarkan dan dibuat
stoma
3. Loop colostomy dan double barrel colostomy, colon dikeluarkandan dibuat
lubang di bagian antemesenterialnya
4. Divede colostomy, dua buah colostomy dengan letak masing-masing stoma
berjauhan untuk mencegah kontaminasi
5. Spur colostomy

TRAUMA ABDOMEN
1. Luka Tusuk
Terutama mengenai organ hollow viscus, small dan large intestine tersering
Stab wounds:
bening injuries, kecuali (+) laserasi pembuluh darah.
mortalitas 3%
kematianan terbanyak ok vascular injury
injury viscera intra peritoneal minimal / (-)
2. Trauma tumpul
Direct impact/ Kompressi : terhimpitnya organ intra abdomen diantara
dinding anterior dengan dinding posterior tubuh/ tonjolan tulang vertebra.
 Decelerasi : pengurangan kecepatan mendadak misal : bagian badan yang
terikat sabuk pengaman :
Kekangan mengenai titik kontak tubuh
Viscera melanjutkan gerakan turun ruptur viscera
1 dan 2 : benturan berat isi abdomen ruptur usus
Shearing force : tersayatnya organ / robek oleh suatu daya,
contoh : tubuh terlindas kendaraan besar.
Rotary force : pecahnya organ berongga ok benturan, tekanan intra
luminal yang tiba-tiba meningkat.
3. Luka Tembak :
Gun shot Wounds, dari kecepatan peluru, dibagi menjadi 3 :
Low Velocity missile (400 500 feet/det)
High Velocity missile (s/d 1000 feet/det)
Very high velocity missile ( > 1000 feet/det)

Kerusakan intra peritoneal 90%. Sherman dan Parrish membagi menjadi 3

kategori :
Tipe I: jarak > 7 yard, jarang menembus cavum peritoneum, th/ expectant
Tipe II: jarak 3 7 yard, kerusakan struktur dalam Regio peritoneum,
th/ Agresif
Tipe III: Jarak < 3 yard, massive tissure injury, mortality rate sangat tinggi

Trauma Tumpul :
- Sulit untuk mengetahui ok biasanya multiple trauma
- Sering mengenai organ solid, perdarahan bisa lambat / masif tanda-tanda
peritonitis bisa lambat muncul
- Riwayat adanya trauma
- Tanda yang sering terlihat hipotensi dan peritonitis pleural cavity
peritoneal, retroperitoneal

Trauma Penetrans :
- lebih mudah untuk mengetahui karena gejala muncul cepat
- bahaya hanya 1 organ tertentu
- perlu diperhatikan jenis benda, posisi dan arah tusukan

Tanda penting :
- hipotensi
- distensi abdomen
- peritonitis
- eviserasi omentum/ usus
- perdarahan
- luka masuk keluar.
Trauma tembak :
Perlu diperhatikan luka masuk, luka keluar, jumlah tembakan dan jenis senjata,
mengenai organ, visceral atau yang lain

Tindakan umum : perbaiki KU :

1. Puasa, NGT, katheter urine dipasang
2. Resusitasi cairan + elektrolit, bila perlu tranfusi
3. Observasi TNR, diuresis
4. AB broad spketrum

Test diagnosa :
1. Anamnesa : Riwayat dan mekanisme trauma, kecepatan kendaraan, posisi
korban, apakah minum alkohol/ obat.
2. Pemeriksaan fisik seluruhnya mulai dari kepala sampai jari kaki :

Inspeksi jejas pada abdomen/ tempat lain, keadaan abdomen apa

ada fraktur costa
Kepala adakah jejas kepala, anemia + / -
Thoraks jejas +/-, fraktur iga/ costae +/-, hematothorax +/-
Abdomen bentuk dan tegangan, besar usus 2 menit apakah ada
perdarahan peritontis, NT +, DM + / -, PS/PP
RT Darah
NGT cairan ?

3. Lab : Hb, L PCV, Amilase, AGD, Urinalisis

4. Radiologi rontgen abdominal , thoraks foto
5. DPL
6. Penunjang USG, CT, atau IU
 Acute Peritonitis
Aspirasi (+)
High Risk DPL Lavage (+)
Lavage (-)
Acute Lavase (+)/(-)
Blunt Abdomen LE
Trauma Low Risk Hemodinamik Stabil

CT Abdomen Jaringan Solid

Delayed Pentonitis Hollow Viscus Penetrans
(>12 jam)
Masif Observasi

Abdominal Stab. Wound

PE

Peritoneal Irritation Stable, No Peritonitis

Unstable Vital Sign Probable Peritoneal Perforation

Laparatomi Abdominal Abses with

non-Operational Management

Control DPL Recheque in 24 - 48 jam

Developed Peritoneal End

GI Feeding
Hemodinamic Unstable
Vital Sign
Radiologi trauma tumpul abdomen
Pada penderita stabil, bila hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium meragukan:
1. Thorax foto tegak PA: # costa, elevasi diaphragma, malposisi NGT (ruptur
esofagus), Free air intra peritonial/retroperitonial
2. Abdomen datar, perdarahan >800c intra peritonial, Flank shape sign, dog
ears sign, hepache angle sign, ground glass appearrance. Hilangnya psoas
shadow, atau renal shadow perdarahan retroperitoneal
3. IVP bila hematuria
4. Foto pelvis bila ada kecurigaan fraktur
5. USG: sonografi dependent, dapat melihat cairan intra peritonela, lokasi dan
luas hematom, tidak dapat mengetahui perforasi organ solid
CT-Scan: kegunaan menyerupai USG
DPL
Diagnostik Peritoneal Tapp/ Lavage (DPL)
Dilakukan pada D/ trauma intra abdomen yang sulit (terutama trauma tumpul) :
1. mayor mekanisme (solid organ)
2. trauma multi sistem
3. pemeriksaan fisik meragukan
Indikasi lain :
Triase dengan multiple trauma, (+) operasi, jika (-) pemeriksaan
diagnostik lanjut
adanya gangguan mental/ pemeriksaan abdomen meragukan/ pem fisik
sulit dan meragukan.
untuk anestesi yang lama, misal : pada operasi orthopaedi untuk
memastikan perdarahan bukan dari abdomen.
multiple trauma : evakuasi abdomen sulit
DPL untuk mengurangi adanya / (-) dan non terapeutic laparotomi

Kontra indikasi
Tanda peritonitis (+)
Hemodinamik tidak stabil, persisten dengan resusitasi cairan
KI relatif :
1. post operasi
2. kehamilan
3. pasien sadar uncomfortable
4. obessitas, cirrhosis

Teknik
- Anestesi lokal, kosongkan lebih dulu blast dan gaster
- Incisi pada garis mediana (vertikal) panjang 2 3 cm, 3 4 cm di bawah
umbilicus, umbilicus - symphisis pubis
- Cutis, Subcutis, fascia, linea alba, pre peritoneal fat di incisi, peritoneum
dibuka. masukkan lavage catheter (ideal peritoneal dyalysis kateter dengan
multiple side holes)
- Aspirasi dengan syringe 10 cc, --> DPL tap (+) bila ;
keluar darah 10 20 cc
adanya feces
isi usus halus/ cairan empedu
makanan tidak perlu lavage
- Aspirasi (-). lakukan lavage
NaCl 0,9 % 1000 cc (untuk anak 10 15 cc/kg BB) dimasukkan
secara cepat ( 5 s/d 10 menit)
Penderita di miringkan ke kiri / kanan kecuali ada fraktur pelvis
Keluarkan cairan intra peritoneal 200 300 cc --> pem. lab.
 - Amilase > 175 ml/100 ml
- Bilirubin (+)
- Bakteri (+) atau serat makanan

Indikasi DPL (Schwartz)

- Head Injury
- Penurunan Kesadaran
- Trauma Spinal Cord
- Paracentesis
- Klinis meragukan

Indikasi DPL (Current Surgical therapy)

- Abdominal pain tenderness,
- low abd rib fracture,
- unexplaine hipotension,
- spinal atau pelvic fractur
- paraplegic atau quadriplegia

Kekurangan /kelemahan DPL :

- tidak bisa mengidentifikasi sumber perdarahan
- tidak bisa membedakan trauma kecil atau besar dari diafragma
- sulit membedakan trauma dari usus atau organ retroperitoneal
- Harus dibedakan pola kasus tumpul , penetrans , tembak.
- Trauma tumpul dapat terjadi ok tumbukan langsung, decelerasi atau
decompresi
- Trauma tajam / penetrans dapat ok pisau, peluru

KI : Os. yang memerlukan LE

Indikasi DPL (Maingots) :

- Penurunan kesadaran karena: head injury, lntoxicasi obat atau alkohol,
trauma pada struktur yang berdekatan (iga atau proc transv. vertebrae)
pasien dengan pemeriksaan fisik abdomen yang meragukan.

KI absolute adalah os dengan indikasi untuk LE

KI relatif :
- Scar pada ddg abdomen
- pregnacy trimester terakhir
- obesitas, coagulopathy
- hematom yang signifikan pada ddg abdomen ok fraktur felvis.
Index Positive Samar-samar
Aspirate : darah >10 cc >5 cc
fluid Enteric content --
Lavage : RBC > 105 / mm3 > 50.000 / mm3 (50-100.000)
WBC > 500 / mm3 > 200 /mm3 (100-500)
Enzym Amylase > 175 Iu/L (75-175)
Alk. Phoep 3 IU/L
Bile Confirned brochemical

amilase > 175 ml/100 ml

Bilirubin (+)
Bakteri (+) atau serat makanan

Indikasi DPL (Schwartz)

- Head Injury
- Penurunan Kesadaran
- Trauma Spinal Cord
- Paracentesis
- Klinis meragukan

Indikasi DPL (Current Surgical therapy)

- Abdominal pain tenderness,
- low abd rib fracture,
- unexplaine hipotension,
- spinal atau pelvic fractur
- paraplegic atau quadriplegia

Kekurangan DPL :
- tidak bisa mengidentifikasi sumber perdarahan
- tidak bisa membedakan trauma kecil atau besar dari diafragma
- sulit membedakan trauma dari usus atau organ retroperitoneal

KI : Os. yang memerlukan LE

DAMAGE CONTROL
Suatu tindakan mempersingkat laparatomy dan temporary intra abdominal
packing sebagai intial control pada injury. Kemudian pasien di bawa ke ICU
untuk diperbaiki keadaan physiologinya dan kemudian dilakukan definitive
repair terhadap seluruh injury diruang operasi.
DAMAGE CONTROL dibagi dalam 3 phase :
I. Immediate exploratory laparatomy to control hemorrahage and
contamination dengan simple technigues. Sedangkan definitive
reconstruction delayed.
tindakan :
- Packing intra abdominal pada permukaan yang disayat
- Rapid skin closure pada organ yang mengalami injury
II. Secondary and continued resusitation di ICU untuk dilakukan :
Maximalizasi hemodinamic, Core rewarming, Correction coasulopatly,
Complex ventilatory support, Continue injury identification
III. Reoperation fusi removal intra abdominal packing, Definitive repair
abdominal injury and closure

Pasien-pasien yang dilakukan damage control adalah berdasarkan:

Conditions, Complexes, Critical Factor
A. Conditions berdasarkan mekanisme injury dan timbulnya physiologic
instability, misalnya:
- High energy blunt torso trauma
- Multiple torso penetrant
- Hemodinamic instability
- Coagulophaty, hypotermi atau severe acidosis
B. Complexes pola important injury, misalnya :
- Mayor abdominal vascular injury with multiple visceral injury
- Multi regional exranguination with concountiant viseral injury
- Multi regional injury in the presence intra abdominal injury with
competing priorities severe head injury and pelvic II dan widened
mediastnum
C. Critical Factor :
- Severe metabolic acidosis with PH < 7,30
- Hipothermia with temperatur < 35 o C
- Coagulophaty
- Resusicitation and operative time > 90 menit

TEHNIK DAMAGE CONTROL

A. PART I : Establihing control & knowing when to stop
Haemorragic Control
Contaminat ion control
Packing
Abdominal closure
B. PART II : Seconary resucitation breaking the vicious cycle
maximazation of haemodinamic
Core rewarming
Coagulopathy correction
Complete ventilatory support
 Continue Injury identification
C. PART III:Second Operation
Reinspection & reconstruction
Closure of the anterior abdominal wall
 ABSES HATI (MAINGOT)

PYOGENIK ABSES
E/ Patogenesa :
Ascending biliary infection
Hematogen via V. porta
General Septikemia
Extention direct from intraperitoneal infection
Trauma hepatic
Bacteriologis :
- E coli
- Klebsiela pneumonia
- Gram +
- Anaerob
- Bentuk pus : Piogenik pus berwarna kuning
- Patologic :
- Abses piogenic bentukan : soliter, multiculer atau multiple
- Abser banyak dan infeksi biliary tract berbentuk suppurativ
- Clinical Manifestasi
- Tak khas ; panas meningkat 40 o C, nyeri perut kanan atas,
anorexia, Nausea, Voniting, BB menurun,
Malaise kadang-2 Hepatomegali, kadang-kadang joundice asites
jarang
- Lekositosis 18000 20.000
- 3LFT bukan untuk Diagnostic
- Diagnostic studi :
- X- ray Khas elevasi dan immobility or restriction of motion right
-leaf diagfragma
- USG - space occupaying lession, guiding drainage
- CT SCAN akurat untuk percutaneus drainage
- MRI dan Angiografi
th/ Antibiotika broad spactrum + drainage.

AMOEBA ABSES
E/ patagonesa : Amoeba yang berasal dari intestine dissease melalui V. porta
( dari ulserasi di bowel wall ).
Amoeba di bowel V. porta menyerang porta triad liguefaction &
necrosis makin bertambah single abses yg besar.
Bacteriolosis : Amoeba E Histolitica
Btk pus achovy paste merupakan penghancuran red blood & white
blood.
 Btk absesnya spheric lesion yang terdiri dari 3 zone :
1. zone Necrotic Centre
2. zone middle destruction parenchimal tetapi masih ada bbr. persisten
stroma
3. Relatif normal tisue
Amobic abses bila diculture steril
Achovy paste more purulent & dirty yellow biasanya single & right lobe
Liver
Clinical manifestasi
- onset symptom sudden atau gradual. Kel. utama : pain & fever chill
& sweating, BB menurun, weakness, 1/3 kasus riwayat diarrhea,
lain-lain sama dengan progemic.
Diagnostic : SEROLOGIS untuk Amoba
- Pemeriksaan feces mencari trophozoite, Amoba E Histolica (tidak
semua kena hanya 15%)
- LFT bukan untuk di usus
- X Ray sama seperti pyogenic
- Needle Aspiration Chocolate sauce dan achovy paste khas
Th/ : - Metronidazole 3 x 750 mg 10 14 hari
- Chloroguine phosphate
Drainage dengan USG TRANSABDOMINAL APPROACH

Abses Amuba Hati

Etiologi : Entamuba Histolitica
Faktor Resiko :
a. Pernah terinfeksi amoeba
b. Kadar kolesterol tinggi
c. Pasca trauma hepar
d. Ketagihan alkohol
Sifat abces :
1. Soliter
2. Steril
3. Terletak di lobus kanan dekat kubah diafragma
Gejala Klinik
1. Diare ( tidak selalu )
2. Demam ( suhu tidak lebih dari 38,5 derajat Celcius )
3. Berkeringat
4. Berat badan menurun
5. Nyerri spontan dan nyeri tekan di daerah lengkung costa
6. Hepar membesar
7. Nyeri bahu kanan ( jarang )
8. Massa di daerah epigastrium ( Bila lobus kiri yg terkena )
Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium :
1) Ditemukan amoeba dalam feces
2) Jumlah Lekosit : 5.000 30.000
( Umumnya 10.000 12.000)
3) Peningkatan kadar alkali fosfatase
4) Tes serologi titer amoeba lebih
besar atau sama dengan 1 : 128
b. Pencitraan
1) Foto Roengent
terlihat kubah difragma kanan meninggi
Efusi pleura dan atelektasi
2) Usg / CT Scan / Endoskopi

Diagnosis Banding
a. Kolesistitis akut
b. Hevatitis virus akut
c. Karsinoma hati primer tipe febril
Penenanggulangan
a. Metronidazole atau Tinidazol ( 50 mg/kg
bb/ hari ) selama 10 hari
b. Aspirasi dan penyaliran
Komplikasi
Perforasi ke rongga tubuh dan Kulit ( kecranial : pleura dan pericard, paru,
bronchus ; ke caudal peritoneum )

AKUT ABDOMEN
Definisi
1. Current: Setiap keadaan non trauma dimana manifestasi klinis utama
adalah di daerah abdomen sehingga mungkin memerlukan tindakan bedah
2. Schwartz: Nyeri abdomen yang terus menerus selama 6 jam biasanya dik
3. arenakan kondisi kondisi yang memerlukan tindakan bedah
4. Sabiston: nyeri abdomen yang hebat yang terjadi pada penderita yang
sebelumnya tampak sehat sehat saja dan serangan nyeri ini berlangsung
paling sedikit selama 6 jam. Maka hampir dapat dipastikan oleh keadaan
yang memerlukan tindakan bedah
5. Dokter Warko: Kegawatan perut yang akut atau adanya nyeri akut daerah
perut yang dapat ditimbulkan oleh berbagai sebab, sebagian besar
penyebabnya adalah penyakit bedah.

Refered pain pada akut abdomen:

1. Dokter Basrul: rasa nyeri dari organ oragan viseral tertentu di rasakan
sebagai nyeri ditempat lain. Hal ini terjadi pada organ yang dalam
 perkembangannya embrional berasal dari dermatom yang sama. Contoh
radang kandung empedu dirasakan di bahu kanan, nyeri ureter dirasakan di
inguinal/testis
2. Schwartz: penyakit-penyakit visreal menyebabkan nyeri yang terlokalisir
ke area yang superficialis dari tubuh, biasanya pada jarak tertentu dari
viscus yang sakit. Biasanya bersifat dermatom yang sama, kada pada scar
luka operasi sebelumnya, trauma atau proses patologi yang terlokalisir.
Adanya hipotesa proyeksi convergence projection serat-serat dari post
root yang dominan pada traktus spinothalamicus, rasa nyeri dari beberapa
serabut dipindahkan pada satu traktus. Terjadi pada level thalamicus atau
cortical. Saat serabut-serabut afferent dari kulit dan visera berjalan melalui
neuron yang sama, pada saat impuls mencapai SSP di interpretasikan
berasal dari kulit. Dimana interpretasi ini juga dipengaruhi oleh
pengalaman sebelumnya dari rasa nyeri yang distimulasi dari afferent kulit.
Viseral afferent semua serabut afferent termasuk yang menimbulkan
reflex viseral
Pain/nyeri dari rongga abdomen, mencapai SSP melalui:
1. dari viseral: melalui serabut afferent viseral berjalan bersama N. simpatis
dan N. parasimpatis
2. dari parietal, body wall, diafragma dan cabang-cabang mesenterica melalui
somatic afferent berjalan bersama N. spinal segmental atau N.
phrenicus.

Nyeri pada billiary colic/gall bladder: mula-mula di epigastrium, kemudian

pindah ke RUQ, sering didahului oleh makanan-makanan berlemak.
Refered pain ke daerah scapula kanan atau shoulder kanan, bisa
disertai mual dan muntah
Nyeri pada gaster: nyeri tiba-tiba di daerah epigastrium, dapat disertai mual dan
muntah. Refered pain ke daerah scapula kiri.
Gastric ulcer: epigastric pain berkurang sesudah makan makanan yang
mengandung antacida, namun akan timbul lagi kira-kira 30 menit
Duodenal ulcer: epigastric pain, rasa nyeri tidak terasa saat bangun pagi. Satu
jam sesudah nyeri berkurang sesudah makan siang, kembali nyeri saat sore
hari, namun berkurang dengan pemberian makanan, susu dan antasida.
Pankreas: nyeri dengan onset mendadak di bagian tengah, refered pain ke back
midline, bisa disertai mual dan muntah.
POSSIBLE ORIGINS FOR REFERRED PAIN
RIGHT SHOULDER RIGHT SCAPULA
Diaphragm Ballbladder
Gallbladder Biliary tree
Liver capsule
Right-sided pneumoperitoneum
GROIN OR GENITALIA BACKMIDLINE
Kidney Pancreas
Ureter Duodenum
Aorta or iliac artery Aorta
LEFT SHOULDER LEFT SCAPULA
Diaphragm Spleen
Spleen Tail of pancreas
Tail of pancreas
Stomach
Splenic flexure (colon)
Left-sided pneumoperitoneum
APPENDICITIS DIFFERENTIATED FROM PELVIC INFLAMMATORY
DISEASE (PID)
Finding Appendicitis PID
Nausea and vomiting +++ +
Menstrual cycle No preference 60% in first 14 d

History of venereal disease + +++

Mean duration of symptoms 32 h 65 h
Cervical motion or adnexal + +++
tenderness
Guarding or tenderness RLQ Bilateral
NONSURGICAL CAUSES OF THE ACUTE ABDOMEN
METABOLIC TOXIC CARDIOPULMONARY
Diabetic ketoacidosis Insect bites Pneumonia
Porphyria Venoms (scorpion, Myocardial infarction
Adrenal insufficiency snake) Myocarditis
Uremia Lead poisoning Empyema
Hypercalcemia Drugs Costochondritis
MISCELLANEOUS NEUROGENIC
Hemolytic crises Herpes zoster
Rectus sheath hematoma Abdominal epilepsy
Spinal cord tumor,
infection
Nerve root ompression
ACUTE ABDOMINAL PAIN ASSOCIATIONS IN THE
IMMUNOCOMPROMISED PATIENT
CYTOMEGALOVIRUS PANCREATITIS ACUTE GRAFT-
INFECTION Steroids VERSUS-HOST
Interstitial pneumonitis Azathioprine DISEASE
Mononucleosis Cytomegalovirus
Pancreatitis Pentamidine PSEUDOACUTE
Hepatitis ABDOMEN
Cholecystitis FECAL IMPACTION
Gastrointestinal NEUTROPENIC
ulceration ENTEROCOLITIS
HEPATITIS CHOLECYSTITIS
Hepatitis A, B, and C Cytomegalovirus
Cytomegalovirus Acalculous
Epstein-Barr virus cholecystitis
Campylobacter
HEPATOSPLENIC BOWEL STANDARD
ABSCESS PERFORATION ABDOMINAL
Fungal Lymphoma, leukemia PROCESSES
Mycobacterial (especially after Appendicitis
Protozoal chemotherapy) Cholecystitis
Splenic rupture Cytomegalovirus Diverticulitis
Colon ulcers Bowel obstruction
Kaposi sarcoma Ulcer disease
Pseudomembranous Pelvic inflammatory
colitis disease
Mycobacteria Perirectal abscess
latrogenic Urinary tract infection
Lymphadenitis
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF THE ACUTE ABDOMEN IN THE
PEDIATRIC POPULATION
Infants Children Adolescents
Viral enteritis Meckels diverticulitis Pelvic inflammatory disease
Intussusception Cystitis Viral enteritis
Pyelonephritis Viral enteritis Mittelschmerz
Gastroesophageal Appendicitis Crohns disease
reflux Crohns disease Pancreatitis
Bacterial enterocolitis Bacterial Pneumonia
Pneumonitis enterocolitis Hematocolpos
Appendicitis Trauma (child abuse) Bacterial enterocolitis
Pyloric stenosis Pneumonitis Psychosomatic illness
Testicular torsion Pancreatitis Peptic ulcer
Mesenteric cysts Ruptured tumors Poisoning
Ruptured tumors Poisoning Trauma
Pancreatitis Pyelonephritis Ectopic pregnancy
Meckels diverticulitis Pregnancy
Hirschsprung disease Cholelithiasis
Strangulated hernia
Poisoning
Trauma (child abuse)

CHARACTERIZATION OF DIFFERENT STAGES OF APPENDICITIS

Stage Characteristics
Acute nonperforated Acute inflammation
Appendicitis
Acute focal appendicitis Focal inflammation with localized abscess of
mixed flora within the appendix
Gangrenous appendicitis Worsening edema with arterial occlusion with
persistent infection causing necrosis of the
appendiceal wall
Acute perforated Elevated intraluminal pressure leading to
Appendicitis perforation through the gangrenous portion of the
appendix
Location and orientation of the appendix in pregnancy

ABSES INTRA PERITONIAL (CURRENT)

Patofisiologi:
Suatu abses intraabdomen merupakan suatu koleksi dari cairan terinfeksi di
dalam rongga abdomen
Etiologi tersering:
GIT yang perforasi
Komplikasi operasi
Trauma penetrans
Infeksi genitourinaria
Pembentukan :
Dekat jaringan yang sakit (appendisitis/divertikulitis),
Kontaminasi eksternal (postop subphrenic abses)
Dari 1/3 kasus merupakan sequele dari peritonitis difus
Tempat abses:
1. Ditentukan dari konfigurasi rongga peritonial tergantung letaknya lateral
atau perifer serta pembentukan natural division oleh mesocolon tranversal
dan mesenterium dari usus.
2. Kompartemen supracolica diatas mesocolon tranversal subphrenic abses.
Dalam area ini dibedakan: sub diaphragmatica/supra hepatica dan sub
hepatica
3. Kompartemen infracolica misalnya pericolica dan pelvis

Dari X-ray: Pada subphrenic abses efusi pleura, hemidiafragma terangkat atau
infiltrat dengan atelektase; gambaran lainnya berupa ileus, massa jaringan lunak,
air fluid level, gas yang terperangkap, hilang preperitonial fat dan garis psoas.

USG: 80% sensitive gambaran semilusent dng. dinding / batas yang jelas,
berisi fluid atau debris
CT-Scan: Sangat sensitif ; Radionuklida dan MRI

Pengelolaan:
Prinsip drainase abses, kontrol penyebab primernya dan pemberian antibiotika
1. Percutaneus drainage
Digunakan untuk abses yang soliter, terlokalisir dengan guiding USG atau
CT-Scan. Tidak sesuai untuk abses yang multipel atau deep terutama untuk
pankreas atau infeksi oleh jamur atau purulent tebal atau jaringan nekrotik.
Komplikasi : septikemia, fistula, perdarahan, dan kontaminasi peritoneal
2. Open drainage
Untuk percutaneus drainage yang kurang berhasil atau gagal. Explorasi
transperitonial jika abses tidak terlokalisir pada pre operasi, multipel dan
deep lession, enterocutaneus fistula atau obstruksi bowel atau dranage
saluran tidak berhasil.
Drainage berhasil bila dalam 3 hari terjadi perbaikan keadaan umum penderita

INFEKSI INTRA ABDOMINAL

Definisi:
Respon inflamasi pada peritonium terhadap mikroorganisme dan toxinnya yang
menghasilkan eksudat purulent pada rongga peritonium (intraperitonial), infeksi
pada rongga peritonium (intraperitonium) berbentuk suatu infeksi yang difus,
yaitu peritonitis atau fokal berupa abses intra peritonial atau intraabdominal
Klasifikasi infeksi intra abdominal:
1. Peritonitis primer : inflamasi difus yang disebabkan oleh bakteri dan tanpa
adanya gangguan integritas organ dan saluran pencernaan, pada keadaan ini
jarang ditemukan infeksi poli mikrobal.Infeksi dapat terjadi akibat
penyebaran secara hematogen atau limfogen dari organ ekstra peritonial
2. Peritonitis sekunder: infeksi akut pada peritonitis yang difus dan
disebabkan oleh perforasi suatu anastomose intestinal atau pankreatitis
nekroticans yang terinfeksi. Tidak termasuk dalam golongan ini perforasi
 ulkus peptikum yang kurang dari 12 jam, perforasi pada usus halus akibat
trauma yang kurang dari 24 jam, appendisitis non perforasi, cholesistitis
akut, nekrosis akut yang simple
3. Peritonitis tersier : peritonitis yg. terjadi stlh. dilakukan tindakan
pembedahan dan therapi antibiotika pada peritonitis sekunder, kmd. terjadi
infeksi yang berlanjut dan superinfeksi atau gangguan immnunitas pada
pasien sehingga tidak dapat menahan infeksi dan berakhir dengan
kematian.
4. Abses intraperitonial/intraabdominal : infeksi yang terbatas pada rongga
peritonium
Invasi bakteri pelepasan toxin yang akan memicu respn sitemik dan ganggaun
pada berbagai sistem organ akhirnya hipoxia dan shock septik bila tidak di
therapi akan timbul second insult dan menyebabkan MOF dan kematian

Pengelolaan: Operatif dan non operatif, tujuan operatif mengontrol sumber

primer kontaminasi bakteri, sedangkan tujuan non operatif therapi supportif,
antibiotika, surveilance infeksi residual

Non Operatif Operatif

Resusitasi cairan
Oksigenasi
Intubasi, kateterisasi, pantau
hemodinamik
NGT, pengendalian suhu, CVP
Bantuan fungsi ginjal, obat
Kontrol sumber infeksi
Cuci rongga peritonium
Debdridement radikal
Irigasi kontinu post operasi
Etapen lavase atau staged abdominal
repair

PROSES DEFEKASI (SCHWARTZ)

Adalah suatu koordinasi pengosongan isi rectum, konstraksi sphincter, relaxasi
sphincter merupakan prosess yang kompleks
Dibagi dalam 4 bagian, yaitu :
1. Pergerakan feces ke rectal vault ( ruangan rectum). Gelombang peristaltik
massa di bagian proximal colon dan sigmoid colon terjadi 2 atau 3 kali
perhari, yang membawa solid substance ke dalam rectum, disebut dengan
adanya reflex gastrocolic phenonema, yang menyebabkan massa di colon
bergerak setelah distensi abdomen. Hal ini mungkin karena faktor
hormonal.
2. Rectal anal inhibitory relex atau sampling reflex. Distensi dari rectum
menyebabkan relaxasi involuntary dari sphincter anal interna dan
menyebabkan terjadinya sensasi rectal content di zona transisional.
Sampling relex ini dapat digambarkan dengan ambulatory manometry,
dimana terjadinya sering pagi dan malam
3. Relaxasi voluntary dari mekanisme sphincter externa, merupakan relaxasi
voluntary dari pelvic floor, M. puborectalis dan sphincter externa yang
menyebabkan rectal content didorong ke dalam anal canal dan dipaksa
-untuk dikeluarkan. Mekanisme relaxasi sphincter adalah kegagalan
konstraksi dibandingkan dengan aktif relaxasi.
4. Voluntary penambahan tekanan intraabdonimal dengan menggunakan
diafragma dan dinding otot abdomen. Penambahan tekanan ini
menyebabkan pengeluaran rectal content melalui anal canal dan terjadinya
defekasi.
Sistem Pendarahan Anorectal
Ateri
- Rectalis superior yang merupakan cabang A. Mesenterica inferior, untuk
daerah upper dan middle rectum.
- Rectalis Media yang merupakan cabang A. Illiaca interna, untuk daerah 2/3
rectum bagian bawah
- Rectalis inferior yang merupakan cabang A. Pudenda interna, untuk
internal dan external sphincter dan anal canal
Vena
- Vena rectalis Superior yang bermuara ke vena Mesenterica inferior,
selajuntnya ke V. Porta
- Vena rectalis media yang bermuara ke V. Illiacainterna
- Vena rectalis inferior yang bermuara ke V Pudenda interna yang
selanjutnya ke V. illiaca interna

Persyarafan :
- Simpatik : sistem thoracolumbal, plexus Mesenterica
inferior, N. Hypogastricus
- arasimpatis : S2- S3-S4 dan hipogastric nerve anterolateral, plexus
hypogastric inferior

Sistem lymphatic anorectal

- Mengikuti jalan arteri
- 2/3 atas rectum, ke inferior Mesenterica lymph nodes
- 1/3 distal rectum, ke inferior mesenterica lymph nodes atau ke internal
iliaca nodes.
- Anal canal di atas linea dentata, ke inferior mesenterica nodus dan ke
internal iliaca nodus
- Anal canal di bawah linea dentata, ke inguinal nodes.

Peran anatomi terhadap fungsi anoreckal adalah bahwa dengan pengenalan

anatomi dari rectal, kita dapat mengetahui fungsi dan kelainan dari anorektal,
contohnya pada fistula ani, kemudian perianal abses, hemorrhoid, fissura ani, dll.
 Serta dalam reoknstruksi trauma atau kel kongenital maka dapat ditentukan
posisi anatomis yang seharusnya
Syarat penting persiapan pasien operasi
1. Siapkan Foto thorax
2. EKG (konsul IPD)
3. Siapkan Lab darah ( DL )
4. Cek urin
5. Kasih tanda infuse flash keberapa
 TKV MANIAC

PREOPERATIVE ASSESSMENT OF THE THORACIC SURGICAL

PATIENT
History taking
Physical examination
Pulmonary assessment
pulmonary function testing: FVC, FEV1, FEV1%
blood gases: pH, pO2, pCO2, SaO2
pletysmography
Exercise testing (6MW test)
Cardiovascular assessment (incl. exercise testing)
ECG
2D ECHO
Doppler imaging of arterial and venous flow
Co-morbid diseases
Blood chemistry

IMAGING
Plain chest X-ray
Computed Tomography (CT)
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Ultrasonography (chest & abdomen)
Trans Esophgeal Echocardiography (TEE)
Positron Emission Tomography (PET)
Endo Bronchial Ultra Sonography (EBUS)

ENDOSCOPY
Rigid / Flexible bronchoscopy

Gastroscopy
DIAGNOSTIC PROCEDURES
bronchoscopy
needle biopsy (CT)
scalen node biopsy
mediastinoscopy
mediastinotomy
toracoscopy / videotoracoscopy
open lung biopsy
diagnostic thoracotomy
pericardioscopy

INDICATIONS FOR INVASIVE DIAGNOSTIC PROCEDURES

Cervical lymphadenopathy
scalen node biopsy
Mediastinal lymphadenopathy / mases
mediastinoscopy / mediastinotomy (SVCS)
Interstitial lung diseases
videothoracoscopy
open lung biopsy

MEDIASTINOSCOPY

\
PRE Operasi
Fasting Recommendations
Ingested Material Minimum Fasting Period
Clear liquids 2hrs
Breast Milk 4hrs
Infant Formula 6hrs
Non-human milk 6hrs
Light meal 6hrs
Fried or fatty meal 8hrs

Mangled Extremity Severity Score (MESS)

Faktor-faktor yang menentukan :

- Berat/ringan cidera skeletal-jaringanlunak-usia
- Keadaan perfusi jaringan (Limb ischemia)-Hemodinamik
(Shock/tidak )
Faktor
Cedera skeletal/jaringan lunak 1
Enerji rendah (tusuk, fraktur, luka tembak kecepatan rendah)
Enerji medium (fraktur terbuka / multiple) 2
Enerji tinggi (shotgun, senjata militer) 3
Enerji sangat tinggi (disertai kontaminasi berat) 4
Keadaan Perfusi Jaringan, Tungkai (limb ischemia)
Pulsasi lemah atau hilang tetapi perfusi normal 1
Pulsasi hilang pengisian kapiler lambat 2
Dingin, paralisa, tak terasa, tebal/baal 3
Syok
Tekanan sistolik selalu > 90 mmHg 0
Tekanan sistolik sementara < 90 mmHg 1
Tekanan sistolik sementara < 90 mmHg 2
Usia
< 30 0
30 50 1
> 50 2
Keterangan :
Nilainya dobel jika waktu iskemia > 6 jam
Interpretasi : Salvage <7 Amputasi >
7

Topik Halaman
1. EMERGENCY 1
2. TETANUS 7
3. COMBUSTIO 11
4. ELECTROLIT 13
5. BGA 14
6. KELAINAN ELEKTROLIT15
7. OBSTRUKSI JALAN NAPAS 18
8. BEDAH SARAF 21
9. BEDAH DIGESTIF 27
10.PEDIATRIC TRAUMA 32
11.ORTHOPEDI 35
12.UROLOGY 44
a. uropati obstruktif 44
b. varicocele 45
c. retensio urin 46
d. ruptur uretra 50
e. anuria 52
f. akut scrotum 53
g. urosepsis 53
h. gross hematuria 55
i. trauma ginjal 55
j. trama ureter 58
k. reflex study 60
l. buli neuropati 61
m.trauma buli
63

EMERGENCY
Protokol syok anafilaktik :
1. Tinggikan kaki, bebaskan air way
2. Adrenalin 0,2-0,5 cc/ sub kutan
Untuk dosis mak : 0,01cc/ kg BB
3. 0,2 masker 1-6 L/mnl
Infus RL/PZ
4. Tensi tidak terukur 20 cc/ kg BB
Sistole < 100 mmHg 500 cc/ jam
Sistole > 100 mmHg 500 cc/ 1 jam
5. Tensi titik atas < 100 mmHg adrenalin 1 : 1000/ cc
diencerkan dengan PB jadi 10 cc digunakan 2-3 cc/
IV pelan (anak : 0,1 cc/kg BB)
Dosis dapat diulang setelah10 menit
6. Bila gagal memasang infuse adrenalin 1: 100
0,2-0,5 cc/l.m.
7. Setelah infus terpasang berikan difenhidramin 60-80
mg.iv (anak : 8 mg/ kg BB/ i.v.)
8. Bila terdapat wheeling berikan aminofilin 1 am
240 mg) i.v. pelan dalam 20 menit (anak 4-6 mg/kgBB)
9. Bila terdapat infus belum dapat terpasang, tensi tetap kurang
Atau tak terukur segera ke ICU
10. Observasi vital sign ketat 6 jam berturut-turut kemudian setiap 2
jam
11. Sisa obat jangan dibuang

Evaluasi untuk operasi Emergency :

1. KU: - Nadi tek, irama, kualitas dan isi
- Pengisian kapiler (CRT)
- Tensi
- Pengisian vena sentralis & perifer CVP
- ECG usia 25 thn, 40 th
2. Neurologi : Kesadaran, pernafasan, fraktur tulang belakang
3. RPD : Foto thorak, BSN (usia > 40 thn)

Monitoring :
Kadar gula dalam darah dan elektrolit tiap hari
Albumin & leukosit tiap 2-3 hari
SEF/99/1

Syarat pindah dari ROI :

1. Sadar
2. Kooperatif
3. VS stabil
4. Reflek proteksi baik
5. Komplikasi lain (.) Perdarahan ulang/rasa sakit/
Mual/ muntah
6. Bila pakai endotrakheal tube Observasi 2 jam
Udam laring
7. Lembar observasi terisi baik
8. Rencana terapi/ observasi jela
9. Kontrol foto selesai (onho)
10. NS : tk ada rencana CT scan/ foto lain ACC jaga II NS

Transfusi :
PRC : 4 x x BB = cc max / hari = 10 cc/kg BB
 WB : B x c BB = cc
Kebutuhan Albumin / hari
Dalam gram : x 60 / 100 x 1 gra
Dalam % : 20 % = x (BB x 00/20) x cc
25 % = x (BB x 00/25) x cc
Hb toleransi :
Hb : 8 grm/ dl
Ht : 25 %
Alb : 2,5 grm/ dl

Dopamin :
1. Dosis rendah (CVP dan TD 1) : 2 micro-grm/kg BB/max
u/ meningkatkan flow rata pra renal
Mengaktifkan reseptor dopaminergic
Vasodilatsi renal vascular diuresis
Adrenergic efek minimal
2. Dosis sedang (CVP, TD, urine) 2-8 micro
Grm/kg BB/mnt
u/ meningkatkan tensi
Stimulasi pola 1 BB CD
3. Dosis tinggi : 8-20 micro grm/ kg BB/ mnl
stimulasi alfa 1
Retensi perifer
GPR

Cara membuat sediaan :

Ampul dopemin = 200 mg
200 mg dopamine dilarutan dalam 500 cc D5 %
1 cc = 200/500 = 0,4 mg
1 cc = 400 microgrm
20 tts = 400 microgrm
1 tts = 20 microgrm

Bila BB = 50 kg
Dosis kecil = 2 microgrm x 50 / mnt
100 micro/ mnt 100/20
= 5 tts/mnt

Rumus praktis = j x BB x 8 / 100 tetes per menit

J = jumlah dalam yang dibutuhkan dini micro

Dobutamin ;
- Selektif be 2.1 agonis
- CO , afek Inotropik lebih baik
- Ratensi derifer sedikit
- T RBF aliran darah masenterik
Dossage :
Ampul = 250 mgr = 20 cc
Dosis awal : 0,5 micro grm/ kg BB/ mnt
Cardiogenik syok 2-10 micro gr/ kg/ mnt
Range dose : 2-20 micro gr/kg/ mnt
Cara membuat sediaan :
250 mgr dalam 250 cc D5 atau P2
ARDS :
1. Fase I :

- Gangguan perfusi dan metabolisme

- Ronkhi basah
- Foto normal
2. Fase II
- Foto tampak kelainan
- Hiposemia tak dpt diperbaiki dengan cara biasa respirator
3. Fase III :
- Hipoksemia kuat
- Foto tanda udom paru (infarat difuse)
4. Fase IV :
- Cardiac aritmia
- Sepsis
- Hipoksemia berat

Patologi :
18 jam : congesit, atelextasis, intestinal udema,
tromboamboh
43 jam : Intra alveolar hemorrhage
28 jam : konsistensi paru seperti hepar, alveolar turun

Trembus / ambeli vena :

Trombus arteri vena besar
Vena : pembentukan fibrinogen sangat penting, sedang
agragasi, trombosit hampir tidak ada,
arterosklarosis tak berperan

Faktor penentu
1. dinding pembuluh darah
2. aliran darah
3. komponen darah
Thoracotomi :
Infuse = 2
Surflo = 2
Vicril 1-0 = 1
Th. Dosis = 1 Dewasa No. 32. anak : 22-24, bayi : 20

Luka tusuk di throat sebelum di foto harus dijahit dulu (air tight) jahit primer,
supaya open menjadi close
Pneumohorax. Pada pneumotorax yang ditakuti adalah innsion/ open
pneumothorax.

Tingkat dehidrasi :
Cairan hilang % BB Gejala klinis
A. Ringan (Irritable, bibir kering, kulit hangat & kemerahan, turgor
sedikit, rasa haus
B. Sedang (10 % BB) Gelisah, mata cekung, tek intraocular, demam,
pucat, turgor, demam, takikardia, ubun cekung, otigun
C. Berat (> 15 % BB) Apatis/ somnotent, hipotermia, mata cekung,
tek intraocular jelas turun, pucat/ cianosis, turgor, hiperpireksia, kejang, nadi
lemah ubun sangat cekung.

Pemberian NPE :
a. Kurang dari 5 hari :
hari I RD 5, D5 = 2. (500 kcnl)
hari II & III Rd5.D10 = 2 : 3
hari IV & V RD5:D20 = 2 : 2 (1000 )
b. Jika panj. Lewat vena perifer :
hari I RD5 : D5 = 2 : 3
hari II & III AA 2,5 % KH : D:0 = 2 3 (900 c
25 grm AA
c. Jika panj. Lewat vena central :
hari I RD5 :D5 = 2 : 3
hari II & III AA5 % KH 10 : D10 = 2 : 3
1000kcal grm AA)
Hari IV dst AA5 % KH10 : D20 = 2 2 (1200 kcal
50grm AA)
D20 diberi bersama insulin 20 /500 cc
AA2,5 % + KH : Plasmatein (200 cal + 25 grm AA)
AA5 % + KH10 : Aminofel BCO (150 cal/ L + 50 grm
AA + 25 men K)
D20
Triparen : Elektrolit + glukosa + tilikol + fruktosa
Triperan N.1 233 kcal
Triperan No. 2 1200 kcal
EAS 7 % osmol rendah
1 L = 50 grm AA
Intralipid 10 % dan 20 %
Tubuh mencerna lemak tidak bisa langsung
Antiperan 100grm AA/L
Aminolusin 50 grm AA/L AA essential AA rantai panjang
Panamin G : AA 27 grm/L

Kebutuhan kalori pasca trauma /sepsis :

1000 kcal/ m2 atau
25 kcal/ kg BB atau
5 grm/ kg BB
Asam amino = 1 gram / BB
50 gram protein / hari perlu 1200 kcal (300 gr
Nutrisi Enteral dimulai diberikan jika retensi lambung
200 cc/hari dengan warna jenih, putih kehijauan
Caranya : awali dengan 50 cc D5 %/jam
Lipid diberikan 30 % dari kebutuhan kalori
Infeksi suhu , intake minum uremia

Philip Score (Tetanus)

A. Gradasi penyakit :
1. Masa inkubasi : < 2 hari 5
2 5 hari 1
6 11 hari 3
12 14 hari 2
> 15 hari 1
2. Tempat infeksi :
Umbilikus 5
K/L 4
Badan 3
Ext. Sup. Prox3
Ext. S. Dist 2
Ext. In Dist 2
Tak Tahu 1
3. Imunisasi : Belum pernah 10
Mungkin pernah 8
> 10 thn lalu 4
< 10 thn 2
Lengkap 1
4. Faktor penyerta :
Tr. Ancam Jiwa 10
Tr. Berat 8
Tr. Sedang 4
Tr. Ringan 2
ASA 1
% 10 = ringan sembuh
10-14 = sedang harus selamat dengan terapi
15-23 = berat tergantung kualitas terapi
= sangat berat & kemungknan mati

Pengaruh /prognosis
1. Derajat spasme :
Dpistotanus 5
Rell. Spasma umum 4
Spasma terbatas 3
Trismus umum 2
Trismus 1
2. Frekuensi spasma :
Spontan > 3 x/15 5
Spontan < 3x/ 15 4
Kadang2 spontan3
< 6 X / 12 jam1
3. Suhu Badan :
38 0 C 10
28,3 . 38,8 0C 8
27,8 . 38,20C 4
37,2 . 37,7 2
38,7 . 37,1 0
4. Pernafasan :
Tracheostoml 10
Aphoe konvulsi 8
Aphoe kd-2 sertai gravid 4
Aphoe selama gravida 2
Normal 0

Tetanus :
Cause : karena eksotoksin (bukan kuman)
- Luka infeksi tidak terawatt
- Luka tanah atau kotor
Luka tali pusat
Patofisiologi :
1. Eksotoksin diabsorbsi ujung saraf motorik Cor
Ant. Med. Spinalis CNS
2. Melalui aliran darah CNS

CNS menyebabkan :
- Pengaruh acetil kolin/ kolinestor pada ujung saraf
Motorik Asetil kolin meningkat kejang otot tonik
- Perangsangan kuat pada neuron motorik di kornuant
Kejang reflektoris
Klinis :
- Trismus, kaku kuduk, thissus sardonicus
- Disfaguis -> n, X, XII
- Opistotonus, defence abd, rupture m. roctus abd
- Ggn pernafasan cianosis mati
- Suhu meningkat ,Nadi cepat
- Pasien meninggal dlm keadaan tetap sadar
Terapi:
1. Infus RL : D5/D10 = 2 : 2
Bila makan (.) RD5 : D10 = 2 : 2
Aminoval 000 = 1
2. ATS (20.000 10/nal) Hipostat 3000 IU/amp/un
(single dose = 12 amp)
Hari 1 : 100.000 UI/lm
Hari 2 : 130.000 UI
Hari 3 : 40.000 UI k/ tambah 40.000 UI
Atau dapat juga tetapglobulin 3000 UI (12 amp)
3. Valium : (10 mg/amp)
Kejang ringan : 8 amp/hari
Kejang berat : 20 amp
Bila kejang terus teruskan
4. PPC 3 x 1,5 jt U (3 juta/vial)
5. Diet : cair

R/ Tetanus :
Infus = 2 Blod sel =2
Surflo no 18 = 1 Threaway = 1
Vallum 10 mg = 24 ATS 20.000 = 5 vial

PPC 3 jt IU = 2 RL=12 C5 = 2
Spuit 5 cc = 4 Spuit 2,5 cc =2
Novalgin
Snake bite :
Identifikasi jenis ular dx. Berbisa /tidak, lama krjadian
Gradasi :
O : Nyeri (.) edema < 3 cm, dang x/ tidak ada
I : Nyeri + edema 12 cm, dang x/ tidak ada
II : Nyeri +++, edema >25 cm, gx/ Neurotoksis
Mual pusing
III : Nyeri +++, edema mengenai ekstremitas, gx/RF
ekimosis
IV : Nyeri +++, edema mengenai ekstremitas, gx/RF,
Perdarahan cornea
Infuse RL : X : 3 : 2 30 tk/menit
Cross incisi
Inj. ATS 2000 IU (DNS) /Arcik 4500 IU
Inj. SABU drip dlm D5 & disuntik di luka
Amp
MRS back slap

R/
Infus =1 Amp = 3
Surflo = 1 Subbenicil =1
SABU = 1 ATS = 1
RL = 3 Spuit 5 cc = 3
Gypsonaa 4o/6o = 2.3 Velband 40/ 6o = 1
Elastic bandage 4o/6o = 1

Pemberian SABU : inf 500 cc D5 atau P/ 0,9 % /1 jam

Gr. I : 2-4 amp
Gr.II : 5-9 amp
Gr.III : 10-15 amp
Gr. IV : 15 amp
Neurotoksin kerjanya di end plate paralis otot
Nafas cause kematian akut
Bahaya hemolisis
Hidrat (van : 0,5 ml/ subcucan. (Do, DO, D7, D14, D30)
Limogram (San 20 I/ kg BB
1 m 1 btl 300 cc

Kasus gigitan : Anjing, kucing, kera, satwa liar

Luka parah bahaya :

Luka gigitan multiple, daerah wajah/ kepala leher, jari
tangan, jilatan mukosa luka dalam
Luka tidak bahaya / ringan :
Jilatan pada kulit, cakaran, jilatan daerah kaki/ badan
Hipertat tax perlu di tes, dewasa : 250 Ugrm/im

Trauma score (0 12)

1. Nafas, frekuensi : 10-24 :4
25-35 :3
> 35 :2
< 10 :1
0 : 0
2. Usaha bernafas :
Normal : 1
Dangkal/refraksi : 0
3. Tekanan sistolik
> 90 : 4
70-90 : 3
50-80 : 2
< 50 : 1
0 : 0
4. Pengisian kapiler :
Normal (< 2 detik) : 2
Lambat (> 2 detik) : 1
Tidak ada : 0
5. GCS
14-15 : 5
11-13 : 4
8-10 : 3
6-7 : 2
3-4 : 1
<3 : 0
Score : 1 - 18
Bila trauma score 9 harapan hidup 9/16 x 100 %

Gunanya :
Menentukan luas dan beratnya trauma
Menentukan klasifikasi dan prognosis
Monitoring dan follow up

Combustio :
a. Grada I : Epidermis hiperemia, hipestesi
IIA . Superficial (dermis) bula, hipestesi
IIB . Deep (dermis)
III : s/d tulang 00> kering, putih, hitam, anestesi
b. Luas : rule of nine
Umur Kepala Kaki
15 th 10 18/18
5 th 14 18/18
1 th 18 14/14
c. Combustio - ringan tk II 15 %
- sedang tk II 15-30 %, tk III5-10 %
- berat -> k II > 30 %, tk III > 10 %, tk III pada tangan, kaki, muka
Indikasi MRS :
Luka baker di muka dan leher
Mengenai sendi jari-jari
Mengenai genetalis
Dengan fraktur
Anak-anak > 15 %, Dewasa > 20 %
Smoke inhalasi
Perubahan yg terjadi
1. Cairan tubuh, karena panas kapiler darah lebih
permiable air, elektrolit, protein, keluar dari intra
vascular. Ini terjadi 6-8 jam pasca trauma. Bulla
mengandung protein 4-6 %. Albumin > globulin
Elektrolit : Na.
Insensible waterless masih normal
Nafas : 6grm/m2/jam
Kulit 1F/grm/m2260 cc/24 jam (2 grm/kg
BB/jam)
Luka bakar 4.5 L/m2/24 jam diberi salep dapat
Mengurangi 2,5.4 L/hari pada luka bakar 25%
2. Ery pecah dan menjadi fragil
3. Ginjal GGA, karena shok, ery pecah, neoglobin
meningkatkan timbunan Hb.
4. Kortison meningkat karena stress
5. Glandula tiroid : metabolisme bertambah
6. Lambung (paralitik ileus) dilatasi
- Ulkus rangsangan control di hipotalamus
cortisone meningkat
- Nyeri, melena, muntah darah
- terapi, tranfusi, NGT, valium, actasid
Hemokonsentrasi bisa 3 x normal plasma
Keluar cek PVC

Perawatan RS : (observasi)
- Bebaskan jalan nafas
Beri nafas yang adakuat
- keadaan umum/vital sign/ produksi urin/ CVP bila ada
Jantung elektrolit
- Perawatan luka

Terapi :
1. Th Cairan : Baxter
Dewasa :
Hari I : RL 4 cc luas bakar x BB/24 jam
diberikan 8 jam pertama
diberikan 16 jam kedua
Hari II : Kristaloid (RL)Koloid dextran) jml = 1 ns
dalam 1-2 jam setelah 18 jam
Hari III dst Maintenance (oleksi/ gula/ kalori)
Anak : maintenance 2 cc / kg BB / LLs
- Kristaloid : koloid = 17 : 3
- 8 jam I bag.. 16 jam II bag.
Kebutuhan Faal :
- 0-3 bln = 125 cc/kg BB
- 3-6 bln = 115 cc/kg BB
- 6-9 bln = 110 cc/kg BB
- 2-12 bln = 100 cc/kg BB
- 1-5 thn = 100 cc/kg BB
- > 5 thn = 50 cc / kg BB

2. Observasi :
- T/N
- Produksi Urine
- Hematokrit /CVP
- Alb / elektrolit
3. Bila ada bula lakukan bulektomi
4. antibiotika (gol. penicilin) dan analgetik
5. ATS profilaksis
6. Diit TKTP
7. Topikal berikan silver sulfadiazine (SSD)
8. Luka bakar kaki/tangan melingkar lakukan fasiotomi
9. Skin graft bila luka tidak sembuh dalam 2 minggu
Dgn > 3 cm
10. Rehab medik
NB : MRS rawat luka terbuka
Poliklinik rawat luka tertutup

Lab: DL. RFT. Elektrolit, BGA

Pemberian pelidin :
25.5 mg (10 cc PZ)/i.v.pelan . 10 - 30 mg / jam
/ drip
25.5 mg (10 cc PZ)/i.v.pelan . 1 - 3 mg / jam/
drip
Pembenan fentanil :
100 uqm / i.m (15 mnt sebelum ganti verband)
R/.
Infus set = 1
Surfio = 1
Folley catherter = 1
Urobag = 1
Spuit 5 cc = 3
ATS / Hypertel = 1 amp
RL Sol. = 10
Tranmal 1 gr = 3 amp
Dermazin cream = 1 tuba

Koreksi elektrolit :
Kalium normal : 3,5-5 meq/L
Kebutuhan : 1-2 mg/kg/hari
Hati-hati pada orang tua

Cara masuk masukkan koreksi (KCl 15 %) dalam drip

Dr
Dengan monitor EKG
Indikasi koreksi kalium bila K< 2.5

Cara masuk :
- bolus meylon
- lagi drip
1 grm NaCl = 17.1 meq kebutuhan harian 2.4
meq/kg/hr)
1 grm KCl = 13.4 meq (kebutuhan 1-2 meq/kg/hr)
1grm Na. Brc = 5.0 meq
1 cc Meylon = 1 meq
Kcl 7.5% 1 cc = 1 meq/L
KCL 15% 1 cc = 2 meq/L
NaCl 15% 1 cc = 2.5 meq/L