LAPORAN KASUS

STROKE NON-HEMORAGI

Penguji :
dr. Nugroho Harbani, Sp. S

Disusun Oleh:
Ainul Mardliyah
G4A015021

RS AJIBARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2017
 LAPORAN KASUS

A. Identitas
Nama : Tn. S
No.CM : 029016
Usia : 57 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : tidak bekerja
Alamat : Ajibarang Kulon 02/05
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal/Jam Masuk : Jumat, 31 Maret 2017/ Pukul 13.50 WIB
Tanggal/Jam Anamnesa : Senin, 3 April 2017/ Pukul 15.00WIB

B. Anamnesis (Alloanamnesis)
1. Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak sebelah kanan
2. Keluhan Tambahan
Pelo, sulit diajak komunikasi
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Ajibarang pada hari Jumat, 31 Maret 2017 pukul 13.50
WIB dengan keluhan kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan. Keluhan dirasakan
mendadak pada siang hari saat beraktivitas. Pasien juga mengalami pelo/kesulitan bicara.
Sebelumnya pasien tidak mengeluhkan adanya pusing ataupun nyeri kepala. Muka merot
disangkal, Mual muntah disangkal, dan kejang disangkal.
Pada saat di IGD pasien masih bisa berkomunikasi meskipun pelo, tetapi saat ini
pasien sulit untuk diajak berkomunikasi dan tampak acuh. BAK (+) N, BAB (+) N.
 4. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Penyakit diabetes melitus : (+) pasien mengonsumsi air rebusan kulit salak
2. Penyakit hipertensi : (+)
3. Riwayat stroke : disangkal
4. Riwayat obesitas : (+)
5. Riwayat trauma kepala : disangkal
6. Penyakit jantung : disangkal
7. Alergi : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Penyakit stroke : disangkal
2. Penyakit hipertensi : disangkal
3. Penyakit diabetes melitus : disangkal
4. Penyakit jantung : disangkal

C. Pemeriksaan Fisik Tanggal 3 April 2017

Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : GCS E4M5Vafasia
Vital Sign : TD: 140/90 mmHg, N: 80 x/menit
RR : 24x/menit, S: 36,40C3
Berat Badan : 65 kg
Tinggi Badan : 165 cm

Status Generalis
1. Pemeriksaan kepala
Kepala : mesocephal, simetris, jejas (-)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya +/+, pupil
isokor 3mm/3mm
Nasal : discharge (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
Telinga : discharge (-/-)

2. Pemeriksaan leher
Kaku kuduk (-), pembesaran limfenodi (-)
3. Pemeriksaan Thoraks
Paru
Inspeksi : Dada simetris, ketertinggalan gerak (-)
 Palpasi : Vokal fremitus paru kanan=paru kiri, ketertinggalan gerak (-)
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+,Ronkhi basah halus di basal -/-, Ronkhi basah
kasar di parahiler -/-, Wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : tampak pulsasi ictus cordis di SIC VI 2 jari medial LMCS
Palpasi : ictus cordis teraba SIC VI 2 jari medial LMCS
ictus cordis kuat angkat
Perkusi : batas jantung kanan atas SIC II LPSD
batas jantung kiri atas SIC II LPSS
batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
batas jantung kiri bawah SIC VI 2 jari medial LMCS
Auskultasi : S1>S2, regular, murmur (-), gallop (-)
4. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : nyeri tekan (-)
5. Pemeriksaan ekstermitas
Superior : edema (-/-), sianosis (-/-), akral hangat (+/+)
Inferior : edema (-/-), sianosis (-/-), akral hangat (+/+)
6. Pemeriksaan neurologis
Mulut : merot (-), pelo (+)
Sistem Motorik
Trofi : eutrofi/eutrofi
Tonus : normotonus/normotonus
Kekuatan motorik : Superior(0/5)
Inferior (0/5)
Reflek Fisiologi : Superior +/+, inferior +/+
Reflek Patologi : Superior -/-, inferior -/-

D. Diagnosis Banding
1. Stroke Non-Hemoragi
2. Stroke Hemoragi
3. Space occupying lesion (SOL)
4. Hipertensi
5. Diabetes Mellitus

E. Siriraj score
Siriraj score Tn. S : 2.5x0 + 2x0 + 0.1x90 3x1 -12
= 0 + 0 + 9 -3 -12
= -6 (Infark serebri)

F. Diagnosis
Diagnosis Topis : Hemisfer serebri sinistra
 Diagnosis Klinis : Hemiparese dextra, afasia, parese N.XII, Hipertensi, Diabetes
mellitus
Diagnosis Etiologis : Suspek stroke non-hemoragi

G. Pemeriksaan Tambahan

1. Pemeriksaaan Laboratorium

31 Maret 2017
Hb : 11.5 g/dL (L)
Leukosit : 9680 U/L
Ht : 34.4 %
Trombosit : 480.000 /uL (H)
Eritrosit : 4.54 106/uL
GDS : 383 mg/dL (H)
1 April 2017
Kolesterol : 213
Trigliserid : 99

2 April 2017
GDP : 174 mg/dL (H)

Usulan Penunjang
CT-Scan kepala

H. Terapi
Medikamentosa
Inj. Citicoline 500mg/12 jam
Inj. Detemir 10unit/24 jam SC
PO. Aspilet (asam salisilat) 80mg/24jam
PO. Clopidogrel 75mg/24jam
PO. Piracetam 400mg/8jam
PO. Valsartan 80mg/24jam

Non-medikamentosa
Head up 30
O2 3lpm nasal kanul
IVFD RL 20tpm

I. Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad functionam : malam