GABUNGAN

BUKU SAKU
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
PADA PRAKTIK KLINIS
Penulis :
ALFI SYAHRI
FITRI APRIANI
ORITA SATRIA
NURROMSYAH NASUTION
SITI MARLINA
HIZKIANTA SEMBIRING
MAHANTA QARIBI
INA FITRAH
Yuriza Febrianti, Yulfa Aulia, Dinda
Rahmadaningsih, Melia Rahma, Maudilla Zuhra,
Nova Melisa, Rauzhatul Wardah, Juanda Maulana
BAB I
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
1.1 Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah
Tekanan yang ditimbulkan oleh dinding
pembuluh darah arteri yang merujuk pada
tekanan gerak jantung ketika darah dipompa.
Tekanan terjadi saat ventrikel berkontaksi
disebut tekanan sistolik dan saat jantung
berelaksasi sebelum kembali memompa darah
disebut diastolik.
Nilai Normal Tekanan Darah
Usia Sistolik Diastolik
(Tahun) (mmHg) (mmHg)
Bayi 90 60
Anak Laki-laki
3-5 95 60
6-10 100 70
11-8 120 80
Anak Perempuan
6-10 110 70
11-14 120 80
15 130 80
Dewasa
Normal <130 <85
Sangat 130-139 85-89
Normal
Hipertensi
Ringan 140-159 90-99
Sedang 160-175 100-109
Berat 180-209 110-119
Sangat berat ≥210 ≥210
Nadi
Adalah ukuran denyutan pembuluh darah saat
berkontraksi yang dapat dilakukan dengan jari
tangan pada berbagai titik arteri.
Area Pengukuran Nadi:
1. Arteri Temporal
Letaknya tulang temporal, superior dan
lateral dari mata.
2. Arteri Carotis
Letaknya antara trachea dan Musculus
Sternocleidomastoideus atau 1-2 cm dari
trachea.
3. Arteri Brachial
Terletak didalam otot biceps dari lengan atau
medial dilipatan siku
4. Arteri Radial
Terletak pada sisi ibu jari pada tepat di
pergelangan tangan.
5. Arteri Femoralis
Terletak disepanjang ligamen inguinal.
Nilai Normal Denyut Nadi
Usia (Tahun) HR/menit
Bayi baru lahir 120-130
1 tahun 110
2-5 tahun 100-115
5-10 tahun 90-110
Remaja 80
Dewasa 60-100
Tachycardia : Frekuensi >100 denyut/menit
Bradycardia : Frekuansi <60 denyut/menit
Respirasi
Suatu kegiatan bernafas, yaitu pertukaran O2
yang dibutuhkan oleh sel-sel tubuh dengan CO2
sebagai hasil metbolisme sel yang dikelurkan
oleh paru
Proses respirasi :
1. Ventilasi
Masuknya dan keluarnya O2 dan CO2
antara atmosfer dan alveoli paru-paru.
2. Difusi O2 dari alveolus paru-paru ke darah
dan CO2 dari darah ke alveolus.
3. Perfusi
Transpor O2 dan CO2 melalui darah dari
dan ke sel dan jaringan.
Otot-otot yang berperan dalam Respirasi:
 Otot Inspirasi
o Musculus Sternocleidomastoideus:
Mengangkat sternum.
o Musculus Serratus Anterior: Mengangkat
sebagian besar iga.
o Musculus Scalenus: Mengangkat 2 iga
pertama.
o Musculus Intercostalis Eksternus:
Menarik tulang iga bagian atas ke depan.
 Otot Ekspirasi
o Musculus Rectus Abdominis: Menekan
iga bawah ke bawah dan menekan
diafragma.
o Musculus Intercostalis Internus:
Menyebabkan iga atas ke belakang.
Variasi Respiratory Rate (RR)
Usia (tahun) RR/menit

Bayi baru lahir 30-35
1 tahun 25-30
2-5 tahun 20-25
8 tahun 15-25
16 tahun 18-20
Dewasa 15-20
Suhu
Pernyataan mengenai derajat panas atau dingin
yang di hasilkan oleh tubuh.
Area Pengukuran Suhu:
1. Oral: diletakkan dibawah lidah selama 2-3
menit.
2. Axilla: selama 5-10 menit.
3. Forehead: menghadapkan sensor kearah dahi
Rectal: memasukkan termometer ke dalam
rectar selama 2-5 menit, sedalam:
 Infant : 1,5 cm
 Anak-anak : 2,5 cm
 Dewasa : 3,7 cm
Nilai normal suhu tubuh pada Axilla

berdasarkan usia:
Usia Suhu tubuh
(℃)
Bayi baru Lahir 36,1℃ - 37,7 ℃
Dewasa 36℃ - 37,5 ℃
Nilai normal suhu tubuh peroral

berdasarkan usia:
Usia Suhu tubuh
(tahun) (℃)
1 tahun 37,7℃
3 tahun 37,2℃
5 tahun 37℃
Dewasa 37℃
Usia Lanjut (>70 tahun) 36℃
1.2 Rumus Tanda-Tanda Vital
Rumus jumlah pemberian O2
Rumus I
RR x Volume Tidal x 20%
Rumus II
RR x Volume Tidal x BB
1000
Keterangan:
Rumus I, volume tidal = 500 ml
Rumus II, volume tidal = 6-8 ml/kg BB
Oxymeter Interpretasi Intervensi

95% - 100% Normal O² 4 liter/menit
Nasal Canul
90% - < 95% Hipoksia Ringan – Face Mask
Sedang 6 – 10
liter/menit
85% - < 90% Hipoksia Sedang –  Facemask dengan
Berat  reservoir
 10 – 15 liter/menit
< 85% Hipoksia Berat –  Assisted
Mengancam Nyawa Ventilations
Alat Flowmeter Delivery O²
Nasal Canul 1ℓ/menit 21% - 24%
2 ℓ/menit 25% - 28%
3 ℓ/menit 29% - 32%
4 ℓ/menit 29% - 32%
Simple Mask 6 -10 ℓ/menit 35% - 60%
Rebreathing Mask 8 - 10 ℓ/menit 40% - 80%
Non-Rebrathing 10 - 15 ℓ/menit 90%
Mask
Rumus Pembuatan larutan savlon-lisol

C1.V1 = C2.V2
Keterangan:
C1= Konsentrasi yang dibutuhkan
V1= Volume yang dibutuhkan
C2= Konsentrasi yang tersedia
V2= Volume yang tersedia
Rumus Cardiac Output (CO)
CO = Stroke Volume x Heart
Keterangan:
CO : Jumlah darah dalam satu menit (5 liter)
SV : Jumlah darah satu kali pompa (±70 ml)
Rumus Tekanan Darah
TD = Tahanan Perifer x CO
Catatan:
Tekanan darah dipengaruhi volume darah,
viskositas, diameter pembuluh darah, tahanan
perifer.
Rumus Insisibel Water Loss (tiap 24 jam)
a. IWL tanpa kenaikan suhu (normal)
Anak : (30-umur) x BB
Dewasa : 15 x BB
b. IWL dengan kenaikan suhu
WL normal + {(rata-rata suhu-36,8) x

200}
Gas-gas darah normal dan sampel arteri dan vena

campuran
Parameter Sampel Arteri Sampel Vena
Ph 7,35-7,45 7,32-7,38
PaCO2 35-45 mmHg 45-50 mmHg
PaO2 80-100 mmHg 40 mmHg
Saturasi Oksigen 95-100% 75%
Kelebihan/ ±2 ±2
Kekurangan Basa
(BE)
HCO3 22-26 mEq/l 23-27 mEq/l
Tabel Gangguan Asam Basa
Gangguan PaCO2 HCO3 pH Kompensasi
Asidosis Naik Normal Turun Ginjal mengeliminasi
Respiratorik atau H+ dan menahan
naik HCO3
Alkalosis Turun Normal Naik Ginjal menghemat H+
Respiratorik atau dan mengekspresikan
turun HCO3
Asidosis Normal Turun Turun Paru-paru
Metabolik atau mengeleminasi CO2
turun dan menghemat HCO3
Alkalosis Normal Naik Naik Paru-paru
Metabolik atau menurunkan ventilasi
naik untuk PaCO2, ginjal
menghemat H+ untuk
mengekspresikan
HCO3
1.3 Jenis-Jenis Cairan Infus
Cairan Nutrisi Parenteral

Karbohidrat Glukosa 5%
Glukosa 10%
Glukosa 20%
Martos 10
Protein Asam Amiparen
Amino Aminoleban
Kidmin
KH – AA Aminovel
Pan Amin
KH – Elektrolit KAEN 1B, KAEN 3A
KAEN 3B, KAEN 4A
KAEN 4B, KAEN MG3
Patakol-R, Asering 5
Elektrolit NS, RL
Ringer Asetat
Larutan Dasar TPN Triparen
Larutan Dasar PPN Trifluid
Plasma Ekspander Dextran 10%
40 in RL
Diuretik Osmotik Manitol 20%
1.4 Rumus Terapi Cairan
Rumus Tetesan Infus
Volume total cairan infus x factor tetesan

t(jam)x60
Keterangan:
Faktor tetesan infus
a. Makrodrip (tetes makro): 15 tetes/menit 20
tetes/menit
b. Mikrodrip (tetes mikro): 60 tetes/menit
Contoh:
Jika 1000 ml diprogramkan untuk 8 jam maka
kecepatan tetesan /jam adalah:
1000 𝑚𝑙= 125 ml/jam
8 jam
Makrodrip:
125 𝑚𝑙 𝑥 15 𝑡𝑡𝑠
=3−32 𝑡𝑡𝑠/𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡
60 menit
Tabel Tetesan infus dengan faktor tetes 15
tetes/menit (perhitungan berdasarkan rumus)
Jumlah Tetesan Habis dalam
Cairan (tetes/menit) waktu
500 cc 10 12 jam 30’
500 cc 15 8 jam 20’
500 cc 20 6 jam 15’
500 cc 25 5 jam
500 cc 30 4 jam 10’
500 cc 40 3 jam 7’
500 cc 60 2 jam

500 cc 10 16 jam 40’
500 cc 15 11 jam 7’
500 cc 20 8 jam 20’
500 cc 25 6 jam 40’
500 cc 30 5 jam 33’
500 cc 40 4 jam 10’
500 cc 60 2 jam 46’
500 cc 10 50 jam
500 cc 15 33 jam 20’
500 cc 20 25 jam
500 cc 25 20 jam
500 cc 30 16 jam 40’
500 cc 40 12 jam 30’
500 cc 60 8 jam 20’
Rumus Indeks Masa Tubuh (IMT/BMI)

BB
IMT =TB x TB m2
Standar :
<20 : underweight
20-25 : berat normal
25-30 : overweight
>30 : obesitas atau gemuk
Contoh:
Seseorang dengan tinggi badan 140 cm dengan berat
badan 50 kg
52 Kg 52 kg
IMT= = 26,5 overweight
(1,40 X 1,40) m2 1,96 m2 ==
Rumus BBR (Berat Badan Relatif)
BBR = BB (kg)
x 100 %
TB (cm) - 100
Standar:
<90% : underweight
90-110% : berat normal
>110% : overweight
>120% : obesitas atau gemuk
Contoh:
Seseorang dengan tinggi badan 130 cm dengan berat
badan 30 kg.
30 kg 3 x 100%= x 100% (normal)
IMT= x 100%= 4
(130 cm – 100)
10 BENAR
1. Benar pasien
2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar rute pemberian
5. Benar waktu pemberian
6. Benar dalam teknik (psikomotor)
7. Benar dalam pendekatan
8. Benar dalam penyimpanan
9. Benar dalam melihat respon pasien
10. Benar dalam pendokumentasian
Rumus Obat
Kebutuhan x dosis
persediaaan
Contoh:
Persediaan 1 ampul Netromycin 150 mg/ 1,5 ml,
dibutuhkan 50mg. Berapa ml setiap kali suntik?
Kebutuhan x Dosis = 50 x 1,5 ml=0,5

persediaan 115
ml
0
Rumus Transfusi Darah

∑volume = BB (kg) x 6 x (Hb normal – Hb tercatat)
Contoh:
Berat badan 55 kg, Hb normal 12 gram/dl, Hb
tercatat adalah 8 gram/dl. Berapakah jumlah darah
yang diperlukan?
∑volume = BB (kg) x 6 x (Hb normal – Hb tercatat)
= 55 kg x 6 x (12 gr/dl – 8 gr/dl)
= 330 x 4
= 1320 cc
Catatan:
1 labu = 250 cc
Jadi, jumlah labu yang diperlukan adalah:
1320 cc = 5-6 labu
250 cc
1.5 Lokasi Tersering & Sudut Penyuntikan

a. Intra Cutan (IC) 15-30
 Lengan bawah bagian dalam
 Lengan atas bagian luar
b. Sub Cutan (SC)
 1/3 lengan atas bagian atas = 45
 Daerah perut sekitar pusat (umbilikus) = 90
c. Intra Muscular (IM) 90
 Pada otot bokong (Musculus Gluteus
Medius), caranya:
- Cari spina iliaca posterior superior dan
trochanter mayor dari femur kemudian
tarik garis lokasinya sebelah luar atas.
- Bokong dibagi 4 area/kuadran, tarik
garis vertikal dari puncak tulang ileum.
Lokasi suntikan adalah ¼ atas luar.
- Area ventro gluteal, tempatkan jari
tengah pada tulang ileum atas dan jari
telunjuk pada SIAS. Lokasi penyuntikan
adalah bagian tengah luar.
 Pada otot paha (Musculus Lateralis),
caranya:
- Paha dibagi 3 area, lokasi suntikan
adalah bagian tengah luar.
 Pada otot lengan atas (Musculus Deltoid)
d. Intra Vena (IV)
 Lengan (vena mediana cubiti)
 Tungkai (vena saphenous)
 Leher (vena jugularis)
 Kepala (vena frontalis, vena temporalis)
1.6 Nilai Normal Laboratorium

Nilai Normal Pemeriksaan Hermatologi
Determinasi Rentang Rujukan Makna Klinis
Laju Endap  Pria di bawah 50 Meningkat pada destruksi
Darah tahun <15 jaringan, apakah inflamasi
mm/jam atau degenerasi, selama
 Pria lebih dari 50 menstruasi dan kehamilan
tahun <20 dan pada penyakit demam
mm/jam akut.
 Wanita lebih dari
50 tahun <30
mm/jam
Hematokrit 45% - 50% Menurun pada anemia berat,
anemia kehamilan, kehilangan
darah masif. Meningkat pada
eritrositosis dan pada
dehidrasi.
Hemoglobin  Pria : 13-18 Menurun pada berbagai
gram/dl anemia, kehamilan, hemoragi
 Wanita : 12-15 lama atau berat. Meningkat
gram/dl pada polisitemia, CHF, gagal
oksigenasi, PPOM.
Jumlah Meningkat pada penyakit
 Leukosit  5000 - 10000 / infeksi akut, terutama pada
 Neutrofil cu mm fraksi neurofilik. Meningkat
 Eosinofil  60% - 70% pada leukimia akut, setelah
 Basofil  1% - 4% pembedahan, trauma.
 Limfosit  0% - 0,5% Menurun pada anemia
 Monosit  20% - 30% aplastik, agranulositik dan
 2% - 6% karena agen toksik. Eusinofil
meningkat pada penyakit
alergi
Jumlah 100.000 – Meningkat pada malignansi,
Trombosit 400.000 / cu mm penyakit mieloproliferatif,
artritis rematoid, dan pada
paska operasi. Menurun pada
trombositopenik purpura,
leukimia akut, anemia
aplastik, dan selama
kemotherapy kanker, infeksi
dan reaksi obat.
Nilai Normal Pemeriksaan Serum, Plasma, dan
Kimia Darah Lengkap
Determinasi Rentang Makna Klinis
Rujukan
Bilirubin Total : 0,1-1,2 Meningkat pada anemia
mg/dl hemolitik, obstruksi dan
Direk : 0,1-0,2 penyakit bilier, hepatitis,
mg/dl penyakit hemolitik bayi
Indirek : 0,1-1 baru lahir.
mg/dl
Gas Darah PaO2 95-100 mmHg Meningkat pada
polisitemia.
Menurun pada anemia.
SpO2 94% - 100% Menurun pada
dekompensasi jantung,
PPOM.
PaCO2 35-45 mmHg Meningkat pada asidosis
respiratorik,
alkalosis metabolik.
Menurun pada alkalosis
respiratorik, asidosis
metabolik.
Ph darah 7,35-7,45 Meningkat pada muntah,
demam, hiperpnea.
Menurun pada asidosis
diabetik.
Kalsium 8,5-10,5 mg/dl Meningkat pada tumor
atau hiperplasia
paratiroid,
hipervitaminosis D,
mieloma multipel,
hipertiroidisme.
Menurun pada diare,
hipoparatiroidisme,
nefrosis, defisiensi vitamin
D.
Klorida 95-105 mEq/L Meningkat pada nefrosis,
nefritis, obstruksi
urinarius, anemia.
Menurun pada diabetes,
diare, muntah,
pneumonia, luka bakar.
Kolesterol 150-200 mg/dl Meningkat pada lipemia,
ikterik obstruksi, diabetes,
hipotiroidisme.
Menurun pada anemia
pernisiosa, infeksi berat,
hipertiroidisme.
Komplemen C3 70-150 mg/dl Meningkat pada beberapa
penyakit inflamasi, infark
miokard, akut, kanker.
Menurun pada
glomerulonefritis akut,
lupus eritematous
diseminata dengan
keterlibatan ginjal.
Komplemen C4 16-45 mg/dl Sering menurun pada
penyakit imunologik
khususnya pada lupus,
edema angioneurotik
herediter.
Kreatinin 0,7-1,4 mg/dl Meningkat pada nefritis,
penyakit ginjal
kronik.
Menurun pada penyakit
ginjal.
Kreatinin, 100-150 ml dari Meningkat dalam serum
Klirens darah bersih pada kasus
kreatinin /menit. insufisiensi ginjal, dan
penurunan GFR.
Glukosa Puasa : 60-110 Meninggi pada diabetes,
mg/dl nefritis, hipertiroidisme,
Postprandial uremia, infeksi, lesi
(2jam) : cerebrak.
65-140 mg dl Menurun pada
hiperinsulinisme,
hipotiroidisme, kerusakan
hati berat,
addison disease.
Immuno- 50-300 mg/dl Meningkat pada cirosis
globulin A (pada anak hepatis, penyakit
normalnya autoimun.
rendah dan Menurun pada
bervariasi sesuai telangiektasis ataksia,
usia) agammaglobulinemia,
enteropati kehilangan
protein.
Immuno- 0-30 mg/dl Meningkat pada mieloma
globulin D multipel IgD, beberapa
pasien dengan penyakit
infeksi kronik, pasien
alergik, infeksi kronik.
Immuno- 20-740 mg/dl Meningkat pada pasien
globulin E alergik dan pasien dengan
infestasi parasit.
Immuno- 565-1765 mg/dl Meningkat pada mieloma
globulin G IgG, setelah
hiperimunisasi, infeksi
kronik.
Menurun pada
hipogamaglobulinemia
didapat dan kongenital,
mieloma IgA, kehilangan
protein hebat, beberapa
sindrom malabsorbsi,
makroglobulinemia
waldenstrom (IgM).
Immuno- 55-375 mg/dl Meningkat pada
globulin M makroglobulinemia
waldenstrom, infeksi
parasit, hepatitis.
Menurun pada gamma
glubulinemia, beberapa
mieloma IgG dan IgA,
leukimia limfatik kronik.
Insulin – RIA 5-25 U /ml Meningkat pada
insulinoma, akromegali.
Menurun pada diabetes
melitus.
Asam Laktat Vena : 5-20 mg/dl Meningkat pada CHF, syok,
(Darah Arteri : 3-7 mg/dl hemoragi, berbagai variasi
Lengkap) asidosis metabolik,
beberapa infeksi demam,
mungkin
meningkat pada penyakit
hati berat, peningkatan
aktivitas muscular.
Laktat 00-225 mU/ml Meningkat pada anemia
Dihidrogenase pernisiosa tidak diobati,
(LDH) infark miokard, infark
LDH-1 20% - 35% pulmonal, penyakit hati.
LDH-2 25% - 40% LDH-1 dan LDH-2
LDH-3 20% - 30% meningkat pada infark
LDH-4 0% - 20% miokard, anemia
LDH-5 0% - 25% megaloblastik dan anemia
hemolitik.
LDH-4 dan LDH-5
meningkat pada infark
pulmonal, gagal jantung
kongestif, dan penyakit
hati.
Lipase 0,2-1,5 u/ml Meningkat pada
pankreatitis akut dan
kronik, sirosis, obstruksi
bilier, hepatitis, ulkus
peptikum.
Lipid, total 400-1000 mg/dl Meningkat pada diabetes,
nefrosis, hipotiroidisme,
glomerulonefritis,
hiperlipoproteiemia.
Menurun pada
hipertiroidisme.
Magnesium 1,3-2,4 mEq/L Meningkat karena terlalu
banyak mengkonsumsi
antasida mengandung
magnesium.
Menurun pada diare,
alkoholisme kronik,
penyakit ginjal berat,
pertumbuhan defektif.
Asam fosfatase, 0-11 uL Meningkat pada
Total karsinoma prostat,
penyakit paget tingkat
lanjut,hiperparatiroidisme
, penyakit gaucher.
Fosfolipid 125-300 mg/dl Meningkat pada diabetes
dan nefritis.
Kalium 3,8-5 mEq/L Meningkat pada penyakit
addison, oliguria, anuria,
pemecahan atau hemolisis
jaringan.
Menurun pada asidosis
diabetik, diare, muntah.
Protein total 60-80 g/L Meningkat pada
Albumin 35-50 g/L hemokonsentrasi, syok,
Globulin 15-30 g/L mieloma multiple, infeksi
kronik, dan penyakit hati.
Menurun pada malnutrisi,
hemoragik, kehilangan
plasma dari luka bakar,
proteinuria.
Asam Piruvat 0,3-0,7 mg/dl Meningkat pada diabetes,
defisiensi tiamin berat,
fase akut beberapa infeksi.
Natrium 135-145 mEq/L Meningkat pada nefritis,
hemokonsentrasi,
obstruksi poliurik.
Menurun pada defisit
alkali, penyakit addison,
miksedema.
Transferin 230-320 mg/dl Meningkat pada
kehamilan, anemia
defisiensi besi karena
hemoragi, hepatitis akut,
polisitemia, kontrasepsi
oral.
Menurun pada anemia
pernisiosa berulang,
anemia talasemi dan
selsabit, kromatosis,
penyakit neoplastik dan
hepatik.
Trigliserida 10-150 mg/dl Meningkat pada kasus
hipertrigliseridemia,obesit
as dan konsumtif alkohol.
Bila terjadi peningkatan
konsentrasi trigliserida
dalam darah maka terjadi
peningkatan VLDL yang
menyebabkan
Hiperlipoproteinemia.
Nitrogen urea 10-20 mg/dl Meningkat pada uropati
(BUN) obstruktif,
glomerulonefritis akut,
sindrom nefrotik,
keracunan merkuri.
Menurun pada kehamilan
kegagalan hepatik berat.
Asam urat 2,5-8 mg/dl Meningkat pada artritis
gout, leukimia akut,
limfoma yang diatasi
dengan kemotherapi.
Menurun pada xantinuria,
reabsorbsi tubular
detektif.
Nilai Normal Pemeriksaan Urine

Makroskopik
Jumlah dalam 24 jam : 1200-1500 ml
Warna : Kuning, jernih
Konsistensi : Cair jernih
Bau : Aroma khas
Mikroskopik
Sterilitas : Tidak ada mikroorganisme
Ph : 4,5-8
Berat jenis : 1,003-1,030
Glukosa : Negatif
Darah : Negatif
Nilai Normal Pemeriksaan Kimia Urine
(Mikroskopik)
Determinasi Rentang Rujukan Makna Klinis

Aseton dan Nol Meningkat pada
Asetoasetat diabetes tidak
terkontrol, kelaparan.
Amilase 35-260 unit Meningkat pada
dikeluarkan setiap pankreatitis akut.
jam
Kalsium <150 mg/24 jam Meningkat pada
sindrom fanconi,
hiperparatiroidisme,int
oksikasi vitamin D.
Menurun pada
defesiensi vitamin D,
hipoparatiroidisme.
Kortisol, 20-90 g/24 jam Meningkat pada
bebas sindrom cushing.
Kreatin 0-200 mg/24 jam Meningkat pada distrofi
muskular, demam,
karsinoma hepar,
kehamilan,
hipertiroidisme,
miositis.
Katekolamin Total: 0-275 Meningkat pada
g/24 jam neuroblastoma,
Epinefrin: 10% - feokromositoma.
40%
Norepinefrin: 60%
- 90%
Kreatinin 7-17,6 mmol/24 Meningkat pada
jam demam tifoid, infeksi
salmonella, tetanus.
Menurun pada atrofi
muskular, anemia,
leukimia, degenerasi
ginjal tingkat lanjut.
Kreatinin, 100-150 ml darah Menurun pada penyakit
Klirens dibersihkan dari ginjal, ukuran laju
kreatinin /menit filtrasi glomerular.
Osmolaritas Pria: 390-1090 Bermanfaat dalam
mmol/Kg pemeriksaan elektrolit
Wanita: 300-1090 dan air.
mmol/Kg
Oksalat Sampai 40 mg/ 24 Meningkat pada fenil
jam ketonuria,
hiperoksaluria primer.
Kalium 40-65 mEq/ 24 Meningkat pada
jam hemolisis.
Protein Sampai 100 mg/ Meningkat pada
24 jam nefritis, gagal jantung,
keracunan merkuri,
status demam,
hematuria.
Natrium 130-200 mEq/ 24 Bermanfaat dalam
jam deteksi perubahan
nyata keseimbangan air
dan garam.
Urea Nitrogen 0,32-0,51 mol/L Meningkat pada
katabolisme protein
berlebihan.
Menurun pada
kerusakan fungsi ginjal.
Urobilinogen Urine acak: Meningkat pada
<0,25 mg/dl penyakit hati dan
traktus bilier.
Menurun pada
Urine 24 jam: obstruksi bilier komplit
Sampai 4 mg/ 24 atau hampir komplit.
jam Meningkat pada anemia
hemolitik.
Menurun pada diare,
insufisiensi ginjal.
Nilai Normal Pemeriksaan Feses
Makroskopik
Jumlah dalam 24 jam : 100-400 gram setiap hari (bervariasi
sesuai dengan diet)
Warna : Coklat
Konsistensi : Lembek berbentuk
Bau : Aromatik (dipengaruhi makanan yang dimakan)
Frekuensi : Bervariasi 1-3 kali
Bentuk : Silindris
Mikroskopik
Kandungan lemak : <6 gram/ 24 jam
Mukus : Negatif
Darah : Negatif
Pus : Negatif
Parasit : Negatif
1.7 Tanda – Tanda Infeksi dan Nyeri

Tanda-tanda dan Gejala Infeksi (Abrams, 1995;
Rukmono, 1973; Mitchell & Cotran, 2003)
No Tanda & Gejala

1 Rubor (Kemerahan) Kemerahan ini terjadi pada area
yang mengalami infeksi karena
adanya peningkatan aliran darah
ke area infeksi tersebut sehingga
menimbulkan warna kemerahan.
2 Kalor (rasa panas) Rasa panas bisa terjadi pada area
infeksi di karenakan tubuh
mengkompensasi aliran darah
lebih banyak ke area yang
mengalami infeksi untuk
mengirim lebih banyak antibodi
dalam memerangi antigen atau
penyebab infeksi.
3 Tumor Pembengkakan pada area infeksi
(pembengkakan) terjadi karena peningkatan
permeabilitas sel dan
peningkatan aliran darah.
4 Dolor (rasa nyeri) Rasa nyeri di area yang
mengalami infeksi terjadi karena
sel yang mengalami infeksi
bereaksi mengeluarkan zat
tertentu sehingga menimbulkan
rasa nyeri.
5 Fungsio Leasa Perubahan struktur dan jaringan
pada area yang mengalami
infeksi
Edema
Edema adalah kondisi pembengkakan yang
disebabkan karena adanya penumpukan cairan
didalam jaringan tubuh akibat peningkatan
permeabilitas membran
Tanda dan Gejala Edema
1. Bengkak, biasanya terjadi pada bagian
ekstremitas, perut, wajah, payudara.
2. Kulit meregang atau mengkilap
3. Muncul cekungan pada kulit setelah ditekan
selama beberapa detik.
4. Biasanya akan terlihat lebih bengkak pada sore
atau malam hari, dan akan membaik di pagi hari
saat bangun tidur.
5. Terjadi peningkatan berat badan yang signifikan.
Pitting Edema Non-Pitting Edema

 Pitting edema dapat  Pada non-pitting edema,
diindikasikan apabila yang biasanya
terjadi lekungan pada mempengaruhi tungkai-
daerah yang bengkak tungkai, tekanan yang
setelah dilakukan digunakan pada kulit
penekanan dengan jari tidak berakibat pada
tangan. lekukan yang gigih.
 Pitting edema  Non-pitting edema dapat
menandakan adanya terjad pada penyakit-
peningkatan volume penyakit seperti
cairan tubuh di bagian lymphedema, pretibial
tertentu. myxedema.
Pengukuran Skala Nyeri

Wong-Baker FACES Pain Rating Scale
Skala nyeri yang satu ini tergolong mudah untuk
dilakukan karena hanya dengan melihat ekspresi
wajah pasien pada saat bertatap muka tanpa kita
menanyakan keluhannya.
Berikut skala nyeri yang kita nilai berdasarkan
ekspresi wajah:
Penilaian Skala nyeri dari kiri ke kanan:
 Wajah Pertama : Sangat senang karena ia tidak
merasa sakit sama sekali.
 Wajah Kedua : Sakit hanya sedikit.
 Wajah ketiga : Sedikit lebih sakit.
 Wajah Keempat : Jauh lebih sakit.
 Wajah Kelima : Jauh lebih sakit banget.
 Wajah Keenam : Sangat sakit luar biasa sampai-
sampai menangis
(Penilaian skala nyeri ini dianjurkan untuk usia 3
tahun ke atas)
Skala Nyeri 0-10 (Comparative Pain Scale)

Skala Deskripsi
Nyeri
1 Tidak ada rasa sakit. Merasa normal
2 Nyeri hampir tak terasa (sangat ringan), seperti
gigitan nyamuk. Sebagian besar waktu Anda tidak
pernah berpikir tentang rasa sakit.
3 (Tidak menyenangkan) = nyeri ringan, seperti
cubitan ringan pada kulit
4 (Menyedihkan) = Kuat, nyeri yang dalam, seperti
sakit gigi atau rasa sakit dari sengatan lebah.
5 (Sangat menyedihkan) = Kuat, dalam, nyeri yang
menusuk, seperti pergelangan kaki terkilir
6 (Intens) = Kuat, dalam, nyeri yang menusuk begitu
kuat sehingga tampaknya sebagian mempengaruhi
sebagian indra Anda, menyebabkan tidak fokus,
komunikasi terganggu.
7 (Sangat intens) = Sama seperti 6 kecuali bahwa rasa
sakit benar-benar mendominasi indra Anda
menyebabkan tidak dapat berkomunikasi dengan
baik dan tak mampu melakukan perawatan diri
8 (Benar-benar mengerikan) = Nyeri begitu kuat
sehingga Anda tidak lagi dapat berpikir jernih, dan
sering mengalami perubahan kepribadian yang parah
jika sakit datang dan berlangsung lama.
9 (Menyiksa tak tertahankan) = Nyeri begitu kuat
sehingga Anda tidak bisa mentoleransinya bahkan
biasanya menuntut untuk segera menghilangkan rasa
sakit apapun caranya, tidak peduli apa efek samping
atau risikonya.
10 (Sakit tak terbayangkan tak dapat diungkapkan) =
Nyeri begitu kuat tak sadarkan diri. Kebanyakan
orang tidak pernah mengalami skala rasa sakit ini.
Pasien biasanya dalam kondisi langsung pingsan
seperti mengalami kecelakaan parah, tangan hancur,
dan kesadaran akan hilang sebagai akibat dari rasa
sakit yang luar biasa parah.
Pengelompokan:
 Skala nyeri 1-3 berarti Nyeri Ringan (masih bisa
ditahan, aktifitas tak terganggu)
 Skala nyeri 4-6 berarti Nyeri Sedang (menganggu
aktifitas fisik)
 Skala nyeri 7-10 berarti Nyeri Berat (tidak dapat
melakukan aktifitas secara mandiri)
Jika kedua skala nyeri di atas digabungkan maka
akan menjadi seperti ini
BAB II
DIAGNOSA KEPERAWATAN KLINIS

Bersihan Jalan Napas Tidak efektif D.0001
Kategori:Fisiologis
Sub Kategori:Respirasi
Definisi
Ketidakmampua membersihkan sekret atau
obstruksi jalan napas untuk mempertahankan
jalan napas tetap paten.
Penyebab
Fisiologis
1. Spasme jalan napas
2. Hipersekresi jalan napas
3. Disfungsi neuromuskuler
4. Benda asing dalam jalan napas
5. Adanya jalan napas buatan
6. Sekresi yang tertahan
7. Sekresi dalam bronki
8. Hiperplasia dinding jalan napas
9. Proses infeksi
10. Respon alergi
11. Efek agen farmakologis (mis. Anastesi)
12. Eksudat dalam alveoli
13. Mukus dalam jumlah berlebihan
14. Asma
15. Penyakit paru obstruksi kronis
situasional
1. Merokok aktif
2. Merokok pasif
3. Terpajan poluta
Batasan Karakteristik
Subjektif Objektif
1. Dispnea 1. Batuk tidak efektif
2. Sulit bicara 2. Tidak mampu batuk
3. Ortopnea 3. Sputum berlebih
4. Mengi, Wheezing
dan/atau ronkhi kering
5. Mekonium dijalan napas
(pada neonatus)
6. Gelisah
7. Sianosis
8. Bunyi napas menurun
9. Frekuensi napas berubah
10. Pola napas beurbah
11. Mata terbuka lebar
12. Perubahan irama napas
Kondisi Klinis Terkait

1. Gullian barre syndrom
2. Sklerosis multipel
3. Myasthenia gravis
4. Prosedur diagnostik (mis. Bronkoskopi, transesophageal
echocardiography [TEE])
5. Depresi sistem saraf pusat
6. Cedera kepala
7. Stroke
8. Kuadriplegia
9. Sidrom aspirasi mekoium
10. Ifeksi saluran napas
Referensi
Ackley, B. J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017).
Nursing Diagnosis Handbook, An Evidence-Based
Guide to Planning Care. 11th Ed. Sr. Louis: Elsevier.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis
Definitions and Classification 2015-2017. 10th Ed.
Oxford: Wiley Blackwell.
Herdman, T. H. (2013). Nursing Diagnosis Definitions and
Classification 2012-2014. 9th Ed. Oxford: Wiley
Blackwell.
Pascoal, L. M., Lopes, M. O., da silva, V. M., Beltrao, B. A.,
Chaves, D. R., Herdman, T. H., & Costa, A. S.
(2016). Clinical indicators airway clearance in
children with acute respiratory infection. Journal
Of Child Health Care: For Professionals
WorkingWith Children In The Hospital And
Community, 20(3), 324-332. Doi:10.
1177/1367493515598648.
V.E.C. de Seosa, M. V. de Oliveira Lopes & V. M. da Silva
(2014). Systematic Review And Meta-analysis of
Accuracy of Clinical Indicators of Ineffective
Airway clearance. JAN, 498-513.
Gangguan Penyapihan Ventilator D.0002
Kategori: Fisiologis
Sub Kategori: Respirasi
Definisi
Ketidakmampuan beradaptasi dengan
pengurangan bantuan ventilator mekanik yang
dapat menghambat dan memperlama proses
penyapihan.
Penyebab
Fisiologis
1. Hipersekresi jalan napas
2. Ketidakcukupan energi
3. Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat bernapas,
kelemahan otot pernapasan, efek sedasi)
4. Nutrisi tidak adekuat
5. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
6. Gangguan pola tidur
Psikologis
1. Kecemasan
2. Perasaan tidak berdaya
3. Kurang terpapar informasi tentang proses penyapihan
4. Penurunan motivasi
5. Penurunan harga diri
6. Ketakutan
7. Kurang rasa percaya terhadap perawat
8. Keputusasaan
9. Persepsi pasien tentang ketidakmampuan menjalani
penyapihan
Situasional
1. Ketidakaekuatan dukungan sosial
2. Ketidakpatenan kecepatan proses penyapihan
3. Riwayat kegagalan berulang dalam upaya penyapihan
4. Riwayat ketergantungan ventilator >4 hari
5. Lingkungan tidak kondusif (lingkungan dengan
aktivitas padat dan bising, peristiwa negatif diruangan,
rasio perawat terhadap pasien rendah, staf
keperawatan yang belum dikenal)
6. Kebutuhan energi episodik dan tidak terkendali.
Subjektif Objektif
1. Lelah 1. Menyatakan perasaan
2. Kuatir mesin rusak meningkatnya
3. Fokus meningkat pada kebutuhan terhadap
pernapasan oksigen
4. Gelisah 2. Hangat
5. Ketidaknyamanan 3. Perubahan warna
bernapas 4. Penurunan masuknya
6. Keletihan udara
5. Terlalu waspada
terhadap aktivitas
6. Ketidakmampuan untuk
kooperatif
7. Ketidakmampuan
berespon terhadap
latihan
8. Mata tampak
membelalak
9. Suara napas tambahan
10. Sekresi jalan napas
terdengar

1. Cedera kepala
2. Coronary artery bynapass graft (CABG)
3. Gagal napas
4. Cardiac arrest
5. Transplantasi jantung
6. Displasia bronkopulmonal
Referensi
Guide to Planning Care. 11th Ed. Sr. Louis: Elsevier
Gimanez, A. M., Fernandez-Reyes, I., Marin, B., Alvarez,
M., Andorra, M., Duque, F., &... Tomas, A.
(1997). Methodology for the avalidation of the
diagnostic content of dysfuncional [sic]
Ventilatory Weaning Response (DVWR).
Enfermeria Clinical, 7(6), 255-262
Gomes Brandao, M. A., Cerqueira, F. A., Matos, L. N.,
Campos, J. F., Pinto Peixoto, M.A., & Primo, C. C.
(2014). Defining Characteristics Of The
Disfunctional Ventilatory Weaning Response as
indicators of accuracy of ventilatory weaning.
Revista Brasileira De Enfermagem, 67(5), 737-
743. doi:10.1590/0034-7167.2014670510.
Blackwell.
Rose, L., Dainty, K. N., Jordan, J., et al. (2014). Weaning
from mechanical ventilation: a scoping review of
qualitative studies. American Journal of Critical
Care, 23(5), e54-e71.
Gangguan Pertukaran Gas D.0003
Kategori:Fiaiologis
Definisi
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau
eleminasi karbondioksida pada membran
alveolus-kapiler
Penyebab
1. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2. Perubahan membran alveolus-kapiler
Subjektif Objektif
1. Dispnea 1. PCO2
2. Pusing meningkat/menurun
3. Penglihatan kabur 2. PO2 menurun
4. Hiperkapnia 3. Takikardia
4. PH arteri
meningkat/menurun
5. Bunyi napas tambahan
6. Sianosis
7. Diaforesis
8. Gelisah
9. Napas cuping hidung
10. Pola napas abnormal
(cepat/lambat,
reguler/ireguler,dalam/d
angkal)
11. Warna kulit abnormal
(mis. Pucat, kebiruan)
12. Kesadaran menurun
13. Konfusi
14. Penurunan karbon
dioksida
15. Somnolen
16. Hipoksia
17. Hipoksemia hiperkapnia
18. Iritabilitas

1. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
2. Gagal jantung kongestif
3. Asma
4. Pneumonia
5. Tuberkulosis paru
6. Penyakit membran hialin
7. Asfiksia
8. Persistent pulmonaly hypertension of newbom (PPHN)
9. Prematuritas
10. Infeksi saluran napas
Referensi
Avena, M. J., Pedreira, M. da L. G., & Gutierrez, M. G. R.
de. (2014). Conceptual validation of the defining
characteristics of respiratory nursing diagnosis in
neonates. Acta Paul Enferm, 27(1), 76-85.
http://doi.org/1982-0194201400015.
Blackwell.
Newfield, S. A., Hinz, M. D. Tilley, D. S., Sridaromont, K. L.,
Maramba, P. J.. (2012). Cox’s Clinical Applications
of Nursing Diagnosis Adult, Child, Women’s,
Mental Health, Gerontic, and Home Healt
Considerations. 6th Ed. Philadelphia: F. A. Davis
Companny.
Gangguan Ventilasi Spontan D.0004
Kategori:Fisiologis
Definisi
Penurunan cadangan energi yang
mengakibatkan individu tidak mampu bernapas
secara adekuat
Penyebab
1. Gangguan metabolisme
2. Kelelahan otot pernapasan
Subjektif Objektif
1. Dispnea 1. Penggunaan otot bantu
2. Ketakutan napas meningkat
2. Volume tidal menurun
3. PCO2 meningkat
4. PO2 menurun
5. SaO2 menurun
6. Gelisah
7. Takikardia
8. Penurunan kerja sama
9. Peningkatan frekuensi
jantung
10.Peningkatan laju
metabolisme

2. Asma
3. Cedera kepala
4. Gagal napas
5. Bedah jantung
6. Adult respiratory distress syndrome (ARDS)
7. Persistent pulmonaly hypertension of newbom
(PPHN)
8. Prematuritas
9. Infeksi saluran napas
Referensi
Nursing Diagnosis Handbook, An Evidence-
Based Guide to Planning Care. 11th Ed. Sr. Louis:
Elsevier.
Carpernito-Moyet, L. J. (2013). Nursing Diagnosis
Application to Clinical Practice. 14th Ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Coucher, B. (2014). The challenge of diagnosing dyspnea.
AACN Advanced Critical Care, 25(3), 284-290
Do Canto, D. F., & Almeida, M. A. (2013). Nursing
outcomes for ineffective breathing patterns and
impaired spontaneous ventilation in intensive
care. Revista Gaucha De
Enfermagem/EENFUFRGS, 34(4), 137-145
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing
Diagnosis Definitions and Classification 2015-
2017. 10th Ed. Oxford: Wiley Blackwell.
Blackwell.
Newfield, S. A., Hinz, M. D. Tilley, D. S., Sridaromont, K.
L., Maramba, P. J.. (2012). Cox’s Clinical
Applications of Nursing Diagnosis Adult, Child,
Women’s, Mental Health, Gerontic, and Home
Healt Considerations. 6th Ed. Philadelphia: F. A.
Davis Companny.
Pola Napas Tidak Efektif D.0005
Kategori:Fisiologis
Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak
memberikan ventilasi tidak adekuat
Penyebab
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat bernapas,
kelemahan otot pernapasan
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuskular
6. Gangguan neurologis (mis. Elektroensafologram [EKG]
positif, cedera kepala, gangguan kejang)
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke
atas)
13. Cedera pada medula spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan
16. Keletihan
17. Nyeri
18. Keletihan otot pernapasan
Subjektif Objektif
1. Dispnea 1. Penggunaan otot bantu
2. Ortopnea pernapasan
2. Fase ekspirasi
memanjang
3. Pola napas abnormal
(mis. Takipnea,
bradipnea,
hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes)
4. Pernapasan pursed-lip
5. Pernapasan cuping
hidung
6. Diameter thoraks
anterior-posterior
meningkat
7. Ventilasi semenit
menurun
8. Kapasitas vital menurun
9. Tekanan ekspirasi
menurun
10.Tekanan inspirasi
menurun
11.Ekskursi dada berubah
12.Perubahan kedalaman
pernapasan

1. Depresi sistem saraf pusat
2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
4. Gullian barre syndrome
5. Mutiple sclerosis
6. Stroke
7. Kuadriplegia
8. Intoksikasi alkohol
Referensi
Guide to Planning Care. 11th Ed. Sr. Louis:
Elsevier.
Risiko Aspirasi D.0006
Kategori:Fisiologis
Definisi
Berisiko mengalami masuknya sekresi
gastrointestinal, sekresi orofaring, benda cair
atau padat kedalam saluran trakeobronkhial
akibat disfungsi mekanisme protektif saluran
napas
Penyebab
1. Penurunan tingkat kesadaran
2. Penurunan refleksi muntah dan/atau batuk
3. Gangguan menelan
4. Disfagia
5. Kerusakan mobilitas fisik
6. Peningkatan residu lambung
7. Peningkatan tekanan intragastrik
8. Penururnan motilitas gastrointestinal
9. Sfingter esofagus bawah inkompeten
10.Perlambatan pergosongan lambung
11.Terpasang selang nasogastrik
12.Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube
13.Trauma/pembedahan leher, mulut, dan/atau wajah
14.Efek agen farmakologis
15.Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan dan
bernapas.
16.Pemberian medikasi
17.Situasi yang membuat elevasi tubuh bagian atas
18.Pemberian makan melalui slang
19.Rahang kaku

1. Cedera kepala
2. Stroke
3. Cedera medula spinalis
4. Guillan barre syndrome
5. Penyakit parkinson
6. Keracunan obat dan alkohol
7. Pembesaran uterus
8. Miestenia gravis
9. Fistula trakeoesofagus
10.Strikturs esofagus
11.Sklerosis multipel
12.Labiopalatoskizis
13.Atresia esofagus
14.Laringomalasia
15.Prematuritas
Referensi
Guide to Planning Care. 11th Ed. St. Louis:
Elseivier.
Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Murr, A. C. (2013).
Nursing Diagnosis Manual Planning,
Individualizing and Documenting Client Care. 4th
Ed. Philadelphia: F. A. Davis Company.
Frota Cavalcante, T., Leite de Araujo, T., Pessoa Moreira,
R., Gomes Guedes, N., Venicios de Oliveira Lopes,
M., & Martins da Silva, V. (2013). Clical validation
of the nursng diagnosis Risk for Aspiration
among patients who experienced a
cerebrovascular accident. Revista Latino-
Americana De Enfermagem (RLAE), 250—258
Blackwell.
Gangguan Sirkulasi Spontan D.0007
Sub Kategori: Sirkulasi
Definisi
Ketidakmampuan untuk mempertahankan
sirkulasi yang adekuat untuk menunjang
kehidupan.
Penyebab
1 Abnormalitas kelistrikan jantung
2 Abnormalitas struktor jantung
3 Penurunan fungsi ventrikel
Subjektif 1 Objektif
1 Tidak berespon 2 Frekuensi nadi <50
kali/menit atau >150
kali/menit
3 Tekanan darah
sistolik <60 mmHg
atau >200 mmHg
4 Frekuensi napas <6
kali/menit atau >30
kali/menit
5 Kesadaran menurun
atau tidak sadar
6 Suhu tubuh <34,5 C
7 Tidak ada produksi
urin dalam 6 jam
8 Saturasi oksigen <85
%
9 Gambaran EKG
menunjukkan aritmia
letal (mis. Ventricular
tachycardia (VT),
Ventricular
fibrillation (VF),
asistol, pulseless
electrical activity
(PEA))
10 Gambaran EKG
menunjukkan aritmia
mayor (mis. AV block
derajat 2 tipe 2, AV
block total,
takiaritmia/bradiarit
mia, Supraventricular
Tachycardia (SVT),
Ventricular
Extrasystole (VES)
simtomatik)
11 ETCO2 <35 mmHg
1 Henti jantung
2 Bradikardia
3 Takikardia
4 Sindrom coroner akut
5 Gagal jantung
6 Kardiomiopati
7 Miokarditis
8 Disritmia
9 Trauma
10 Perdarahan (mis. Perdarahan gastrointestinal,
rupture aorta, perdarahan intracranial)
11 Keracunan
12 Overdosis
13 Tenggelam
14 Emboli paru
Referensi
Ackley,B.J., Ladwig,G.B., & Makic,M.B.F. (2017). Nursing
Diagnosis Handbook, An Evidence Based Guide to
Planning Care. 11th Ed. St. Louis : Elsevier.
Harris, P. (2013). Early warning scores in cardiac arrest
patients. British Journal of Cardiac Nursing, 8(9).
423-437.
Kim,W.Y., Shin,Y,J., Lee,J.M., Huh,J.W., Koh,Y., Lim,C., &
Hong,S.B. (2015). Modified early warning score
changes prior to cardiac arrest in general wards. Plos
one, 10(6).
Liu,N., Koh,Z.X., Goh,J., Lin,Z., Haaland, B., Ting,B.P., &
Ong,M.H. (2014). Prediction of adverse cardiac
events in emergency department patients with chest
pain using machine learning for variable selection.
BMC Medical Informatics And Decision Making,
1475.
Marijon, E., Uy-Evanado, A., Dumas,F., Karam, N., Reiner,K.,
Teodorescu,C., & … Cough,S.S. (2016). Warning
symptoms are associated with survival from sudden
cardiac arrest. Annals of Internal Medicine, 164(1),
23-29.
Odell,M. (2015). Detection and management of the
deteriorating ward patient : An evaluation of nursing
practice. Journal of Clinical Nursing, 24(1-2), 173-
182.
Penurunan Curah Jantung D.0008
Definisi
Ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.
Penyebab
1. Perubahan irama jantung
2. Perubahan frekuensi jantung
3. Perubahan kontraktilitas
4. Perubahan preload
5. Perubahan afterload
Subjektif Objektif
1. Perubahan irama 1. Perubahan irama jantung
jantung 1) Bradikardia/takikardia
1) Palpitasi 2) Gambaran EKG aritmia
2. Perubahan preload atau gangguan
1) Lelah konduksi
3. Perubahan afterload 2. Perubahan preload
1) Dipsnea 1) Edema
4. Perubahan 2) Distensi vena jugularis
kontraktilitas 3) Central Venous
1) Paroxysmal Pressure (CVP)
nocturnal dypsnea meningkat/menurun
(PND) 4) Hepatomegaly
2) Ortopnea 5) Pulmonary artery
3) Batuk wedge pressure
5. Perilaku/emosional (PAWP)
1) Cemas meningkat/menurun
2) gelisah 6) Murmur jantung
7) Berat bada bertambah
1) Tekanan darah
menurun/meningkat
2) Nadi perifer terabaa
lemah
3) Capillary refill time > 3
detik
4) Oliguria
5) Warna kulit pucat
pucat atau sianosis
6) Pulmonary vascular
resistance (PVR)
meningkat atau
menurun
7) Systemic vascular
resistance (SVR)
meningkat atau
menurun
1) Terdengar suara
jantung S3 atau S4
2) Ejection fraction (EF)
menurun
3) Cardiac index (CI)
menurun
4) Left ventricular stroke
work index (LVSWI)
menurun
5) Stroke volume index
(SVI) menurun
6) Bunyi nafas tambahan

2. Sindrom coroner akut
3. Stenosis mitral
4. Regurgitasi mitral
5. Stenosis aorta
6. Regurgitasi aorta
7. Stenosis trikuspidal
8. Stenosis pulmonal
9. Regurgitasi pulmonal
10.Aritmia
11.Penyakit jantung bawaan
12.Perubahan volume sekuncup
Referensi
Cameiro,C.S., Lopes,J.L., Herdman,T.H., Lopes,C.T.,
Bachion,M.M., & Bouttura leite de Barros,A.L.
(2014). Construction and validation of a data
collection tool for the clinical assessment of human
responses of outpatients with chronic cardiovascular
diseases. International Journal of Nursing
Knowledge, 25(3), 161-167.
de Souza,V., Zeitoun,S.S., Lopes,C.t., de Oliveira,A.D., Lopes
J.L., & de Barros,A.L. (2015). Clinical usefulness of
the definitions for defining charracteristics of activity
intolerance, excess fluid volume and decreased
cardiac output in decompensated heart failure : A
descriptive exploratory study. Journal of Clinical
Nursing, 24(17-18). 2478-2487.
Herdman,T.H., Kamitsuru,S., Lopes,C.T. (2022). Diagnosis
Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2021-2023
Edisi 12. Jakarta : ECG.
Rojas Sanchez,L.Z., Hernandez Vargas,J.A., Trujilo
Caceres,S.J., Roa Diaz,Z.M., Jurado Arenales,A.M., &
Toloza Perez,Y.G. (2016). Usefullness of the
diagnosis “Decreased Cardiac Output (00029)” in
patients with Chronic Heart Failure. International
Journal of Nursing Knowledge.
Perfusi Perifer Tidak Efektif D.0009
Definisi
Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang
dapat mengganggu metabolisme tubuh.
Penyebab
1. Hiperglikemia
2. Penurunan konsentrasi hemoglobin
3. Peningkatan tekanan darah
4. Kekurangan volume cairan
5. Penurunan aliran arteri atau vena
6. Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat
(mis. Merokok, gaya hidup monoton, trauma, obesitas,
asupan garam, imobilitas)
7. Kurnag terpapar informasi tentang proses penyakit
(mis. Diabetes mellitus, hiperlipidemia)
8. Kurang aktivitas fisik
Subjektif Objektif
1. Parastesia 1. Pengisian kapiler >3 detik
2. Nyeri ekstremitas 2. Nadi perifer menurun atau
(klaudikasi intermiten) tidak teraba
3. Akral teraba dingin
4. Warna kulit pucat
5. Turgor kulit menurun
6. Edema
7. Penyembuhan luka lambat
8. Indeks ankle brachial <0,90
9. Bruit femoral
10.Perubahan fungsi motoric
11.Perubahan karaksteristik
kulit

1. Tromboflebitis
2. Diabetes mellitus
3. Anemia
5. Kelainan jantung kongenital
6. Thrombosis arteri
7. Varises
8. Thrombosis vena dalam
9. Sindrom kompartemen
10.Hipertensi
11.Trauma
12.Prosedur endovaskuler
Referensi
Carpenito-moyet,L.J. (2013). Nursing Diagnosis Application
to Clinical Practice. 14th Ed. Philadelphia : Lippincott
Williams & Wilkins.
Doenges,M.E., Moorhouse,M.F., & Murr,A.C. 2013) Nursing
Diagnosis manual Planning, Individualizing and
Documenting Client Care. 4th Ed. Philadelphia : F.A.
Davis Company.
Herdman,T.H., & Kamitsuru,S. (2014). Nursing Diagnosis
Oxford : Wiley Blackwell.
Newfield,S.A., Hinz,M.D., Tiley,D.S., Sridaromot,K.L.,
Maramba,P.J. (2012). Cox’s Clinical Applications of
Nursing Diagnosis Adult, Child, Women’s, Mental
Health, Gerontic, and Home Health Considerations.
6th Ed. Philadelphia : F.A. Davis Company.
Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan D.0010
Definisi
Berisiko mengalami ketidakmampuan untuk
mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk
menunjang kehidupan.
Faktor Risiko
2. Hipoksia
3. Hipotermia
4. Hipokalemia/hiperkalemia
5. Hipoglikemia/hiperglikemia
6. Asidosis
7. Toksin (mis.keracunan, overdosis obat)
8. Tamponade jantung
9. Tension pneumothoraks
10.Thrombosis jantung
11.Thrombosis paru (emboli paru)

1. Bradikardia
2. Takikardia
4. Gagal jantung
5. Kardiomiopati
6. Miokarditis
7. Disritmia
8. Trauma
9. Perdarahan (mis. Perdarahan gastrointestinal, rupture
aorta, perdarahan intracranial)
10.Kercaunan
11.Overdosis
12.Tenggelam
13.Emboli paru
Referensi
Harris, P. (2013). Early warning scores in cardiac arrest
patients. British Journal of Cardiac Nursing, 8(9).
423-437.
Kim,W.Y., Shin,Y,J., Lee,J.M., Huh,J.W., Koh,Y., Lim,C., &
Hong,S.B. (2015). Modified early warning score
changes prior to cardiac arrest in general wards. Plos
one, 10(6).
Liu,N., Koh,Z.X., Goh,J., Lin,Z., Haaland, B., Ting,B.P., &
Ong,M.H. (2014). Prediction of adverse cardiac
events in emergency department patients with chest
pain using machine learning for variable selection.
BMC Medical Informatics And Decision Making,
1475.
Marijon, E., Uy-Evanado, A., Dumas,F., Karam, N., Reiner,K.,
Teodorescu,C., & … Cough,S.S. (2016). Warning
symptoms are associated with survival from sudden
cardiac arrest. Annals of Internal Medicine, 164(1),
23-29.
Odell,M. (2015). Detection and management of the
deteriorating ward patient : An evaluation of nursing
practice. Journal of Clinical Nursing, 24(1-2), 173-
182.
Resiko penurunan Curah Jantung D.0011
Definisi
Berisiko mengalami pemompaan jantung yang
tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan
metabolism tubuh.
Faktor Risiko
2. Perubahan frekuensi jantung
3. Perubahan irama jantung
5. Perubahan preload

3. Gangguan katup jantung ( stenosis/regurgitasi aorta,
pulmonalis, trikuspidalis, mitralis)
4. Atrial/ventricular septal defect
5. aritmia
Referensi
Cameiro,C.S., Lopes,J.L., Herdman,T.H., Lopes,C.T.,
Bachion,M.M., & Bouttura leite de Barros,A.L.
(2014). Construction and validation of a data
collection tool for the clinical assessment of human
responses of outpatients with chronic cardiovascular
diseases. International Journal of Nursing
Knowledge, 25(3), 161-167.
de Souza,V., Zeitoun,S.S., Lopes,C.t., de Oliveira,A.D., Lopes
J.L., & de Barros,A.L. (2015). Clinical usefulness of
the definitions for defining charracteristics of activity
intolerance, excess fluid volume and decreased
cardiac output in decompensated heart failure : A
descriptive exploratory study. Journal of Clinical
Nursing, 24(17-18). 2478-2487.
Rojas Sanchez,L.Z., Hernandez Vargas,J.A., Trujilo
Caceres,S.J., Roa Diaz,Z.M., Jurado Arenales,A.M., &
Toloza Perez,Y.G. (2016). Usefullness of the
diagnosis “Decreased Cardiac Output (00029)” in
patients with Chronic Heart Failure. International
Journal of Nursing Knowledge.
Risiko Perdarahan D.0012
Definisi
Berisiko mengalami kehilangan darah baik
internal maupun eksternal.
Faktor Risiko
1. Aneurisma
2. Gangguan gastrointestinal (mis. Ulkus lambung, polip,
varises)
3. Gangguan fungsi hati (mis. Sirosis hepatitis)
4. Komplikasi kehamilan (mis. Ketuban pecah dini,
plasenta previa/absurpsio, kehamilan kembar)
5. Komplikasi pasca partum (mis. Atonia uterus, retensi
plasenta)
6. Gangguan koagulasi (mis.trombositopenia)
8. Tindakan pembedahan
9. Trauma
10. Kurang terpapar informasi tentang pencegahan
perdarahan
11. Proses keganasan
1. Aneurisme
2. Koagulapati intravaskuler diseminata
3. Sirosis hepatitis
4. Ulkus lambung
5. Varises
6. Trombositopenia
7. Ketuban pecah dini
8. Plasenta previa/ absurbsio
9. Atonio uteris
10.Retensi plasenta
11.Tindakan pembedahan
12.Kanker
13.trauma
Referensi
Risiko Perfusi Gastrointestinal D.0013
Tidak Efektif
Definisi
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi
gastrointestinal.
Faktor Risiko
1. Perdarahan gastrointestinal akut
2. Trauma abdomen
3. Sindroma kompartemen abdomen
4. Aneurisma aorta gabungan
5. Varises gastroesofagus
6. Penurunan kinerja ventrikel kiri
7. Koagulapati (mis. Anemia sel sabit, koagulapati
intravaskuler diseminata)
8. Penurunan konsentrasi hemoglobin
9. Keabnormalan masa prothrombin atau tromboplastin
parsial
10.Disfungsi hati (mis. Sirosis, hepatitis)
11.Disfungsi ginjal (mis. Ginjal polikistik, stenosis arteri
ginjal, gagal ginjal)
12.Disfungsi gastrointestinal (mis. Ulkus duodenum atau
ulkus lambung, colitis iskemik, pankreatitis iskemik)
13.Hiperglikemia
14.Ketidakstabilan hemodinamik
16.Usia >60 tahun
17.Efek samping Tindakan (cardiopulmonary bypass,
anestesi, pembedahan lambung)

14.Varises gastroesofagus
15.Aneurisma aorta abdomen
16.Diabetes mellitus
17.Sirosis hepatitis
18.Perdarahan gastrointestinal
19.Gagal jantung kongestif
20.Koagulasi intravaskuler diesminata
21.Ulkus duodenum atau ulkus lambung
22.Colitis iskemik
23.Pankrearitis iskemik
24.Ginjal polikistik
25.Stenosis arteri ginjal
26.Gagal ginjal
27.Sindroma kompartemen abdomen
28.Trauma abdomen
29.Anemia
30.Pembedahan jantung
Referensi
Williams & Wilkins.
Davis Company.
Resiko Perfusi Miokard Tidak D.0014
Efektif
Definisi
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi arteri
coroner yang dapat mengganggu metabolisme
miokard.
Faktor Risiko
1. Hipertensi
2. Hiperlipidemia
3. Hiperglikemia
4. Hipoksemia
5. Hipoksia
7. Pembedahan jantung
8. Penyalahgunaan zat
9. Spasme arteri coroner
10.Peningkatan protein C-reaktif
11.Temponade jantung
13.Riwayat penyakit kardiovaskuler pada keluarga
14.Kurang terpapar informasi tentang faktor resiko yang
dapat diubah (mis. Merokok, gaya hidup kurnag gerak,
obesitas)
1. Bedah jantung
2. Tamponade jantung
5. Hipertensi
Referensi
Williams & Wilkins.
Davis Company.
Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif D.001
Definisi
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah
pada level kapiler yang dapat mengganggu
metabolism tubuh.
Faktor Risiko
1. 2. Hiperglikemia
3. Gaya hidup kurang gerak
4. Hipertensi
5. Merokok
6. Prosedur endovaskuler
7. Trauma
8. Kurang terpapar informasi tentang faktor
pemberat (mis. Merokok, gaya hidup kurang
gerak, obesitas, imobilitas)

1. 2. Arterosklerosis
3. Raynaud’s disease
4. Thrombosis arteri
5. Atritis reumathoid
6. Leuriche’s syndrome
7. Aneurisma
8. Buerger’s disease
9. Varises
11. Hipotensi
12. Kanker
13. Hipertensi
14. Trauma
Referensi
Carpenito-moyet,L.J. (2013). Nursing Diagnosis
Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.
Doenges,M.E., Moorhouse,M.F., & Murr,A.C. 2013)

Nursing Diagnosis manual Planning,
Individualizing and Documenting Client Care.
Herdman,T.H., & Kamitsuru,S. (2014). Nursing

2017. 10th Ed. Oxford : Wiley Blackwell.
Herdman,T.H., Kamitsuru,S., Lopes,C.T. (2022).

Diagnosis Keperawatan : Definisi dan
Klasifikasi 2021-2023 Edisi 12. Jakarta : ECG.
Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif D.0016
Definisi
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke
ginjal.
Faktor Risiko
2. Embolisme vaskuler
3. Vasculitis
4. Hipertensi
5. Disfungsi ginjal
6. Hiperglikemia
7. Keganasan
9. Bypass kardiopulmonal
10.Hipoksemia
11.Hipoksia
12.Asidosis metabolic
13.Trauma
14.Sindrom kompartemen
15.Luka bakar
16.Sepsis
17.Sindrom respon inflamasi sistemik
18.Lanjut usia
19.Merokok
20.Penyalahgunaan zat

2. Hipertensi
3. Aterosklerosis
4. Syok
5. Keganasan
6. Luka bakar
8. Penyakit ginjal (mis. Ginjal polikistik, stsnosis artesi
ginjal, gagal ginjal, glumerulonefritis, nefritis intersisial,
nekrosis kortikal bilateral, polinefritis)
9. Trauma
Referensi
Risiko Perfusi Serebral Tidak D.0017
Efektif
Definisi
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke
otak.
Faktor Risiko
1. Keabnormalan masa prothrombin dan masa
tromboplastin parsial
2. Penurunan kinerja ventrikel kiri
3. Aterosklerosis aorta
4. Diseksi arteri
5. Fibrilasi atrium
6. Tumor otak
7. Stenosis karotis
8. Miksoma atrium
9. Aneurisma serebri
10.Koagulopati (mis. Anemia sel sabit)
11.Dilatasi kardiomiopati
12.Koagulasi intravaskulaer diseminata
13.Embolisme
14.Cedera kepala
15.Hiperkolestreronemia
16.Hipertensi
17.Endocarditis infektif
18.Katup prostetik mekanis
19.Stenosis mitral
20.Neoplasma otak
21.Infark miokard akut
22.Sindrom sick sinus
24.Terapi trombolitik
25.Efek samping Tindakan (mis. Tindakan operasi bypass)

1. Stroke
2. Cedera kepala
3. Aterosklerosis aortic
4. Infark miokard akut
5. Diseksi arteri
6. Embolisme
7. Endocarditis infektif
8. Fibrilasi atrium
9. Hiperkolestrolemia
10.Hipertensi
11.Dilatasi kardiomiopati
12.Koagulasi intravaskuler diseminata
13.Miksoma atrium
14.Neoplasma otak
15.Segmen ventrikel kiri akinetic
16.Sindrom sick sinus
17.Stenosis carotid
18.Stenosis mitral
19.Hidrosefalus
20.Infeksi otak (mis. Meningitis, ensefalitis, abses sereberi)
Referensi
Williams & Wilkins.
Davis Company.
Berat Badan Lebih D.0018
Kategori:Fisiologis
Sub Kategori:Nutrisi dan Cairan
Definisi
Akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang
tidak sesuai dengan usia dan jenis kelamin.
Penyebab
1. Kurang aktivitas fisik harian
2. Kelebihan konsumsi gula
3. Gangguan kebiasaan makan
4. Gangguan persepsi makan
5. Kelebihan konsumsi alkohol
6. Penggunaan energi kurang dari asupan
7. Sering mengemil
8. Sering memakan makanan berminyak/berlemak
9. Faktor keturunan (mis. Distribusi jaringan adiposa,
pengeluaran energy, aktivitas lipase jipopretein,
sintesis lipid, lipolisis)
10. Pengguanaan makanan formula atau makanan
campuran (pada bayi)
11. Asupan kalsium rendah (pada anak-anak)
12. Berat badan bertambah cepat (selama masa anak-
anak, selama masa bayi, termasuk minggu pertama,
4 bulan pertama dan tahun pertama)
13. Makanan padat sebagai sumber makanan utama
pada usia <5 bulan
14. Gangguan tidur
15. Waktu tidur memendek
16. Perilaku kurang gerak yang terjadi selama ≥2
jam/hari
17. Takut kekurangan suplai makanan
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1 IMT >25 kg/m²(pada
dewasa atau berat dan
panjang badan lebih dari
presentil 95 (pada anak
<2 tahun) atau IMT pada
presentil ke 85-95 (pada
anak 2-18 tahun)
2 Tebal lipatan kulit trisep
>25 mm

1 Gangguan genetik
2 Faktor keturunan
3 Hipotiroid
4 Diabetes melitus maternal
Referensi
Ackley, B.J., Ladwug, G. B., & Makic, M.B.F. (2017).
Nursing Diagnosis Handbook, An Avidence-Based
Guide To Planning Care. 11 ͭ ͪ Ed. St. Louis: Elsevier.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). Nanda-I
Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi
2018-2020. EGD: Jakarta.
Diagnosis Definitions And Classification 2015-
2017. 10 ͭ ͪ Ed. Oxford: Wiley Blackwell.
International Council Of Nurses (2015). Internasional
Classification Of Nursing Switzerland :
International Council Of Nurses.
Defisit Nutrisi D.0019
Sub Kategori: Nutrisi dan Cairan
Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme.
Penyebab
1 Ketidakmampuan menelan makanan
2 Ketidakmampuan mencerna makanan
3 Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
4 Peningkatan kebutuhan metabolisme
5 Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak mencukupi)
6 Faktor psiokologis (mis. Stress, keengganan
untuk makan.)
Subjektif Objektif
1. Cepat kenyang setelah 1 Berat badan
makan menurun minimal
2. Kram/nyeri abdomen 10% di bawah
3. Nafsu makan menurun rentang ideal
4. Gangguan sensasi rasa 2 Bisisng usus
5. kurang minat pada hiperaktif
makanan 3 Otot mengunyah
lemah
4 Otot menelan
lemah
5 Membran mukosa
pucat
6 Sariawan
7 Serum albumin
turun
8 Rambut rontok
berlebihan
9 Diare

1 Stroke
2 Parkinson
3 Mobius syndrome
4 Cerebral palsy
5 Cleft lip
6 Cleft palate
7 Amyotropic lateral sclerosis
8 Kerusakan neuromuscular
9 Luka bakar
10 Kanker
11 Infeksi
12 Aids
13 Penyakit crohn’s
14 Enterokolitis
15 Fibrosis Kistik
Referensi
Carpernito-Moyet, L .J. (2013). Nursing Diagnosis
Application to Clinical Practice. 14 ͭ ͪ Ed.
Philadelphia : Lippincott William & Wilkins.
Herdman T. Heather Dan Kamitsuru Shigemi. (2018).
Nanda-I Diagnosis Keperawatan : Definisi Dan
Klasifikasim2018-2020. Jakarta : EGC
Teixeira, I. X., Lopea, M. O., Martins, L.G., Diniz, C. M., De
Menezes, A. P., & Alves, N. P. (2016). Validation Of
Clinical Indicators Of Imbalanced Nutrition: Less
Than Body Requirements In Early Childhood.
Journal Of Pediatric Nursing, 31(2), 179286.
Doi:10,1016/J.Pedn. 2015. 02. 011.
Diare D.0020
Definisi
Pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak
berbentuk.
Penyebab
1 imflamasi gastrointestinal
2 Iritasi gastrointestinal
3 Proses infeksi
4 Malabsorbsi
5 Kecemasan
6 Tingkat stres tinggi
7 Terpapar kontaminan
8 Terpapar toksin
9 Penyalahgunaan laksatif
10 Penyalahgunaan zat
11 Program pengobatan (agen tiroid, analgesic,
pelunaka feses, ferosulfat, antASIda, cimetidine
dan antibiotik).
12 Perubahan air dan makanana
13 Bakteri pada air
14 radiasi
15 parasit
16 penyalahgunaan obat pencahar
17 pemberian makanan melalui slang
18 perjalanan
Subjektif Objektif
1 Urgency 1. Defekasilebih dari tiga
2 Nyeri/kram kali dalam 24 jam
abdomen 2. Feses lembek atau cair
3. Frekuensi peristaltik
meningkat
4. Bising usus hiperaktif
1 Kanker kolon
2 Diverticulitis
3 Iritasi usus
4 Crohn’s disease
5 Ulkus peptikum
6 Gastritis
7 Spasme kolon
8 Kolitis ulseratif
9 Hipertiroidisme
10 Demam typoid
11 Malaria
12 Sigelosis
13 Kolera
14 Disentris
15 Hepatitis
Referensi
Doenges, M. E., Moorhous, M. F., & Murr, A. C. (2013).
Induvidualiaing and Documenting Client Care. 4 ͭ ͪ
Ed. Philadelphia: F. A.Davis Company.
Steffen, R., Hill, D. R., & Dupont, H. L. (2015). Traveler’s
Diarrhea: A Clinical Review. JAMA: E Journal Of
The Americal Association, 313(1), 71-80.
Wikinson, Judith M. (2016). Diagnosis Keperawatan :
Diagnosis NANDA-1, Intervensi NIC, Hasil NOC.
Jakarta : EGC
Disfungsi Motilitas D.0021
Gastrointestinal
Definisi
Peningkatan, penurunan, tidak efektif atau
kurangnya aktivitas peristaltik gastrointestinal.
Penyebab
1. Asupan enteral
2. Intoleransi makanan
3. Imobilisasi
4. Makanan kontaminan
5. Malnutrisi
6. Pembedahan
7. Efek agen farmakologis (mis. Narkotik/opiate,
antibiotic, laksatif, anastesia)
8. Proses penuaan
9. Kecemasan
10.Perubahan sumber air
11.Stresor
Subjektif Objektif
1. Mengungkapkan flatus 1. Suara peristaltik
tidak ada berubah (tidak ada,
2. Nyeri/kram abdomen hipoaktif, atau
3. Merasa mual hiperaktif)
2. Residu lambung
meningkat/menurun
3. Muntah
4. Regurgitasi
5. Pengosongan lambung
cepat
6. Distensi abdomen
7. Diare
8. Feses kering dan sulit
keluar
9. Feses keras
10.perubahan bising usus

1. Pembedahan abdomen atau usus
2. Malnutrisi
3. Kecemasan
4. Kanker empedu
5. Kolesistektomi
6. Infeksi pencernaan
7. Gastroessophageal reflux disease (gerd)
8. Dialisis peritoneal
9. Terapi radiasi
10.Diabetes melitus
11.Multiple organ dysfunction syndrome
Referensi
Aderinto-Adike, A. O., & Quigley, E. M. (2014).
Gastrointestinal Molity Problems In Critical Care: A
Clinical Perspective. Chinese Journal Of Digestive
Diseases . 15(7), 335-344.
Ambartsumyan, L., & Rodriguez, L. (2014).
Gastrointestinal Motility Disorders In Chindren.
Gastroenterologia Y Hepatologia, 10(1), 16-26.
Diagnosis Definitions And Classification 2015-2017. 10 ͭ ͪ
Ed. Oxford: Wiley Blackwell.
Hipervolemia D.0022
Kategori: Fisiologi
Definisi
Peningkatan volume cairan 100nasarca100ular,
interstisisal, dan/atau intraselular.
Penyebab
1. Gangguan mekanisme regulasi
2. Kelebihan asupan cairan
3. Kelebihan asupan natrium
4. Gangguan aliran balik vena
5. Efeknagen farmakologis (mis. Kortikosteroid,
chlorpropamide, tolbutamide, vincristine,
tryptilinescarbarnazapine).
Subjektif Objektif
1. Ortopnea 1. Edema 100nasarca
2. Dispnea dan/atau edema perifer
3. Paroxysmal nocturnal 2. Berat badan meningkat
dyspnea (PND) dalam waktu singkat
3. Jugular venous pressure
(JVP) dan/atau cental
venous pressure (CVP)
meningkat
4. Refleks hepatojugularis
positif
5. Distensi vena jugularis
6. Terdengar suara napas
tambahan
7. Hepatomegali
8. Kadar Hb/Ht turun
9. Oliguria
10.Intake lebih banyak dari
output (balans cairan
positif)
11.Kongesti paru
12.gangguan tekanan
darah
13. perubahan status
mental
14.Perunahan tekanan
arteri pulmonal
15.Gangguan pola napas
16.Anasarka
17.Ansietas
18.Azotemia
19.Penurunan hematokrit
20.Penurunan hemoglobin
21.Ketidakseimbangan
elektrolit
22.Efusi pleura
23.Ada bunyi jantung s3
24.Gelisah

1. Penyakit ginjal : gagal ginjal akut/kronis, sindrom
nefrotik
2. Hipoalbuminemia
4. Kelainan hormon
5. Penyakit hati (mis. Sirosis, ASItes, kanker hati)
6. Penyakitvena perifer (mis. Varises vena, thrombus
vena, phlebitis)
7. Imobilitas.
8. Gangguan mekanisme regulasi
Referensi

Nursing Diagnosis Handbook, An Avidence-
Based Guide To Planning Care. 11 ͭ ͪ Ed. St.
Louis: Elsevier.

de Souza, V., Zeitoun, S. S., Lopes, C. T., de Oliveira,

A. D., Lopes, J. L., & De Barros, A. L. (2015).
Clinical Usefulness Of the Definitions For
Defining Characteristic Of Activity
Intolerance, Excess Fluid Volume And
Decreased Cardiac Output In Decompensated
Heart Failure: A Descriptive Exploratory
Study. Journal Of Clinical Nursing, 24(17-18),
2478-2487. Dpi:10.1111/Jocn.12832.
Doenges, M. E., Moorhous, M. F., & Murr, A. C.

(2013). Nursing Diagnosis Manual Planning,
Induvidualiaing and Documenting Client Care.
4 ͭ ͪ Ed. Philadelphia: F. A.Davis Company.
Guimarāes H, De Barros A, De Gutieerrez M.

Identification Of Defining Characteristics Of
The Nursing Diagnosis Fluid Volume Exsess.
Revista Latino-Americans De Enfermagem
(RLAE).
Herdman T. Heather Dan Kamitsuru Shigemi.
(2018). Nanda-I Diagnosis Keperawatan :
Definisi Dan Klasifikasim2018-2020. Jakarta :
EGC

International Council Of Nurses (2015).

Internasional Classification Of Nursing
Switzerland : International Council Of Nurses.
Hipovolemia D.0023
Definisi
Penurunan volume cairan intravaskular,
interstitial dan/atau intraselular.
Penyebab
1. Kehilangan cairan aktif
2. Kegagalan mekanisme regulasi
3. Peningkatan permeabilitas kapiler
4. Kekurangan intake cairan
5. Evaporasi
6. agen farmaseutika
Subjektif Objektif
1. Merasa lemah 1. Frekuensi nadi
2. Mengeluh haus meningkat
2. Nadi teraba lemah
3. Tekanan darah
menurun
4. Tekanan nadi
menyempit
5. Turgot kulit menurun
6. Membran mukosa
kering
7. Volume urin menurun
8. Hematokrit meningkat
9. Pengisian vena
menurun
10.Status mental berubah
11.Suhu tubuh meningkat
12.Konsentrasi urin
meningkat
13.Berat badan turun tiba-
tiba.
14.penurunan turgor lidah

1. Penyakit Addison
2. Trauma / pendarahan
3. Luka bakar
4. AIDS
5. Penyakit Crohn
6. Muntah
7. Diare
8. Kolitis ulseratif
9. Hipoalbuminanemia
Referensi
Ikterik Neonatus D.0024
Definisi
Kulit dan membran mukosa neonates
menguning setelah 24 jam kelahiran akibat
bilirubin tidak terkonjugASI masuk kedalam
sirkulasi.
Penyebab
1. Penurunan berat badan abnormal (>7-8% pada bayi
baru lahir yang menyusui ASI, >15% pada bayi cukup
bulan).
2. Pola makan tidak ditetapkan dengan baik
3. Kesulitan transisi ke kehidupan ekstra uterin
4. Usia kurang dari 7 hari
5. Keterlambatan pengeluaran feses (mekonium).
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Profil darah abnormal
(hemolisis, bilirubin
serum total >2mg/dl,
bilirubin serum total
pada rentang risiko
tinggi menurut usia
pada normogram
spesifik waktu)
2. Membran mukosa
kuning
3. Kulit kuning-jingga
4. Sklera kuning
5. memar kulit abnormal

1. Neonates
2. Bayi prematur
Referensi
Perry, S. E., et al. (2014). Maternal Chilt Nursing Care. 5 ͭ ͪ
Ed. St Louis: Elsevier/Mosby.
Kesiapan Peningkatan D.0025
Keseimbangan Cairan
Definisi
Pola ekulilibrium antara volume cairan dan
komposisi kimia cairan tubuh yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan fisik dan dapat
ditingkatkan.
Subjektif Objektif
1. Mengekspresikan 1. Membran mukosa
keinginan untuk lembab
meningkatkan 2. Asupan makanan dan
keseimbangan cairan cairan adekuat untuk
2. Tidak mengalami kebutuhan harian
kehausan yang 3. Turgor jaringan baik
berlebihan 4. Tidak ada tanda edema
atau dehidasi
5. Urin berwarna kuning
bening dengan berat
jenis dalam rentang
normal
6. Haluaran urin sesuai
dengan asupan
7. Berat badan stabil
8. Resiko kekurangan
volume cairan

1. Gagal jantung
2. Sindrom iritASI usus
3. Penyakit addison
4. Makanan enteral atau perenteral
Referensi
Kesiapan Peningkatan Nutrisi D.0026
Kategori: Fisiologi
Definisi
Pola asupan nutrisi yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme dan dapat
ditingkatkan
Subjektif Objektif
1. Mengekspresikan 1. Makan teratur dan
keinginan untuk adekuat
meningkatkan nutrisi 2. Penyiapan dan
2. Mengekspresikan penyimpanan makanan
pengetahuan tentang dan minuman yang
pilihan makanan dan aman
cairan yang sehat 3. Sikap terhadap
3. Mengikuti standar makanan dan minuman
asupan nutrisi yang sesuai dengan tujuan
tepat (mis. Piramida kesehatan
makanan, pedoman
American diabetic
association atau
pedoman lainnya).

Perilaku upaya peningkatan kesehatan
Referensi
Newfield, S. A., Honz, M. D., Tiley, D. S., Sridaromont, K.
L., Maramba, P. J. (2012). Cox’s Clinical
Applications Of Nursing Diagnosis Adult, Child,
Women’s, Mental Health, Gerontik, And Home
Health Considerations. 6 ͭ ͪ Ed. Philadelphia: F.A.
Devis Companny.
Katidakstabilan Kadar Glukosa D.0027
Darah
Kategori:Fisiologis
Definisi
Variasi kadar glukosa darah naik/turun dari
rentang normal
Penyebab
Hiperglikemia
1. Disfungsi pankreas
2. Resistensi insulin
3. Gangguan toleransi glukosa darah
4. Gangguan glukosa darah puasa
Hipoglikemia
1. Pengguanaan insulin atau obat glikemik oral
2. Hiperinsulinemia (mis. Insulinoma)
3. Endokrinopati (mis. Kerusakan adrenal atau pituitari)
4. Disfungsi hati
5. Disfungsi ginjal kronis
7. Tindakan pembedahan neoplasma
8. Gangguan metabolic bawaan ( mis. Gangguan
penyimpanan lisosomal, galaktosemia, gangguan
penyimpanan glikogen).
Subjektif Objektif
Hipoglikemia Hipoglikemia
1. Mengantuk 1. Gangguan koordinASI
2. Pusing 2. Kadar glukosa dalam
3. PalpitASI darah /urin rendah
4. Mengeluh lapar 3. Gemetar
4. Kesadfaran menurun
Hiperglikemia 5. Perilaku aneh
1. Lelah atau lesu 6. Sulit bicara
2. Mulut kering 7. Berkeringat
3. Haus meningkat
Hiperglikemia
1. Kadar glukosa dalam
darah/urin tinggi
2. Jumlah urin meningkat

2. KetoASIdosis diabetic
3. Hipoglikemia
4. Hiperglikemia
5. Diabetes gistASIonal
6. Penggunaan kortikosteroid
7. Nutrisi parenteral total (TPN)
Referensi
Association For Clinical Blochemistry. 2012. Glucose
(Blood, Serum, Plasma). Diperoleh dari
Http://Www.acb,org .uk/Nat%20lab%20Med
%20Hbk/Glucose .Pdf.
Kirk, J. K., Et Al.(2011). Blood Glucose Symtonm
Recognition: Perspectives Of Older Rural Adult.
The Diabetes Educator, 37(3) 363-369.
NHS. (2015). A Guide To Monitoring Blood Glucose For
Patients With Diabetes In Care Homes. Diperoleh
dari
http://www.shropshireccg.nhs.uk/download.cfm?
doc=docm93jijm4n6952.pdf&ver=10877
Devis Companny.
Menyusui Efektif D.0028
Definisi
Pemberian ASI secara langsung dari payudara
kepala bayi dan anak yang dapat memenuhi
kebutuhan nutrisi.
Penyebab
Fisiologis
1. Hormone oksitoksin dan prolaktin adekuat
2. Payudara membesar, alveoli mulai terisi asi
3. Tidak ada kelainan pada struktur payudara
4. Putting menonjol
5. Bayi aterm
6. Tidak ada kelainan bentuk mulut bayi
Situasional
1. Rawat gabung
2. Dukungan keluarga dan tenaga kesehatan adekuat
3. Faktor budaya
Subjektif Objektif
1. Ibu merasa percaya 1. Bayi melekat pada
diri selama proses payudara ibu dengan
menyusui benar
2. Ibu mampu
memposisikan bayi
dengan benar
3. Miksi bayi lenih dari 8
kali dalam 24 jam
4. Berat badan bayi
meningkat
5. ASI menetes
/memancar
6. Suplai ASI adekuat
7. Putting tidak levet
sesudah minggu kedua
8. Bayi tidur sesudah
menyusui
9. Payudara ibu kosong
sesudah menyusui
10.Bayi tidak rewel dan
menangis sesudah
menyusui.

1. Status kesehatan ibu baik
2. Status kesehatan bayi baik
Referensi
2017. 10 ͭ ͪ Ed. Oxford: Wiley Blackwell. months: a
literature review. women and birth journal, 23,4,
135-145.
Devis Companny.
Menyusui Tidak Efektif D.0029
Kategori: Fisiologi
Definisi
Kondisi dimana ibu dan bayi mengalami

ketidakpuasan atau kesukaran pada proses
menyusui.
Penyebab
fisiologis
1. ketidakakuatan suplai ASI
2. hambatan pada neonatus (mis. prematuritas,
sumbing)
3. anomaly payudara ibu (mis. putting yang masuk
kedalam)
4. ketidakakuatan refleks oksitoksin
5. ketidakakuatan refleks menghisab bayi
6. payudara bengkak
7. riwayat operasi payudara
8. kelahiran kembar
situasional
1. tidak rawat gabung
2. kurang terpapar informasi tentang pentingnya
menyusui dan/ atau metode menyusui
3. kurangnya dukungan keluarga
4. faktor budaya
Subjektif Objektif
1. kelelahan maternal 1. bayi tidak mampu
2. kecemasan maternal melekat pada payudara
3. persepsi suplai ASI ibu
yang tidak adekuat 2. ASI tidak
4. ketidakpuasan proses menetes/memancar
menyusui 3. BAK bayi kurang dari 8
kali dalam 24 jam
4. nyeri dan/atau lect
terus menerus setelah
minggu kedua
5. intake bayi tidak
adekuat
6. bayi menghisap terus
menerus
7. bayi menangis saat
disusui
8. bayi rewel dan
menangis terus dalam
jam-jam pertama
setelah menyusui
9. menolak untuk
menghisap
10.tidak
beresponsterhadap
tindakan kenyamanan
11.pengososngan masing-
masing payudara setiap
kali menyusui yang
tidak sempurna
12.bayi tidak mengalami
peningkatan berat
badan

1. abses payudara
2. mastitis
3. carpal tunnel syndrome
Referensi
Neifert, M., & Bunik, M. (2013). Overcoming Clinical
Barriers To Exclusive Breastfeeding. Pediatric
Clinics Of North America, 60, 115-145.
Jakarta : EGC
Obesitas D.0030
Kategori: Fisiologi
Definisi
Akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang
tidak sesuai dengan usia dan jenis kelamin, serta
melampaui kondisi berat badan lebih
(overweight).
Penyebab
6. Penggunaan energy kurang dari asupan
7. Sering mengemil
8. Sering memakan makanan berminyak /berlemak
9. Faktor keturunan (mis. Distribusi jaringan adipose,
pengeluaran energi, aktivitas lipase lipoprotein,
10.Penggunaan makanan formula atau makanan
campuran pada bayi
11.Asupan kalsium rendah pada anak-anak
12.Takut kekurangan suplai makanan
13.Berat badab bertambah cepat (selama masa anak-
anak, selama masa bayi, termasuk minggu pertama, 4
bulan pertama dan tahun pertama)
14.Makanan padat sebagai sumber makanan utama
pada usia <5 bulan.
15.Ukuran porsi lebih besar dari yang dianjurkan
16.Waktu tidur memendek
17.Gangguan tidur
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. IMT >27 kg/m² (pada
dewasa) atau lebih dari
presentil ke 95 pada
usia dan jenis kelamin
(pada anak)
2. tebal lipatan kulit

1. gangguan genetik
2. faktor keturunan
3. hipotiroid
4. diabetes mellitus maternal
Referensi
2017. 10 ͭ ͪ Ed. Oxford: Wiley Blackwell
Devis Companny.
Risiko Berat Badan Lebih D.0031
Definisi
Berisiko mengalami akumulasi lemak berlebih
atau abnormal yang tidak sesuai dengan usia
dan jenis kelamin
Faktor Risiko
6. Penggunaan energi kurang dari asupan
7. Takut kekurangan suplai makanan
8. Sering mengemil
9. Sering memakan makanan berminyak /berlema
10.Faktor keturunan (mis. Distribusi jaringan adipose,
pengeluaran energi, aktivitas lipase lipoprotein,
11.Penggunaan makanan formula atau makanan
campuran pada bayi
12.Asupan kalsium rendah pada anak-anak
13.Berat badab bertambah cepat (selama masa anak-
anak, selama masa bayi, termasuk minggu pertama, 4
bulan pertama dan tahun pertama)
14.Makanan padat sebagai sumber makanan utama
pada usia <5 bulan.
15.Kurang pengetahuan tentang faktor yang dapat
diubah
16.Gangguan tidur
17.Waktu tidur memendek
18.Perilaku kurang gerak yang terjadi selama ≥2 jam/hari

1. Gangguan genetik
1. Hippotiroid
2. Diabetes mellitus gestasional
3. Pola hidup kurang aktivitas
Referensi
2017. 10 ͭ ͪ Ed. Oxford: Wiley Blackwell
Leblanc, E., O’Connor, E., Whitlock, E. P., et al. (2011).
Screening For And Management Of Obesity And
Overweight In Adults. Evidence Report No. 89.
AHRQ Publication No. 11-05159-EF-1. Rockville,
MD: Agency For Healthcare Research And Quality.
Devis Companny
Risiko Defisit Nutrisi D.0032
Definisi
Berisiko mengalami asupan nutrisi tidak cukup
untuk memenuhi kebutuhan metabolism.
Faktor Risiko
1. Ketidakmampuan menelan makanan
2. ketidakmampuan mencerna makanan
3. ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
4. peningkatan kebutuhan metabolism
5. faktor ekonomi ( mis. finansia tidak mencukupi)
6. faktor psikologis (mis. stress, keengganan untuk
makan

1. Stroke
2. Parkinson
3. Mobius syndrome
4. Cerebral palsy
5. Cleft lip
6. Cleft palate
7. Amyotropic lateral sklerosis
8. Kerusakan neuromuscular
9. Luka bakar
10.Kanker
11.Infeksi
12.Aids
13.Penyakit crohn’s
14.Enterokolitis
15.Fibrosis kistik
Referensi
Teixeira, I. X., Lopea, M. O., Martins, L.G., Diniz, C. M., De
Menezes, A. P., & Alves, N. P. (2016). Validation Of
Clinical Indicators Of Imbalanced Nutrition: Less
Than Body Requirements In Early Childhood.
Journal Of Pediatric Nursing, 31(2), 179286.
Doi:10,1016/J.Pedn. 2015. 02. 011.
Risiko Disfungsi Motilitas D.0033
Gastrointestinal
Definisi
Risiko peningkatan, penurunan atau tidak
efektifnya aktivitas peristaltik pada sistem
gastrointestinal.
Faktor Risiko
1. pembedahan abdomen
2. penurunan sirkulasi gastrointestinal
3. intoleransi makanan
4. refluks gastrointestinal
5. hiperglikemia
6. imobilitas
7. proses penuaan
8. infeksi gastrointestinal
9. efek agen (mis. antibiotic, laksatif, narkotika/opiate)
10.prematuritas
11.kecemasan
12.stress
13.kurangnya sanitasi pada persiapan makanan
14.perubahan sumber air
15.perubahan kebiasaan makan
16.malnutrisi
1. Pembedahan abdomen atau usus
2. Malnitrisi
3. Anemia
4. Kecemasan
5. Kanker empedu
6. Kolesistektomi
7. Infeksi pencernaan
8. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)
9. Dialysis peritoneal
10.Terapi radiasi
11.Multiple Organ Dysfunction Syndrome
12.agen farmasetika
13. intoleransi makanan
14.makan enteral
15.program pengobatan
16.penurunan sirkulasi gastrointestinal
Referensi
Aderinto-Adike, A. O., & Quigley, E. M. (2014).
Gastrointestinal Molity Problems In Critical Care: A
Clinical Perspective. Chinese Journal Of Digestive
Diseases . 15(7), 335-344.
Ambartsumyan, L., & Rodriguez, L. (2014).
Gastrointestinal Motility Disorders In Chindren.
Gastroenterologia Y Hepatologia, 10(1), 16-26.
Risiko Hipovolemia D.0034
Definisi
Berisiko mengalami penurunan volume cairan
intravaskuler, interstisial dan /atau intraselular.
Faktor Risiko
1. kurang pengetahuan
2. Kehilangan cairan secara aktif
3. Gangguan absorbs cairan
4. Usia lanjut
5. Kelebihan berat badan
6. Status hipermetabolik
7. Kegagalan mekanisme regulasi
8. Evaporasi
9. Kekurangan intake cairan
11.kehilangan cairan melalui rute normal (mis. diare)
12.kehilangan cairan melalui rute yang tidak normal
(mis. slang keteter menetap)
1. Penyakit Addison
2. Trauma/pendarahan
3. Luka bakar
4. AIDS
5. Penyakit cronh
6. Muntah
7. Diare
8. Kolitis ulseratif
Referensi
Jakarta : EGC
Risiko Ikterik Neonatus D.0035
Kategori: Fisioloogis
Definisi
Berisiko mengalami kulit dan membran mukosa
neonates menguning setelah 24 jam kelahiran
akibat bilirubin tak terkonjugasi masuk dalam
sirkulasi.
Faktor Risiko
1. Penurunan berat badan abnormal >7-8% pada bayi
baru lahir yang menyusu ASI, >15% pada bayi cukup
bulan).
2. Pola makan tidak ditetapkan dengan baik
3. Kesulitan transisi ke kehidupan ekstra uterin
4. Usia kurangg dari 7 hari
5. Keterlambatan pengeluaran feses (mekonium)
6. Pematuritas (>37 minggu).

1. Neonatus
2. Bayi premature
Referensi
Nursing Diagnosis Handbook, An Avidence-Based Guide
To Planning Care. 11 ͭ ͪ Ed. St. Louis: Elsevier.
Risiko Ketidakseimbangan D.0036
Cairan
Kategori: Fiaiologis
Definisi
Berisiko mengalami penurunan, peningkatan
atau percepatan pemindahan cairan dari
intravaskuler, interstisial atau intraselular
Penyebab
1. Prosedur pembedahan mayor
2. Trauma/pendarahan
3. Luka bakar
4. Aferasis
5. Asites
6. Obtruksi intestinal
7. Peradangan pankreas
8. Penyakit ginjal dan kelenjar
9. Disfungsi intestinal
10.Sepsis
11.Cedera traumatis (mis. Fraktur pinggul

1. Prosedur pembedahan mayor
2. Penyakit ginjal dan kelenjar
3. Pendarahan
4. Luka bakar
Referensi
Devis Companny.
Jakarta : EGC
Risiko Ketidakseimbangan D.0037
Elektrolit
Definisi
Berisiko mengalami perubahan kadar serum
elektrolit.
Faktor Risiko
1. Ketidakseimbangan cairan (mis. Dehidrasi dan
intoksikasi air)
2. Kelebihan volume cairan
3. kekurangan volume cairan
4. Gangguan mekanisme regulasi (mis. Diabetes)
5. Efek samping prosedur (mis. Pendarahan)
6. Diare
7. Muntah
8. Disfungsi ginjal
9. Disfungsi regulasi endokrin
10.kurang pengetahuan tentang faktor diubah

1. Gagal ginjal
2. gangguan mekanisme pengaturan
3. disfungsi pengaturan endokrin
4. Anoreksia nervosa
6. Penyakit cronh
7. Gastroenteritis
8. Pancreatitis
9. Cedera kepala
10.Kanker
11.Trauma multiple
12.Luka bakar
13.Anemia sel sabit
Referensi
Jakarta : EGC
Risiko Ketidakstabilan Kadar D.0038
Glukosa Darah
Definisi
Risiko terhadap variasi kadar glukosa darah dari
rentang normal.
Faktor Resiko
1. Kurang terpapar informasi tentang manajemen
diabetes
2. Ketidaktepatan pemantauan glukosa darah
3. Kurang patuh pada rencana manajemen diabetes
4. Manajemen medikasi tidak terkontrol
5. Kehamilan
6. Periode pertumbuhan cepat
7. Stress berlebihan
8. Penambahan berat badan
9. Kurang dapat menerima diagnosis
10.Rata-rata aktivitas harian kurang dari yang
dianjurkanmenurut gender dan usia
11.Asupan diet kurang
12.Kurang pengetahuan tentang faktor yang dapat
diubah
2. Ketoasidosis diabetik
3. Hipoglikemia
4. Diabetes gestasional
5. Penggunaan kortikosteroid
6. Nutrisi parenteral total (TPN)
7. Kehamilan
Referensi
NHS. (2015). A Guide To Monitoring Blood Glucose For
Patients With Diabetes In Care Homes. Diperoleh
dari
http://www.shropshireccg.nhs.uk/download.cfm?
doc=docm93jijm4n6952.pdf&ver=10877.
Risiko Syok D.0039
Sub Kategori: Nutrrisi dan Cairan
Definisi
Berisiko mengalami ketidakcukupan aliran
darah ke jaringan tubuh, yang dapat
mengakibatkan disfungsi seluler yang
mengancam jiwa.
Faktor Resiko
1. hipoksemia
2. hipoksia
3. hipotensi
4. kekurangan volume cairan
5. sepsis
6. sindrom respons inflamasi sistemik (systemic
inflammatory response syndrome [SIRS])
7. infeksi

1. pendarahan
2. trauma multiple
3. pnemothoraks
4. infark miokard
5. kardiomiopati
6. cedera medulla spinalis
7. anafilaksis
8. sepsis
9. koagulasi intravaskuler diseminata
10.sindrom respon inflamasi sistemik (systemic
inflammatory response syndrome [SIRS])
Referensi
Ganggua Eliminasi Urin D.0040
Kategori:Fisiologis
Sub Kategori:Eliminasi
Definisi
Disfungsi eliminasi urin.
Penyebab
1. Penurunan kapasitas kandung kemih
2. Iritasi kandung kemih
3. Penurunan kemampuan menyadari tanda-tanda
gangguan kandung kemih
4. Efek tindakan medis dan diagnostik (mis. Operasi
ginjal, operasi saluran kemih, anestesi, dan obat-
obatan)
5. Kelemahan otot pelvis
6. Ketidakmampuan mengakses toilet (mi. Imobilisasi)
7. Hambatan lingkungan
8. Ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan
eliminasi
9. Outlet kandung kemih tidak lengkap (mis. Anomali
saluran kemih kongenital)
10.Imaturitas (pada anak usia < 3 tahun)
11.Obstruksi anatomik
12.Penyebab multipel
13.Gangguan sensorik motorik
14.Infeksi saluran kemih
Subjektif Objektif
1. Desakan 1. Distensi kandung kemih
berkemih 2. Berkemih tidak tuntas
(urgensi) (hesitancy)
2. Urin menetes 3. Volume residu urine
(dribbling) meningkat
3. Sering buang air 4. Retensi
kecil 5. Disuria
4. Nokturia 6. Anyang-anyangan
5. Mengompol 7. Inkontinensia
6. Enuresis 8. Dorongan

1. Infeksi ginjal dan saluran kemih
2. Hiperglikemia
3. Trauma
4. Kanker
5. Cedera/tumor/infeksi medula spinalis
6. Neuropati diabetikum
7. Neuropati alkoholik
8. Stroke
9. Parkinson
10.Skeloris multipel
11.Obat alpha adrenergik
Referensi
Elseivier.
Carpernito-Moyet, L. J.(2013). Nursing Diagnosis
philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
DeBrito, et al (2014). Nursing Diagnosis in Patients
Undergoing Hemodialysis. Journal Efermeria
Global, 34, 82-92.
Blackwell.
Maramba, P. J.. (2012). Cox’s Clinical
Davis Companny.
Inkontinensia Fekal D.0041
Sub Kategori: Eliminasi
Definisi
Perubahan kebiasaan buang air besar dari pola
normal yang ditandai dengan pengeluaran feses
secara infolunter (tidak disadari)
Penyebab
1. Kerusakan susunan saraf motorik bawah
2. Penurunan tonus otot
3. Gangguan kognitif
4. Penyalahgunaan laksatif
5. Kehilangan fungsi pengendaliansfingter rektum
6. Pasca operasi pullthrough dan penutupan kolosomi
7. Ketidakmampuan mencapai kamar kecil
8. Diare kronis
9. Stres berlebih
Subjektif Objektif
1. Tidak mampu 1. Feses keluar sedikit-sedikit
mengontrol dan sering
pengeluaran 2. Bau fese
feses 3. Kulit perianal kemerahan
2. Tidak mampu
menunda
defekasi

1. Spina bifida
2. Atresia ani
3. Penyakit Hirschsprung
Referensi
Elseivier.
Maramba, P. J.. (2012). Cox’s Clinical
Davis Companny.
Incontinensia Urin Berlanjut D.0042
Definisi
Pengeluaran urin tidak terkendali dan terus
menerus tanpa distensi atau perasaan penuh
pada kandung kemih
Penyebab
1. Neuropati arkus reflek
2. Disfungsi neurologis
3. Kerusakan refleks kontraksi detrusor
4. Trauma
5. Kerusakan medula spinalis
6. Kelainan anatomis (mis. Fistula)
Subjektif Objektif
1. Keluarnya urin -
konstan tanpa
distensi
2. Nokturia lebih
dari 2 kali
sepanjang tidur
3. Berkemih tanpa
sadar
4. Tidak sadar
inkontinensia
urin

1. Cedera kepala
2. Trauma
3. Tumor
4. Infeksi medula spinalis
5. Fistula saluran kemih
Referensi
Based Guide to Planning Care. 11th Ed. St. Louis:
Elseivier.
Inkontinensia Urin Berlebih D.0043
Kategori: Fisologis
Definisi
Kehilangan urin yang tidak terkendali akibat
overdistensi kandung kemih
Penyebab
1. Blok spinger
2. Kerusakan dan ketidakadekuatan jalur aferen
3. Obstruksi jalan keluar urin (mis. Impaksi fekal, efek
agen farmakologis)
4. Ketidakadekuatan detrusor (mis. Pada kondisi stres
atau tidak nyaman, dekonditioned voiding)
5. Prolaps pelvik berat
6. Efek samping obat antikolinergik
7. Efek samping penyekat saluran kalsium
8. Efek samping obat dekongestan
9. Obstruksi uretral
Subjektif Objektif
1. Residu volume 1. kandung kemih distensi
urin setelah (bukan berhubungan dengan
berkemih atau penyebab reversibl akut) atau
keluhan kandung kemih distensi
kebocoran dengan sering, sedikit
sedikit urin berkemih atau dribbling
2. Nokturia 2. Residu urrin 100 ml atau lebih

1. Asma
2. Alergi
3. Penyakit neurologi: cedera/tumor/infeksi medula
spinalis
4. Cedera kepala
6. Dimielinisasi saraf
8. Neuropati alkohol
9. Striktura uretra/leher kandung kemih
10.Pembesaran prostat
11.Pembengkakan parineal
Referensi
Elseivier.
Blackwell.
Davis Companny.
Ikontinensia Urin Fungsional D.0044
Definisi
Pengeluaran urin tidak terkendali karena
kesulitan dan tidak mampu mencapai toilet pada
waktu yang tepat
Penyebab
1. Ketidakmampuan atau penurunan mengenali tanda-
tanda berkemih
2. Hambatan mobilisasi
3. Penurunan tonus kandung kemih
4. Faktor psikologis: penurunan perhatian pada tanda-
tanda keinginan berkemih (depresi, bingung, delirium)
5. Hambatan lingkungan (toilet jauh, tempat tidur terlalu
tinggi, lingkungan baru)
6. Kehilangan sensorik dan motorik (pada gariatri)
7. Gangguan penglihatan
8. Gangguan kognisi
9. Keterbatasan neuromuskular
10.Kelemahan struktur panggul pendukung
Subjektif Objektif
1. Mengompol 1. Jumlah waktu yang diperlukan
sebelum untuk mencapai toilet
mencapai atau melebihi lama waktu antara
selama usaha merasakan dorongan untuk
mencapai toilet berkemih dan tidak dapat
2. Mengompol mengontrol berkmih
diwaktu pagi hari 2. Merasakan perlunya untuk
3. Mampu berkemih
mengosongkan
kandung kemih
lengkap

1. Cedera kepala
2. Neuropati alkohol
4. Penyakit dimielinisasi
6. Stroke
7. Demensia progresif
8. Depresi
Referensi
Elseivier.
Blackwell.
Reid, J. (2014). Managing urinary incontience: guidelines
for community nurses. Journal of Christian
Nursing, 28(6) 20-26.
Ikontinensia Urin Refleks D.0045
Definisi
Pengeluaran urin yang tidak terkendali pada saat
volume kandung kemih tertentu tercapai
Penyebab
1. Kerusakan konduksi impuls diatas arkus refleks
2. Kerusakan jaringan (mis. Terapi radiasi, gangguan
imflamasi kandung kemih, bedah pelvik radikal))
3. Gangguan neurologis diatas lokasi pusat mikturisi
pontine
4. Gangguan neurologis diatas lokasi pusat mikturisi
sakral
Subjektif Objektif
1. Tidak mengalami sensasi 1. Volume residu
berkemih urin meningkat
2. Dribbling 2. Ketidakmampua
3. Sering buang air kevcil n untuk
4. Hesitancy mengambat
5. Nokturia berkemih secara
6. Enuresis volunter
7. Sensasi dorongan tanpa 3. Ketidakmampua
hambatan volunter kontraksi n untuk memulai
kandung kemih berkemih secara
8. Sensasi yang dikaitkan dengan volunter
kandung kemih penuh (mis. 4. Pengosongan
Berkeringat, gelisah, tidak tuntas pada
ketidaknyamanan abdomen) lesi diatas pusait
mikturisi pontine
5. Pengosongan
tidak tuntas pada
lesi diatas pusait
mikturisi sakral
6. Tidak ada sensasi
penuhnya
kandung kemih
7. Tidak ada sensasi
dorongan untuk
berkemih
8. Pola berkemih
yang dapat
diprediksi

1. Cedera/tumor/infeksi medula spinalis
2. Cystitis
3. Pembedahan pelvis
5. Kanker kandung kemih atau pelvis
7. Demensia
Referensi
Elseivier.
Ed. Philadelphia: F. A. Davis Company..
Blackwell.
Companny.
Inkontinensia Urin Stres D.0046
Definisi
Kebocoran urin mendadak dan tidak dapat
dikendalikan karena aktivitas yang
meningkatkan tekanan intraabdominal
Penyebab
1. Kelemahan intrinsik spinkter uretra
2. Perubahan degenerasi/non degenerasi otot pelvis
3. Kekurangan estrogen
4. Peningkatan tekanan intraabdomen
5. Kelemahan otot pelvis
Subjektif Objektif
1. Mengeluh keluar urin <50
ml saat tekanan abdominal 1. Overdistensi
meningkat (mis.saat abdomen
berdiri, bersin, tertawa, 2. Terlihat rembesan
berlari atau mengangkat involunter sedikit
benda berat) urine pada saat
2. Pengeluaran urin tidak bersin
tutas 3. Melaporkan
3. Urgensi miksi rembesan
4. Frekuensi berkemih involunter sedikit
meningkat urine pada tidak
5. Terlihat rembesan adanya kontraksi
involunter sedikit urine detrusor
pada tidak adanya 4. Melaporkan
kontraksi detrusor rembesan
6. Terlihat rembesan involunter sedikit
involunter sedikit urine urine pada tidak
pada tidak adanya adanya
overdistensi kandung overdistensi
kemih kandung kemih
7. Terlihat rembesan 5. Melaporkan
involunter sedikit urine rembesan
pada aktivitas fisik involunter sedikit
8. Terlihat rembesan urine pada saat
involunter sedikit urine aktivitas fisik
pada saat batuk 6. Melaporkan
9. Terlihat rembesan rembesan
involunter sedikit urine involunter sedikit
pada saat tertawa urine pada saat
batuk
7. Melaporkan
rembesan
involunter sedikit
urine pada saat
tertawa
8. Melaporkan
rembesan
involunter sedikit
urine pada saat
bersin

1. Obesitas
2. Kehamilan/melahirkan
3. Menopose
4. Infeksi saluran kemih
5. Operasi abdomen
6. Operasi prostat
7. Penyakit alzheimer
Referensi
Elseivier.
Blackwell.
Inkontinensia Urin Urgensi D.0047
Definisi
Keluarnya urin tidak terkendali sesaat setelah
keinginan yang kuat untuk berkemih
Penyebab
1. Iritasi reseptor kontraksi
2. Penururnan kapasitas kandung kemih
3. Hiperaktivitas detrusor dengan kerusakan
kontraktilitas kandung kemih
4. Efek agen farmakologis (mis. Deuretik)
Subjektif Objektif
1. Keinginan (tidak tersedia)
berkemih yang
kuat
2. (tidak tersedia) (tidak tersedia)
1. Riwayat penyakit peradangan pelvis dan/atauvagina

2. Riwayat penggunaan kateter urine
3. Infeksi kandung kemih dan/atau uretra
4. Gangguan neurogenik /tumor/infeksi
7. Operasi abdomen
Referensi
Elseivier.
Blackwell.
Kesiapan Peningkatan D. 0048
Eliminasi Urin
Definisi
Pola fungsi sistem perkemihan yang cukup
untuk memenuhi kebutuhan eliminasi yang
dapat ditingkatkan
Penyebab
(tidak tersedia)
Subjektif Objektif
1. Mengungkapkan 1. Jumlah urin normal
keinginan untuk 2. Karakteristik urin
meningkatkan normal
eliminasi urin 3. Asupan cairan cukup
2. Asupan cairan adekuat
untuk kebutuhan
harian
3. Memposisikan diri
untuk mengosongkan
kandung kemih
4. Berat jenis urin dalam
batas normal
2. Sklerosisn multipel
3. Kehamilan
4. Trauma pelvis
5. Pembedahan abdomen
6. Penyakit prostat
Referensi
Elseivier.
Blackwell.
Konstipasi D.0049
Definisi
Penurunan defekasi normal yang disertai
pengeluaran feses sulit dan tidak tuntas serta
feses kering dan banyak
Penyebab
Fisiologis
1. Penurunan motilitas gastrointestinal
2. Ketidak adekuatan pertumbuhan gigi
3. Ketidakcukupan diet
4. Ketidakcukupan asupan serat
5. Ketidakcukupan asupan cairan
6. Aganglionik (mis. Penyakit Hircsprung)
7. Kelemahan otot abdomen
8. Kurang aktifitas fisik
9. Kebiasaan defekasi tidak teratur
Psikologis
1. Konfusi
2. Depresi
3. Gangguan emosional
Situasional
1. Perubahan kebiasaan makan (mis. Jenis makanan,
jadwal makan)
2. Ketidakadekuatan toileting
3. Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan
4. Penyalahgunaan laksatif
6. Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
7. Kebiasaan menahan defekasi
8. Perubahan lingkungan
Mekanis
1. Ketidakseimbangan elektrolit
2. Hemoroid
3. Gangguan neurologis
4. Obesita
5. Obstruksi pasca-bedah
6. Kehamilan
7. Pembesaran prostat
8. Abses rektal
9. Fisura anal rektal
10.Striktur anal rektal
11.Prolaps rektal
12.Ulkus rektal
13.Rektokel
14.Tumor
Farmakologis
1. Antasida mengandung aluminium
2. Antikolinergik
3. Antikonvuslan
4. Antidepresan
5. Agens antilipemik
6. Garam bismuth
7. Kalsium karbonat
8. Penyekat saluran kalsium
9. Diuretik
10.Garam besi
11.Opiat
12.Fenotiazid
13.Sedatif
14.simpatomimetik
Subjektif Objektif
1. Defekasi kurang dari 2 kali 1. Feses keras
seminggu 2. Peristaltik usus
2. Pengeluaran feses lama menurun
dan sulit 3. Distensi abdomen
3. Mengejan saat defekasi 4. Kelemahan umum
4. Nyeri abdomen 5. Teraba massa pada
5. Nyeri tekan abdomen rektal
dengan teraba resistensi 6. Sakit kepala
otot 7. Bising usus hiperaktif
6. Nyeri tekan abdomen 8. Bising usus hipoaktif
tanpa teraba resistensi 9. Peningkatan tekanan
otot abdomen
7. Anoreksia 10.Tidak dapat makan
8. Penampilan tidak khas 11.Mual
pada lansia (mis. 12.Rembesan feses cair
Perubahan pada status 13.Nyeri pada saat
mental, inkontinensia defekasi
urinarius, jatuh yang tidak 14.Massa abdomen yang
ada penyebabnya, dapat diraba
peningkatan suhu tubuh) 15.Massa rektal yang
9. Borbotigmi dapat diraba
10.Darah merah pada feses 16.Adanya feses lunak,
11.Perubahan pada pola seperti pasta didalam
defekasi rektum
12.Penurunan frekuensi 17.Perkusi abdomen
13.Penurunan volume feses pekak
14.Rasa rektal penuh
15.Rasa tekanan rektal
16.Keletihan umum

1. Lesi/cedera pada medula spinalis
2. Spina bifida
3. Stroke
6. Demensia
7. Hiperparatiroidisme
8. Hipoparatioridisme
9. Ketidakseimbangan elektrolit
10.Obesita
11.Obstruksi pasca-bedah
12.Kehamilan
13.Pembesaran prostat
14.Abses rektal
15.Fisura anal rektal
16.Striktur anal rektal
17.Prolaps rektal
18.Ulkus rektal
19.Rektokel
20.Tumor
21.Impaksi feses
22.Penyakit hircsprung
Referensi
Elseivier.
Blackwell.
Kyle, G. (2011) Risk assessment and management tools for
constipation. British Journal of Community
Nursing, 16(5), 224-230.
Companny.
Retensi Urin D.0050
Definisi
Pengosongan kandung kemih yang tidak
lengkap
Penyebab
1. Peningkatan tekanan uretra
2. Kerusakan arkus refleks
3. Blok spingter
4. Disfungsi neurologis (mis. Trauma, penyakit saraf)
5. Efek agen farmakologis (mis. Atropine, belladonna,
psikotropik,antihistamin,opiate)
6. Sumbatan
Subjektif Objektif
1. Sensasi penuh pada 1. Disuria/anuria
kandung kemih 2. Distensi kandung kemih
2. Dribbling 3. Inkontinensia berlebih
3. Tidak ada haluaran urin 4. Residu urin 150 ml atau
4. Menetes lebih
1. Benigna prostat hiperplasia
2. Pembengkakan perineal
4. Rektokel
5. Tumor di saluran kemih
Referensi
Elseivier.
Blackwell.
Risiko Inkontinensia Urin D.0051
Urgensi
Definisi
Beresiko mengalami pengeluaran urin yang
tidak terkendali
Faktor Risiko
1. Efek samping obat
2. Hiperrefleks destrussor
3. Gangguan sistem saraf pusat
4. Kerusakan kontraksi kandung kemih: relaksasi
spingter tidak terkendali
5. Ketidakefektifan kebiasaan berkemih
6. Kapasitas kandung kemih kecil
Subjektif Objektif
- -

1. Infeksi/tumor/batu saluran kemih dan/atau ginjal
2. Gangguan sistem saraf pusat
Referensi
Elseivier.
Gray, M., et al. (2001). A model for predicting motor urge
urinary incontinence. Nursing Research, 50(2),
116-122.
Risiko Konstipasi D.0052
Definisi
Beresiko mengalami penururnan frekuensi
normal defekasi disertai kesulitan dan
pengeluaran fese tidak lengkap.
Faktor Risiko
Fisiologis
1. Penurunan motilitas gastrointestinal
2. Pertumbuhan gigi tidak adekuat
3. Ketidakcukupan diet
4. Ketidakcukupan asupan serat
5. Ketidakcukupan asupan cairan
6. Aganglionik (mis. Penyakit hircsprung)
7. Kelemahan otot abdomen
8. Mengabaikan kebiasaan dorongan untuk defekasi
9. Kurang aktivitas fisik
Psikologis
1. Konfusi
2. Depresi
3. Gangguan emosional
Situasional
1. Perubahan kebiasaan makan (mis. Jadwal makan,
jenis makanan)
2. Ketidakadekuatan toileting
3. Penyalahgunaan laktasif
5. Ketidakteraturan defekasi
Subjektif Objektif
- -

1. Lesi/cedera pada medula spinalis
2. Spina bifida
3. Stroke
4. Sklerosis mulltipel
6. Dimensia
7. Hiperparatiroidisme
8. hipoparatiroidisme
Referensi
Elseivier.
Gray, M., et al. (2001). A model for predicting motor
urge urinary incontinence. Nursing Research,
50(2), 116-122.
Blackwell.
Davis Companny.
Disorganisasi Perilaku Bayi D.0053
Sub Kategori: Aktivitas/Istirahat
Definisi
Disintegrasi respon fisiologis dan
neurobehaviour bayi terhadap lingkungan
Penyebab
3. Keterbatasan lingkungan fisik
4. Ketidaktepatan sensori
5. Kelebihan stimulasi sensorik
6. Imaturitas sistem sensoris
7. Prematuritas
8. Prosedur invasive
9. Malnutrisi
10. Gangguan motorik
11. Kelainan kongenital
12. Kelainan genetik
13. Terpapar teratogenic
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Hiperekstensi
ekstremitas
2. Jari-jari meregang
aau tangan
menggenggam
3. Respon abnormal
terhadap stimulus
sensorik
4. Gerakan tidak
terkoordinasi
5. Menangis
6. Tidak mampu
menghambat
respon terkejut
7. Iritabilitas
8. Gangguan refleks
9. Tonus motoric
berubah
10. Tangan di wajah
11. Gelisah
12. Tremor
13. Tersentak
14. Aritmia
15. Bradikardia atau
takikardia
16. Saturasi menurun
17. Tidak mau
menyusui
18. Warna kulit
berubah
1 Hospitalisasi
2 Prosedur invasif
3 Prematuritas
4 Gangguan neurologis
5 Gangguan pernapasan
6 Gangguan kardiovaskuler
Referensi
Elsevier.
Ed.Philadelphia: F. A. Davis Company.
Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D. S., Sridaromont, K. L.,
Maramba, P. J. (2012). Cox's Clinical Applications
of Nursing Diagnosis Adult, Child, Women's,
Mental Health, Gerontic, and Home Health
Considerations. 6th Ed. Philadelphia: F.A. Davis
Gangguan mobilitas fisik D.0054
Kategori: Fisiologi
Definisi
Keterbatasan dalam Gerakan fisik dari satu atau
lebih ekstremitas secara mandiri.
Penyebab
1 Kerusakan integritas struktur tulang
2 Perubahan metabolism
3 Ketidakbugaran fisik
4 Penurunan kendali otot
5 Penurunan massa otot
6 Penurunan kekuatan otot
7 Keterlambatan perkembangan
8 Kekakuan sendi
9 Kontraktur
10 Malnutrisi
11 Gangguan musculoskeletal
12 Gangguan neuromuscular
13 Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai
usia
14 Efek agen farmakologis
15 Program pembatasan gerak
16 Nyeri
17 Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik
18 Kecemasan
19 Gangguan kognitif
20 Keengganan melakukan pergerakan
21 Gangguan sensoripersepsi
Subjektif Objektif
1. Mengeluh sulit 1. Kekuatan otot menurun
menggerakkan 2. Rentang gerak (ROM)
ekstremitas menurun
2. Nyeri saat 3. Sendi kaku
bergerak 4. Gerakan tidak
3. Enggan terkoodinasi
melakukan 5. Gerakan terbatas
pergerakan 6. Fisik lemah
4. Merasa cemas
saat bergerak

1. Stroke
2. Cedera medulla spinalis
3. Trauma
4. Fraktur
5. Osteoarthritis
6. Ostemalasia
7. Keganasan
Referensi
Ackley, B. J. Ladwig. G. B., & Makic, M. B F (2017). Nursing
Diagnosis Handbook An Evidence-Based Guide
to Planning Care. 11th Ed St. Louis Elsevier.
Doenges. M. E., Moorhouse. M F & Murr, A C (2013)
Nursing Diagnosis Manual Planning
Individualizing and Documenting Client Care.
4th Ed Philadelphia F A Davis Company.
Herdman, T. H. & Kamitsuru. S (2014). Nursing Diagnosis
Definitions and Classification 2015-2017. 10th
Kneafsey. R. Clifford, C., & Greenfield, S. (2015)
Perceptions of hospital manual handling policy
and impact on nursing team involvement in
promoting patients mobility. Journal of Clinical
Nursing, 24, 289-299.
Newfield, S A., Hinz, M. D., Tiley, D. S., Sridaromont, K. L.,
Maramba, P. J. (2012). Cox's Clinical
Applications of Nursing Diagnosis Adult, Child.
Women's. Mental Health. Gerontic, and Home
Health Considerations. 6th Ed Philadelphia: F.A.
Davis Company.
Gangguan Pola Tidur D.0055
Kategori: Fisiologi
Definisi
Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur
akibat faktor eksternal.
Penyebab
1. Hambatan lingkungan (mis. Kelembapan
lingkungan sekitar, suhu lingkungan,
pencahayaan, kebisingan, bau tidak sedap, jadwal
pemantauan/pemeriksaan/tindakan)
2. Kurang kontrol tidur
3. Restraint fisik
4. Kurang privasi
5. Ketiadaan teman tidur
6. Tidak familiar dengan peralatan tidur
Subjektif Objektif
1. Mengeluh sulit tidur (tidak tersedia)
2. Mengeluh sering
terjaga
3. mengeluh tidak puas
tidur
1. Mengeluh pola tidur
berubah
2. Mengeluh istirahat
tidak cukup
3. Mengeluh
kemampuan
beraktivitas menurun

1. Nyeri/kolik
2. Hipertiroidisme
3. Kecemasan
4. Penyakit paru obstruktif kronis
5. Kehamilan
6. Periode pasca partum
7. Kondisi pasca operasi
Referensi
Elsevier.
Definitions and Classification 2015-2017. 10th
Company.
Intoleransi Aktivitas D.0056
Kategori: Fisiologi
Definisi
Ketidakcukupan antara suplai dan kebutuhan
oksigen.
Penyebab
1. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
2. Tirah baring
3. Kelemahan
4. Imobilitas
5. Gaya hidup monoton
Subjektif Objektif
1. Mengeluh lelah 1. Tekanan darah berubah
2. Dispnea saat/setelah ≥20% dari kondisi
aktivitas istirahat
3. Merasa tidak nyaman 2. Gambaran EKG
setelah beraktivitas menunjukkan aritmia
4. Merasa lemah saat/setelah aktivitas
3. Gambaran EKG
menunjukkan iskemia
4. Sianosis
1. Anemia
3. Penyakit jantung koroner
4. Penyakit katup jantung
5. Aritmia
7. Gangguan metabolic
8. Gangguan muskuloskeletal
Referensi
Ackley, B. J., Ladwig. G. B., & Makic, M. B. F. (2017).
Nursing Diagnosis Handbook. An Evidence-Based
Guide to Planning Care. 11" Ed. St. Louis:
Elsevier.
de Souza, V., Zeitoun, S. S., Lopes, C. T., de Oliveira, A. D.,
Lopes, J. L., & de Barros. A. L. (2015). Clinical
usefulness of the definitions for defining
characteristics of activity intolerance, excess
fluid volume and decreased cardiac output in
decompensated heart failure: a descriptive
exploratory study. Journal Of Clinical Nursing.
24(17-18), 2478-2487. doi: 10.1111/jocn. 12832
Definitions and Classification 2015-2017. 10 Ed.
Keletihan D.0057
Definisi
Penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang
tidak pulih dengan istirahat.
Penyebab
1. Gangguan Tidur
2. Gaya hidup monoton
3. Kondisi fisiologis (mis. Penyakit kronis, penyakit
terminal, anemia, malnutrisi, kehamilan)
4. Program perawatan/pengobatan jangka panjang
5. Peristiwa hidup negatif
6. Stres berlebihan
7. Depresi
Subjektif Objektif
1. Merasa energi tidak 1. Tidak mampu
pulih waupun telah mempertahankan
tidur aktivitas rutin
2. Merasa kurang tenaga 2. Tampak lesu
3. Mengeluh lelah 3. Kebutuhan aktivitas
4. Merasa bersalah meningkat
karena tidak mampu
menjalankan tanggung
jawab
5. Libido menurun

1. Anemia
2. Kanker
3. Hipotiroidisme/Hipertiroidisme
4. AIDS
5. Depresi
6. Menopause
Keterangan
Diagnosis Keletihan merupakan perasaan subjektif yang
tidak teratas dengan istirahat dan intervensi keperawatan
tidak difokuskan untuk meningkatkan daya tahan
beraktivitas (endurance), melainkan untuk membantu
klien beradaptasi dengan kondisi yang dialaminya.
Sedangkan Intoleransi Aktivitas difokuskan untuk
meningkatkan toleransi dan daya tahan beraktivitas klien.
Referensi
Ackley, B. J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing
Diagnosis Handbook. An Evidence-Based Guide to
Planning Care. 11th Ed. St. Louis Elsevier.
Borneman, T. (2013). Assessment and management of
cancer-related fatigue. Journal of Hospice &
Palliative Nursing, 15(2), 77-86.
Carpernito- Moyet. L. J (2013). Nursing Diagnosis
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
Doenges. M. E.. Moorhouse. M. F. & Murr. A. C. (2013).
Nursing Diagnosis Manual Planning.
Individualizing and Documenting Client Care 4 th Ed
Philadelphia: F. A. Davis Company.
Fu, M., LeMone, P., McDaniel, R., & Bausler, C. (2001) A
multivariate validation of the defining
characteristics of fatigue. Nursing Diagnosis, 12(1),
15-27.
Herdman. T. H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis
Definitions and Classification 2015-2017. 10 th Ed.
Mänty, M., Rantanen, T., Era, P., et al. (2014). Fatigue and
depressive symptoms in older people. Journal of
Applied Gerontology, 33(4), 505-514.
Kesiapan Peningkatan Tidur D.0058
Definisi
Pola penurunan kesadaran alamiah dan periodik
yang memungkinkan istirahat adekuat,
mempertahankan gaya hidup yang diinginkan
dan dapat ditingkatkan.
Subjektif Objektif
1. Mengekspresikan 1. Jumlah waktu tidur
keinginan untuk sesuai dengan
meningkatkan tidur pertumbuhan
2. Mengekspresikan perkembangan
perasaan cukup 2. Menerapkan rutinitas
istirahat setelah tidur tidur yang
3. Tidak menggunakan meningkatkan
obat tidur kebiasaan tidur

1. Pemulihan Pasca Operasi
2. Nyeri Kronis
3. Kehamilan (periode prenatal/postnatal)
4. Sleep Apnea
Referensi
Ackley, B. J., Ladwig. G. B., & Makic, M. B. F. (2017).
Nursing Diagnosis Handbook An Evidence-Based
Elsevier.
Nursing Diagnosis Manual Planning.
Company.
Resiko Disorganisasi Perilaku D.0059
Bayi
Definisi
Berisiko mengalami disintegrasi respon
fisiologis dan neurobehaviour bayi terhadap
lingkungan.
Faktor Resiko
1. Kelebihan stimulasi sensorik
2. Prematuritas
3. Prosedur invasif
4. Gangguan motorik
5. Kelainan kongenital
6. Kelainan genetik

1. Hospitalisasi
2. Prosedur invasif
3. Prematuritas
5. Gangguan pernapasan
6. Gangguan kardiovaskuler
Referensi
Ackley, B. J. Ladwig, G. B. & Makic, M. B. F. (2017).
Elsevier.
Jean, A. D., & Stack, D. M. (2012). Full-term and very low
weight premature infants' self-regulating
behaviors during still-face interaction: influences
of maternal touch. Infant Behavior and
Development, 35(4). 779-791.
of Nursing Diagnosis Adult, Child, Women's.
Mental Health. Gerontic, and Home Health
Company.
Resiko Intoleransi Aktivitas D.0060
Definisi
Bersiko mengalami ketidakcukupan energi
untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
Faktor Resiko
1. Gangguan sirkulasi
2. Ketidakbugaran status fisik
3. Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnnya
4. Tidak berpengalaman dengan suatu aktivitas
5. Gangguan pernapasan

1. Anemia
3. Penyakit katup jantung
4. Aritmia
6. Gangguan metabolik
7. Gangguan moskuloskeletal
Referensi
Nursing Diagnosis Handbook. An Evidence-Based
Elsevier.
Application to Clinical Practice 14th Ed.
de Souza. V., Zeitoun, S. S., Lopes, C. T., de Oliveira, A. D.,
Lopes, J. L.. & de Barros. A. L. (2015). Clinical
usefulness of the definitions for defining
characteristics of activity intolerance, excess
fluid volume and decreased cardiac output in
decompensated heart failure: a descriptive
exploratory study. Journal Of Clinical Nursing.
24(17-18). 2478-2487 doi: 10.1111/jocn. 12832.
Doenges. M. E.. Moorhouse, M. F., & Murr, A, C. (2013),
Nursing Diagnosis Manual Planning
Individualizing and Documenting Client Care 4th
Herdman. T. H. & Kamitsuru, S. (2014). Nursing Diagnosis
Disrefleksia Otonom D.0061
Sub Kategori: Neurosensori
Definisi
Respon sistem saraf simpatis yang terjadi secara
spontan dan mengancam jiwa terhadap stimulus
berbahaya akibat cedera medulla spinalis pada T7
atau diatasnya.
Penyebab
1. Cedera pada medulla spinalis
2. Pembedahan medulla spinalis pada T7 keatas
3. Proses keganasan pada medulla spinalis
Subjektif Objektif
1. Sakit kepala 1. Tekanan darah sistolik
2. Nyeri dada meningkat >20%
3. Pandangan kabur 2. Bercak merah pada kulit di
4. Kongesti konjungtiva atas lokasi cedera
5. Kongesti nasal 3. Diaphoresis diatas lokasi
6. Parastesia cedera
7. Sensasi logam dimulut 4. Pucat dibawah lokasi
cedera
5. Bradikardia atau takitardia
6. Menggigil
7. Sindrom Horner
8. Refleks pilomotorik
9. Dilatasi pupil
10.Penile erection
11.Semen erection

2. Fraktur
3. Thrombosis vena dalam
4. Disinergia sfingter detrusor
5. Penyakit sistem digestif
6. Epididymitis
7. Tulang heteropik
8. Kista ovarium
9. Agens farmaseutikal
10.Batu ginjal
11.Gejala putus zat
12.Prosedur bedah
13.Kateterisasi urine
14.Infeksi saluran kemih
Referensi
Williams & Wilkins.
Davis Company.
Vatansever N. (2015). A Nursing Diagnosis : Automic
Dysreflexia. International Journal of Caring Sciences.
837-852.
Gangguan Memori D.0062
Definisi
Ketidakmampuan mengingat beberapa informasi
atau perilaku.
Penyebab
1. Ketidakadekuatan stimulasi intelektual
2. Gangguan sirkulasi ke otak
3. Gangguan volume cairan dan elektrolit
4. Proses penuaan
5. Hipoksia
6. Gangguan neurologis (mis. EEG positif, cedera kepala,
gangguan kejang)
9. Faktor psikologis (mis. Kecemasan, depresi, stress
berlebihan, berduka, gangguan tidur)
10.Distraksi lingkungan
Subjektif Objektif
1. Melaporkan pernah 1. Tidak mampu melakukan
mengalami kemampuan yang pernah
pengalaman lupa dipelajari sebelumnya
2. Tidak mampu
mempelajari
ketrampilan baru
3. Tidak mampu
mengingat informasi
factual
4. Tidak mampu
mengingat perilaku
tertentu yang pernah
dilakukan
5. Tidak mampu
mengingat peristiwa
6. Lupa melakukan
perilaku pada waktu
yang telah dijadwalkan
7. Merasa mudah lupa

1. Stroke
2. Cedera kepala
3. Kejang
4. Penyakit Alzheimer
5. Depresi
6. Indikasi alcohol
8. Anemia
9. Hipoksia otak
Referensi
Williams & Wilkins.
Davis Company.
Montoril,M.H., Lopes,M.O., Santana,R.F., Sousa,V.C.,
Carvalho,P.O., Diniz,C.M., & … Menezes,A.P. (2016).
Clinical validation of the NANDA-I diagnosis of
impaired memory in elderly patients. Applied
Nursing Research : ANR, 3032-37.
Gangguan Menelan D.0063
Definisi
Fungsi menelan abnormal akibat deficit struktur
atau fungsi oral, faring atau esofagus.
Penyebab
1. Gangguan serebrovaskular
2. Gangguan saraf kranial
3. Paralisis serebral
4. Akalasia
5. Abnormalitas laring
6. Abnormalitas orofaring
7. Anomaly jalan napas atas
8. Defek anatomic kongenital
9. Defek faring
10.Defek nasal
11.Defek rongga nasofaring
12.Defek trakea
13.Refluks gastroesofagus
14.Obstruksi mekanis
15.Prematuritas
Subjektif Objektif
1. Mengeluh sulit 1. Batuk sebelum menelan
menelan 2. Batuk setelah makan atau
2. Faring minum
1) Menolak makan 3. Tersedak
3. Esofagus 4. Makanan tertinggal di
1) Mengeluh bangun rongga mulut
dimalam hari 5. Oral
2) Nyeri epigastrik 1) Bolus masuk terlalu
cepat
2) Refluks nasal
3) Tidak mampu
membersihkan rongga
mulut
4) Makanan jatuh dari
mulut
5) Makanan terdorong
keluar dari mulut
6) Sulit mengunyah
7) Muntah sebelum
menelan
8) Bolus terbentuk lama
9) Waktu makan lama
10) Porsi makanan tidak
habis
11) Fase oral abnormal
12) Mengiler
6. Faring
1) Muntah
2) Posisi kepala kurnag
elevasi
3) Menelan berulang
ulang
7. Esofagus
1) Hematemesis
2) Gelisah
3) Regurgitasi
4) Odinofagia
5) bruksisme

1. Stroke
2. Distrofi maskuler
3. Poliomyelitis
4. Cerebral palsy
5. Penyakit Parkinson
6. Gullain barre syndrome
7. Myasthenia gravis
8. Amyotropic lateral sclerosis
9. Neoplasma otak
10.Paralisis pita suara
11.Kerusakan saraf kranialis V,VII,IX,X,XI
12.esofagitis
Referensi
Williams & Wilkins.
Davis Company.
Logenmann,J.A., & Larsen,K. (2012). Oropharyngeal
dysphagia : pathophysiology and diagnosis for the
anniversary issue of diseases of the esophagus,
Disease of the Esophagus, 25(4), 229-304.
Konfusi Akut D.0064
Definisi
Gangguan kesadaran, perhatian, kognitif dan
persepsi yang reversible.
Penyebab
1. Delirium
2. Demensia
3. Fluktuasi siklus tidur bangun
4. Usia lebih dari 60 tahun
Subjektif Objektif
1. Kurang motivasi untuk 1. Fluktuasi fungsi kognitif
memulai atau 2. Fluktuasi tingkat
menyelesaikan kesadaran
perilaku berorientasi 3. Fluktuasi aktivitas
tujuan psikomotorik
2. Kurang motivasi untuk 4. Halusinasi
memulai atau 5. gelisah
menyelesaikan
perilaku terarah
3. Salah persepsi
1. Stroke
2. Cedera kepala
5. Demensia
6. Delirium
7. Infeksi
8. Gangguan neurobehavioral
Referensi
Williams & Wilkins.
Davis Company.
Konfusi Kronis D.0065
Definisi
Gangguan kesadaran, perhatian, kognitif dan
persepsi yang irreversible, berlangsung lama, dan
progresif.
Penyebab
1. Cedera otak (mis. Kerusakan serebrovaskular, penyakit
neurologis, trauma, tumor)
2. Psikosis Korsakoff
3. Demensia multi infark
Subjektif Objektif
1. Kurang motivasi untuk 1. Fungsi kognitif berubah
memulai atau progresif
menyelesaikan 2. Memori jangka pendek
perilaku berorientasi dan Panjang berubah
tujuan 3. Interpretasi berubah
2. Kurang motivasi untuk 4. Fungsi social terganggu
memulai atau 5. Respon terhadap stimulus
menyelesaikan berubah
perilaku terarah 6. Gangguan otak organik
3. Salah persepsi
1. Stroke
2. Cedera kepala
5. Demensia multi infark
6. Tumor otak
7. Gangguan mental
8. Infeksi HIV
Referensi
Williams & Wilkins.
Davis Company.
Penurunan Kapasitas Adaptif D.0066
Intrakranial
Definisi
Gangguan mekanisme dinamika intracranial
dalam melakukan kompensasi terhadap stimulus
yang dapat menurunkan kapasitas intrakranial.
Penyebab
1. Lesi menempati ruang (mis. Space occupaying lesion –
akibat tumor)
2. Gangguan metabolism (mis. Akibat hyponatremia,
ensefalopati uremikum, ensefalopati hepatikum,
ketoasidosis diabetic, septikemia)
3. Edema serebral (mis. Akibat cedera kepala (hematoma
epidural, hematoma subdural, hematoma
subarachnoid, hematoma intraserebral), stroke iskemik,
stroke hemoragik, hipoksia, ensefalopati iskemik, pasca
operasi)
4. Peningkatan tekanan vena (mis. Akibat thrombosis
sinus vena serebral, gagal jantung, thrombosis atau
obstruksi vena jugularis atau vena kava superior)
5. Obstruksi aliran cairan serebrospinalis (mis.
Hidrosefalus)
6. Hipertensi intracranial idiopatik
Subjektif Objektif
1. Sakit kepala 1. Tekanan darah meningkat
dengan tekanan nadi
(pulse pressure) melebar
2. Bradikardia
3. Pola napas irregular
4. Tingkat kesadaran
menurun
5. Respon pupil melambat
atau tidak sama
6. Refleks neurologis
terganggu
7. Gelisah
8. Agitasi
9. Muntah (tanpa disertai
mual)
10.Tampak lesu atau lemah
11.Fungsi kognitif terganggu
12.Tekanan intracranial > 20
mmHg
13.Papilledema
14.Postur deserebrasi
(ekstensi)
1. Cedera kepala
2. Iskemik serebral
3. Tumor serebral
4. Hidrosefalus
5. Hematoma kranial
6. Pembentukan arteriovenous
7. Edema vasogenic atau sitotoksik serebral
8. Hiperemia
9. Obstruksi aliran vena
Referensi
Almeida,M.d.A., da Silva,M.B., Panato,B.P.,
Siqueira,A.P.d.O., da Silva,M.P., Engelman,B., …
Nomura,A.T.G. (2015). Clinical indicators to monitor
patients with risk for ineffective cerebral tissue
perfusion. Investigacion y educacion Ef Enfermerla,
33(1). 155 – 163.
International Council of Nurses (2015). International
Classification of Nursing Practice, Nursing Diagnosis
and Outcomes Statement. Geneve, Switzerland :
International Council of Nurses.
Resiko Disfungsi Neurovaskuler D.0067
Perifer
Definisi
Beresiko mengalami gangguan sirkulasi, sensasi
dan pergerakan pada ekstremitas
Faktor Risiko
1. Hiperglikemia
2. Obstruksi vaskuler
3. Fraktur
4. Imobilisasi
5. Penekanan mekanis (mis. Torniket, gips, balutan,
restraint)
6. Pembedahan ortopedi
7. Trauma
8. Luka bakar

1. Diabetes melitus
2. Obstruksi vaskuler
3. Fraktur
4. Pembedahan ortopedi
5. Trauma
6. Luka bakar
Referensi
Williams & Wilkins.
Davis Company.
Donaldson,J., Haddad,B., & Khan,W.S. (2014). The
pathophysiology, diagnosis and current management
of acute syndrome. Open Orthop, suppl 1(8), 185-
193.
Resiko Konfusi Akut D.0068
Definisi
Beresiko mengalami gangguan kesadaran,
perhatian, kognisi dan persepsi yang reversible
dan terjadi dalam periode waktu singkat.
Faktor Risiko
1. Usia diatas 60 tahun
2. Perubahan fungsi kognitif
3. Perubahan siklus bangun dan tidur
4. Dehidrasi
5. Demensia
6. Riwayat stroke
7. Gangguan fungsi metabolic (mis. Azotemia, penurunan
hemoglobin, ketidakseimbangan elektrolit, peningkatan
nitrogen urea darah (BUN) atau kreatinin)
8. Gangguan mobilitas
9. Penggunaan restraint yang tidak tepat
10.Infeksi
11.Malnutrisi
12.Nyeri
14.Deprivasi sensori
1. Cedera kepala
2. Stroke
5. demensia
Referensi
Williams & Wilkins.
Disfungsi Seksual D.0069
Sub Kategori: Reproduksi dan Seksualitas
Definisi
Perubahan fungsi seksual selama fase respon
seksual berupa hasrat, terangsang, orgasme,
dan/atau relaksasi yang dirasa tidak memuaskan,
tidak bermakna atau tidak adekuat.
Penyebab
1. Perubahan fungsi/struktur tubuh (mis. kehamilan,
baru melahirkan, obat-obatan, pembedahan, anomali,
proses penyakit, trauma, radiasi)
2. Perubahan biopsikososial seksualitas
3. Ketiadaan model peran
4. Model peran tidak dapat mempengaruhi
5. Kurang privasi
6. Ketiadaan pasangan
7. Kesalahan informasi
8. Kelainan seksual (mis. hubungan penuh kekerasan)
9. Konflik nilai
10. Penganiayaan fisik (mis. kekerasan dalam rumah
tangga)
11. Kurang terpapar informasi
Subjektif Objektif
1. Mengungkapkan (tidak tersedia)
aktivitas seksual
berubah
2. Mengungkapkan
eksitasi seksual
berubah
3. Merasa hubungan
seksual tidak
memuaskan
4. Mengungkapkan
peran seksual berubah
5. Mengeluhkan hasrat
seksual menurun
6. Mengungkapkan
fungsi seksual berubah
7. Mengeluh nyeri saat
berhubungan seksual
(dispareunia)

1. Mengungkapkan ketertarikan pada pasangan berubah
2. Mengeluh hubungan seksual terbatas
3. Mencari informasi tentang kemampuan mencapai
kepuasaan seksual
Referensi
Elsevier.
Carteiro, D., Caldeira, S., Sousa, L., Costa, D., & Mendes,
C. (2016). Clinical Validation of the Nursing
Diagnosis of Sexual Dysfunction in Pregnant
Women. International Journal Of Nursing
Knowledge, doi:10.1111/2047- 3095.12139.9
Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D. S., Sridaromont, K.
L., Maramba. P. J. (2012) Cox's Clinical
Applications of Nursing Diagnosis Adult. Child.
Women's. Mental Health, Gerontic, and Home
Davis Company.
Kesiapan Persalinan D.0070
Sub Kategori: Reproduksi/Seksualitas
Definisi
Pola mempersiapkan, mempertahankan dan
memperkuat proses kehamilan dan persalinan serta
perawatan bayi baru lahir.
Subjektif Objektif
1. Menyatakan (tidak tersedia)
keinginan untuk
menerapkan gaya
hidup yang tepat
untuk bersalin
2. Menyatakan keinginan
untuk menerapkan
penatalaksanaan
gejala
ketidaknyamanan
selama persalinan
3. Menyakan rasa
percaya diri menjalani
persalinan
1. Status kesehatan ibu sehat
2. Status kesehatan janin sehat
Referensi
Evans., R. J., Evans., M. K., Brown, Y. M. R., & Orshan,. S.
A. (2010). Canadian maternity, newborn, and
women's health nursing: comprehensive care
across the life span. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
of Nursing Diagnosis Adult. Child, Women's.
Company.
Pillitteri, A. (2013). Maternal and child health nursing.
Care of childbearing & childrearing. 7th Ed.
Pola Seksual Tidak Efektif D.0071
Definisi
Kekhwatiran individu melakukan hubungan
seksual yang berisiko menyebabkan perubahan
kesehatan.
Penyebab
1. Kurang pripasi
2. Ketidaan pasangan
3. Konflik orientasi seksual
4. Ketakutan hamil
5. Ketakutan terinfeksi penyakit menular seksual
6. Hambatan hubungan dengan pasangan
7. Kurang terpapar informasi tentang seksualitas
Subjektif Objektif
1. Mengeluh sulit (tidak tersedia)
melakukan aktivitas
seksual
2. Mengungkapkan
aktivitas sekual
berubah
3. Mengungkapkan
perilaku seksual
berubah
4. Orientasi seksual
berubah

1. Mastektomi
2. Histerektomi
3. Kanker
4. Kondisi yang menyebabkan paralisis
5. Penyakit menular seksual (mis. Sifilis, gonore, AIDS)
Referensi
Elsevier.
Knowledge, doi:10.1111/2047- 3095.12139.9
Risiko Disfungsi Seksual D.0072
Definisi
Berisiko mengalami perubahan fungsi seksual
selama fase respon seksual berupa hasrat,
terangsang, orgasme dan relaksasi yang
dipandang tidak memuaskan, tidak
bermakna/tidak adekuat.
Faktor Risiko
Biologis
1. Gangguan neurologi
2. Gangguan urologi
3. Gangguan endokrin
4. Keganasan
5. Faktor ginekologi (mis. Kehamilan, pasca persalinan)
Psikologis
1. Depresi
2. Kecemasan
3. Penganiayaan psikologis/seksual
4. Penyalahgunaan obat/zat
Situasional
1. Konflik hubungan
2. Kurangnya privasi
3. Pola seksual pasangan menyimpang
4. Ketiadaan pasangan
5. Ketidakadekuatan edukasi
6. Konflik nilai personal dalam keluarga, budaya dan
agama

1. Diabetes melitus
2. Penyakit jantung (mis. Hipertensi, penyakit jantung
koroner)
3. Penyakit paru (mis. TB, PPOK, asma)
4. Stroke
5. Kehamilan
6. Kanker
7. Gangguan endokrin, perkemihan, neuromuskular,
muskuloskeletal, kardiovaskuler)
8. Trauma genital
9. Pembedahan pelvis
10. Kanker
11. Menopause
12. Gangguan psikiatrik seperti mania, depresi berat,
demensia, gangguan kepribadian, penyalahgunaan
atau penggunaan zat, gangguan kecemasan, dan
skizofrenia.
Referensi
Elsevier.
Knowledge, doi:10.1111/2047- 3095.12139.9
Newfield, S. A., Hinz, M. D., Tiley, D. S., Sridaromont, K.
L., Maramba. P. J. (2012) Cox's Clinical
Applications of Nursing Diagnosis Adult. Child.
Women's. Mental Health, Gerontic, and Home
Davis Company.
Risiko Kehamilan Tidak D.0073
Dikehendaki
Definisi
Berisiko mengalami kehamilan yang tidak
diharapkan baik karena alasan waktu yang tidak
tepat atau karena kehamilan tidak diinginkan.
Faktor Risiko
1. Pemerkosaan
2. Hubungan seksual sedarah (Incest)
3. Gangguan jiwa
4. Kegagalan penggunaan alat kontrasepsi
5. Kekerasan dalam rumah tangga (KDRT)

1. Penyakit menular seksual
2. Gangguan jiwa
3. Kegagalan penggunaan alat kontrasepsi
4. Kekerasan dalam rumah tangga (KDRT)
Referensi
Evans., R. J., Evans., M. K., Brown, Y. M. R., & Orshan,. S.
A. (2010). Canadian maternity, newborn, and
women's health nursing: comprehensive care
across the life span. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
Martin, Reeder, Koniak. G (2011). Maternity Nursing:
Family, Newborn, and Women's Health Car. 18th
Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Pillitteri, A. (2013). Maternal and child health nursing.
Care of childbearing & childrearing. 7th Ed.
Gangguan Rasa Nyaman D.0074
Kategori: Psikologis
Sub Kategori: Nyeri dan Kenyamanan
Definisi
Perasaan kurang senang, lega dan sempurna
dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan
dan sosial.
Penyebab
1. Gejala penyakit
2. Kurang pengendalian situasional/lingkungan
3. Ketidakakuatan sumber daya (mis. Dukungan
financial, sosial dan pengetahuan
4. Kurangnya privasi
5. Gangguan stimulus lingkungan
6. Efek samping terapi (mis. Medikasi, radiasi,
kemoterapi)
7. Gangguan adaptasi kehamilan
Subjektif Objektif
1. Mengeluh tidak 1. Gelisah
nyaman 2. Menunjukkan gejala
2. Mengeluh sulit tidur distress
3. Tidak mampu rileks 3. Tampak
4. merasa lapar merintih/menangis
5. Mengeluh 4. Pola eliminasi
kedinginan/kepanasan berubah
6. Merasa gatal 5. Postur tubuh
7. Mengeluh mual berubah
8. Mengeluh lelah 6. Iritabilitas
7. kurang puas
dengan keadaan

1. Penyakit kronis
2. Keganasan
3. Distress psikologis
4. Kehamilan
Referensi
Castro Dos Santos Goncalves, M., Gemes Brandāo, M. A.,
& Morocco Duran, E. C. (2016). Validation of the
Defining Characteristics Of The Nursing Diagnosis
Impaired Comfort in Oncology. Acta Paulista De
Enfermagem, 29(1), 115-124. doi: 10.1590/1982-
0194201600016.
Ketidaknyamanan Pasca Partum D.0075
Definisi
Perasaan tidak nyaman yang berhubungan
dengan kondisi setelah melahirkan.
Penyebab
1. Trauma perineum selama persalinan dan kelahiran
2. Involusi uterus proses pengembalian ukuran rahim
ke ukuran semula
3. Pebengkakan payudara dimana alveoli mulai terisi
asi
4. Kekurangan dukungan dari keluarga dan tenaga
kesehatan
5. Ketidaktepatan posisi duduk
6. Faktor budaya
Subjektif Objektif
1. Mengeluh tidak 1. Tampak meringis
nyaman 2. Terdapat kontraksi
uterus
3. Luka episiotomy
4. Payudara bengkak
5. Tekanan darah
meningkat
6. Frekuensi nadi
meningkat
7. Berkeringat berlebihan
8. Menangis/merintih
9. Haemorroid

1. Kondisi pasca persalinan
Referensi
Nausea D.0076
Definisi
Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang
tenggorokan atau lambung yang dapat
mengakibatkan muntah
Penyebab
1. Gangguan biomikiawi (mis. Uremia, ketoasidosis
diabetik)
2. Gangguan pada esofagus
3. Distensi lambung
4. Iritasi lambung
5. Gangguan pankreas
6. Peregangan kapsul limpa
7. Tumor terlokalisasi (mis. Neuroma akustik, tumor
otak primer atau sekunder, metastasis tulang di
dasar tengkorak)
8. Peningkatan tekanan intraabdominal (mis.
Keganasan intraabdomen)
9. Peningkatan tekanan intracranial
10. Peningkatan intraorbitak (mis. Glaucoma)
11. Mabuk perjalanan
12. Kehamilan
13. Aroma tidak sedap
14. Rasa makanan/minuman yang tidak enak
15. Stimulus penglihatan tidak menyenangkan
16. Faktor psikologis )mis. Kecemasan, ketakutan, stress)
18. Efek toksin
Subjektif Objektif
1. Mengeluh mual 1. Saliva meningkat
2. Merasa ingin muntah 2. Pucat
3. Tidak berminat makan 3. Diaforesis
4. Merasa asam dimulut 4. Takikardi
5. Sensasi panas/dingin 5. Pupil dilatasi
6. Sering menelan
1. Meningitis
2. Labirinitis
3. Uremia
4. Ketoasidosis diabetik
5. Ulkus peptikum
6. Penyakit esofagus
7. Tumor intraabdomen
8. Penyakit meniere
9. Neuroma akustik
10. Tumor otak
11. Kanker
12. Glaukoma
13. Gangguan biokimia
14. Distensi lambung
15. Peregangan kapsul hati
16. Peregangan kapsul limpa
Referensi
Alcala Pompeo, D., Aparecida Rossi, L., & Paiva, L. (2014).
Content Validation Of The Nursing Diagnosis
Nausea. Revista Da Escola De Enfermagem Da
USP, 48(1), 48-56. doi: 10.1590/S0080-
623420140000100006.
Nyeri Akut D.0077
Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat
dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan.
Penyebab
1. Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia,
neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia
iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar,
terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi,
trauma, latihan fisik berlebihan)
Subjektif Objektif
1. Mengeluh nyeri 1. Tampak meringis
2. Melaporkan (nyeri) 2. Bersikap protektif
dengan isyarat (mis. (mis. Waspada pada
Menggunakan skala posisi menghindari
nyeri nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi
meningkat
5. Sulit tidur
6. Tekanan darang
meningkat
7. Pola napas berubah
8. Nafsu makan berubah
9. Proses berfikir
terganggu
10. Menarik diri
11. Berfokus pada diri
sendiri
12. Diaforesis
13. Bukti nyeri yang dapat
diamati

1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
5. Glaukoma
Referensi
Nursing Diagnosis Association, 6(2), 73-79.
Jakarta : EGC
Zelenikova, R., Ziakova, K., Cap, J., & Jarosova, D. (2014).
Content Validation Of The Nursing Diagnosis Acute
Pain In The Czech Republic And Slovakia.
International Journal Of Nursing Knowledge, 25(3),
139-146. doi:10.1111/2047-3095-12027.
Nyeri Kronis D.0078
Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat
dan berintensitas ringan hingga berat dan
konstan, yang berlangsung lebih dari 3 bulan.
Penyebab
1. Kondisi musculoskeletal kronis
2. Kerusakan sistem saraf
3. Penekanan saraf
4. Infiltrasi tumor
5. Ketidakseimbangan neurotransmitter,
neuromodulator dan reseptor
6. Gangguan imunitas (mis. Neuropati terkait hiv,
virus varicella-zoster)
7. Gangguan fungsi metabolic
8. Riwayat posisi kerja statis
9. Peningkatan indeks massa tubuh
10. Kondisi pasca trauma
11. Tekanan emosional
12. Riwayat penganiayaan (mis. Fisik psikologis,
seksual)
13. Riwayat penyalahgunaan obat/zat
Subjektif Objektif
1. Mengeluh nyeri 1. Tampak meringis
2. Merasa depresi 2. Gelisah
3. Merasa takut 3. Tidak mampu
mengalami cedera menuntaskan
berulang aktivitas
4. Keletihan 4. Bersikap protektif
(mis. Posisi
menghindari nyeri)
5. Waspada
6. Pola tidur berubah
7. Fokus menyempit
8. Anoreksia
9. Berfokus pada diri
sendiri
10. Atrofi kelompok otot
yang terlibat
11. Wajah topeng
12. Iitabilitas
13. Penurunan interaksi
dengan orang lain
14. Respons yang
dimediasi oleh saraf
simpatis ( mis. Suhu
dingin, perubahan
posisi tubuh, dan
hipersensitivitas)
15. Perubahan berat
badan

1. Kondisi klinis (mis.arthritis rheumatoid
2. Infeksi
4. Kondisi pasca trauma
5. Tumor
Referensi
Women’s, Mental Health, Gerontik, and Home
Devis Companny.
Jakarta : EGC
Zelenikova, R., Ziakova, K., Cap, J., & Jarosova, D. (2014).
Content Validation Of The Nursing Diagnosis Acute
Pain In The Czech Republic And Slovakia.
International Journal Of Nursing Knowledge, 25(3),
139-146. doi:10.1111/2047-3095-12027.
Nyeri Melahirkan D.0079
Definisi
Pengalaman sensorik dan emosional yang
bervariasi dari menyenangkan sampai tidak
menyenangkan yang berhubungan dengan
persalinan.
Penyebab
1. Dilatasi serviks
2. Pengeluaran janin
Subjektif Objektif
1. Mengeluh nyeri 1. Ekspresi wajah
2. Perineum terasa meringis.
tertekan 2. Berposisi
3. Mual meringankan nyeri
4. Nafsu makan 3. Uterus teraba
menurun/meningk membulat
at 4. Tekanan darah
meningkat
5. Frekuensi nadi
meningkat
6. Ketegangan otot
meningkat
8. Fungsi berkemih
berubah
9. Diaphoresis
10. Gangguan perilaku
11. Perilaku ekspresif
12. Pupil dilatasi
13. Muntah
14. Fokus pada diri sendiri
15. perubahan fungsi
neuroendokrin
16. perilaku protektif

1. Proses persalinan
Referensi
Roque Mazoni, S., Campos De Carvalho, E., & Benedita
Dos Santos, C. (2013). Clinical Validation Of The
Nursing Diagnosis Labor Pain. Revista Latino-
Americana De Enfermagem (RLAE), 88-96
Ansietas D.0080
Sub Kategori: Integritas Ego
Definisi
Kondisi normal dan pengalaman subyektif
individu terhadap objek yang tidak jelas dan
spesifik akibat antisipasi bahaya terhadap objek
yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi
bahaya yang memungkinkan individu melakukan
Tindakan untuk menghadapi ancaman.
Penyebab
1. Krisis situasional
2. Kebutuhan tidak terpenuhi
3. Krisis maturasional
4. Ancaman terhadap konsep diri
5. Ancaman terhadap kematian
6. Kekhawatiran mengalami kegagalan
7. Disfungsi sistem keluarga
8. Hubungan orang tua dan anak tidak memuaskan
9. Faktor keturunan (tempramen mudah teragitasi
sejak lahir)
11. Terpapar bahaya lingkungan (mis. Toksin, polutan,
dll)
13. Gangguan mental
14. Nyeri
15. Situasi tidak dikenal
Subjektif Objektif
1. Merasa bingung 1. Tampak gelisah
2. Merasa khawatir 2. Tampak tegang
dengan akibat dari 3. Sulit tidur
kondisi yang 4. Frekuensi napas
dihadapi meningkat
3. Sulit 5. Frekuensi nadi
berkonsentrasi meningkat
4. Mengeluh pusing 6. Tekanan darah
5. Anoreksia meningkat
6. Palpitasi 7. Diaforesis
7. Merasa tidak 8. Tremor
berdaya 9. Muka pucat
8. Menangis 10. Suara bergetar
9. Merasa tidak 11. Kontak mata buruk
aman 12. Sering berkemih
10. Takut terus 13. Berorientasi pada masa
menerus lalu
11. Distress 14. Penurunan
12. Ketidakberdayaan produkstivitas
13. Waspada 15. Irritabilitas mood
14. Gugup 16. Agitasi psikomotor
15. Insomnia 17. Perilaku mengintai
16. Pusing 18. Berfokus pada diri
17. Sering lupa sendiri
18. Nyeri abdomen 19. Perubahan pola
19. Sesak pernapasan
20. Mual 20. Eksremitas dingin
21. Kesemutan 21. Diare
22. Melamun 22. Mulut kering
23. Wajah memerah
24. Dilatasi pupil
25. Vasokontriksi
superfisial
26. Anyang anyangan
27. Konfusi
28. Penurunan lapang
persepsi

1. Penyakit kronis progresif (mis. Kanker, penyakit
autoimun)
2. Penyakit akut
3. Hospitalisasi
4. Rencana operasi
5. Kondisi diagnosis penyakit belum jelas
6. Penyakit neurologis
7. Tahap tumbuh kembang
Referensi
Williams & Wilkins.
Nursing Diagnosis manual Planning, Individualizing
and Documenting Client Care. 4th Ed. Philadelphia :
F.A. Davis Company.
Berduka D.0081
Definisi
Respon psikososial yang ditunjukkan oleh klien
akibat kehilangan (orang, objek, fungsi, status,
bagian tubuh atau hubungan).
Penyebab
1. Kematian keluarga atau orang yang berarti
2. Antisipasi kematian keluarga atau orang yang
berarti
3. Kehilangan (objek, pekerjaan, fungsi, sttus, bagian
tubuh, hubungan social)
4. Antisipasi kehilangan (objek, pekerjaan, fungsi,
sttus, bagian tubuh, hubungan social)
5. Gangguan emosi berlebihan
6. Kurang dukungan social
7. Kesulitan menghadapi krisis baru
Subjektif Objektif
1. Merasa sedih 1. Menangis
2. Merasa bersalah 2. Pola tidur berubah
atau 3. Tidak mampu
menyalahkan berkonsentrasi
ornag lain 4. Marah
3. Tidak menerima 5. Tampak panik
kehilangan 6. Fungsi imunitas
4. Merasa tidak ada terganggu
harapan 7. Gejala depresif
5. Syok 8. Tingkat keintiman
6. Ansietas menurun
7. Merasa kacau 9. Keletihan
8. Mimpi buruk 10. Gejala
atau pola mimpi gastrointestinal
berubah 11. Menghindari
9. Fobia dukacita
10. Mencari 12. Peningkatan
almarhum morbiditas
11. Merenungkan 13. Tidak percaya orang
tentang lain
almarhum 14. Tingkat keintiman
12. Merindukan menurun
almarhum 15. Stress berlebihan
13. Merasa terpisah
dengan orang
lain

1. Kematian anggota keluarga atau orang terdekat
2. Amputasi
4. Kondisi kehilangan perinatal
5. Penyakit terminal
6. Putus hubungan kerja
7. Gangguan ansietas
8. depresi
Referensi
Williams & Wilkins.
F.A. Davis Company.
Draper, P., Holloway, M., & Adamson,S. (2014). A
qualitative study of recently bereaved people’s
beliefs about health : implications for bereavement
care. Journal of Clinical Nursing, 23(9/10), 1300-
1308.
Estevens Pazes,M.C., Nunes,L., & Barbosa, A. (2014).
Factors influencing the experience of the terminal
phase and the grieving process : the primary
caregiver’s perspective. Revista de enfermagem
Referencia, (3), 95-104.
Distress Spiritual D.0082
Definisi
Gangguan pada keyakinan atau sistem nilai
berupa kesulitan merasakan makna dan tujuan
hidup melalui hubungan dengan diri, orang lain,
lingkungan atau tuhan.
Penyebab
1. Menjelang ajal
2. Kondisi penyakit kronis
3. Kematian orang terdekat
4. Perubahan pola hidup
5. Kesepian
6. Pengasingan diri
7. Pengasingan social
8. Gangguan sosiokultural
9. Peningkatan ketergantungan pada orang lain
10. Kejadian hidup yang tidak diharapkan
11. Perubahan ritual religious
12. Perubahan praktek religious
13. Ansietas
14. Gejala depresif
15. Kesepian
16. Kesulitan meneriman proses penuaan
17. Harga diri rendah
18. Nyeri
19. Kehilangan kemandirian
20. Pengasingan diri sendiri
21. Pengasingan social
Subjektif Objektif
1. Mempertanyaka 1. Tidak mampu
n makna atau beribadah
tujuan hidupnya 2. Marah pada tuhan
2. Menyatakan 3. Menolah berinteraksi
hidupnya kurang dengan orang
bermakna terdekat/ pemimpin
3. Merasa spiritual
menderita/tidak 4. Tidak mampu
berdaya berkreativitas (mis.
4. Menyatakan Menyanyi,
hidupnya kurang mendengarkan music,
tenang menulis)
5. Mengeluh tidak 5. Koping tidak efektif
dapat menerima 6. Tidak berminat pada
6. Merasa bersalah alam atau literatur
7. Merasa terasing spiritual
8. Menyatakan 7. Tidak berminat pada
telah diabaikan alam
9. Menangis 8. Disomina
10. Marah 9. Keletihan
11. Khawatir tentang 10. Hambatan untuk
keyakinan, masa introspeksi
depan, sistem 11. Ketidakmampuan
nilai, dan mengalami
keluarga transenden
12. Merasa kosong 12. Dukacita maladaptif
13. Merasa tidak
percaya diri
14. Merasa hilang
harapan
15. Merasa tidak
dicintai
16. Merasa takut
17. Merasa hilang
kendali

1. Penyakit kronis (mis. Arthritis rheumatoid,
sclerosis multiple)
2. Penyakit terminal (mis. Kanker)
3. Retardasi mental
4. Kehilangan bagian tubuh
5. Sudden infant death syndrome (SIDS)
6. Kelahiran mati, kematian janin, keguguran
7. Kemandulan
8. Gangguan psikiatrik
Referensi
Caldeira,S., Timmins,F., de Carvalho,E.C., & Vieira,M.
(2015). Clinical Validation of the Nursing Diagnosis
Spiritual Distress in Cancer Patients Undergoing
Chemotherapy. International Journal of Nursing
Knowledge.
Caldeira,S., Carvalho,E.C., & Vieira. (2014). Between
Spiritual Wellbeing and Spiritual Distress : Possible
related factors in elderly patients with cancer.
Revista Latino-Americana De Enfermagem. 22(1).
28-34.
F.A. Davis Company.
Edisi 12. Jakarta : ECG..
Saniano,T.P., Chares,E.C.L., & Lunes,D.H. (2015).
Integrative Review of the Literature-Spritual Distress
: The Search of New Evidence. Journal of Research
Fundamental Care Online. 7(2) : 2591-2602.
Gangguan Citra Tubuh D.0083
Definisi
Perubahan persepsi tentang penanpilan, struktur,
dan fungsi fisik individu.
Penyebab
1. Perubahan struktur atau bentuk tubuh (mis. Amputasi,
trauma, luka bakar, obesitas, jerawat)
2. Perubahan fungsi tubuh (mis. Proses penyakit,
kehamilan, kelumpuhan)
4. Ketidaksesuaian budaya, keyakinan, atau sistem nilai
5. Transisi perkembangan
6. Gangguan psikososial
7. Efek Tindakan atau pengobatan (mis. Pembedahan,
kemoterapi, terapi radiasi)
8. Kasadaran tubuh
9. Disfungsi kognitif
10.Pencapaian diri rendah
11.Harga diri rendah
12.Obesitas
13.Nyeri tungkai residu
14.Harapan diri tidak realistic
15.Takut kekambuhan penyakit
Subjektif Objektif
1. Mengungkapkan 1. Kehilangan bagian tubuh
kecacatan/ kehilangan 2. Fungsi atau struktur
2. Tidak mau tubuh berubah atau
mengungkapkan hilang
kecacatan atau 3. Menyembunyikan atau
kehilangan bagian menunjukkan bagian
tubuh tubuh secara berlebihan
3. Mengungkapkan 4. Menghindari melihat atau
perubahan negative menyentuh bagian tubuh
tentang perubahan 5. Focus berlebihan pada
tubuh bagian tubuh
4. Mengungkapkan 6. Respon nonverbal pada
kekhawatiran pada perubahan dan persepsi
penolakan atau reaksi tubuh
orang lain 7. Focus pada penampilan
5. Mengungkapkan dan kekuatan masa lalu
perubahan gaya hidup 8. Hubungan social berubah
6. Menghindari melihagtg 9. Perubahan prepriosepsi
dan menyentuh tubuh 10.Ansietas social
orang lain 11.Gejala depresif
7. Membandingkan diri 12. Menolak mengetahui
sendiri dengan orang perubahan
lain terus menerus 13.Memberi nama bagian
8. Mengungkapkan tubuh termasuk yang
masalah seksualitas hilang
9. Mengabaikan bagian 14.Berfokus pada
tubuh yang tidak penampilan sebelumnya
berfungsi 15.Berfokus pada fungsi dan
10.Mengabaikan kekuatan sebelumnya
preokupasi dengan
perubahan
11.Mengabaikan
preokupasi dengan
bagian tubuh yang
hilang
12.Sering menimbang
berat badan
13.Melaporkan perasaan
seseorang telah gagal
dalam hidup
14. Memantau perubahan
tubuh orang lain

1. Mastektomi
2. Amputasi
3. Jerawat
4. Parut atau luka bakar yang terlihat
5. Obesitas
6. Hiperpigmentasipada kehamilan
8. Program terapi neoplasma
9. Alopecia chemically induced
Referensi
Williams & Wilkins.
F.A. Davis Company.
Gangguan Identitas Diri D.0084
Definisi
Tidak mampu mempertahankan keutuhan
persepsi terhadap identitas diri.
Penyebab
1. Gangguan peran social
2. Tidak terpenuhinya tugas perkembangan
4. Ketidakadekuatan stimulasi sensori
5. Perubahan peran social
6. Indoktrinasi pemujaan
7. Disfungsi proses keluarga
9. Anggapan diskriminasi social
10. Nilai tidak sesuai dengan norma
Subjektif Objektif
1. Persepsi terhadap diri 1. Perilaku tidak konsisten
berubah 2. Hubungan yang tidak
2. Bingung terhadap nilai efektif
nilai budaya, tujuan, 3. Strategi koping tidak
hidup, jenis kelamin, efektif
dan nilai nilai ideal 4. Penampilan peran tidak
3. Perasaan yang efektif
fluktuatif terhadap diri 5. Ketidakmampuan
4. Mengungkapkan membedakan stimulus
perasaan kosong internal dan eksternal
5. Mengungkapkan 6. Kurang hubungan
perasaan aneh interpersonal
6. Melaporkan
diskriminasi social

1. Gangguan autistic
2. Gangguan orientasi seksual
3. Periode perkembangan remaja
4. Gangguan keprbadian disosiatif
5. Gangguan mental
6. Gangguan neurokognitif
7. Agens farmaseutikal
Referensi
Baum,N., & Neuberger,T. (2014). The contributions of
persons in the work environment to the self-identity
of persons with mental health problem a study in
israel. Health & Social care in the Community, 22(3),
308-316.
Williams & Wilkins.
F.A. Davis Company.
Feenstra,D.J., Hutsebaut.J., Verhaul,R., et al. (2014).
Identity : Empirical contribution : changes in the
identity integration of adolescents in treatment for
personally disorders. Journal of Personally Disorders.
28(1). 101-102.
Gangguan Persepsi Sensori D.0085
Definisi
Perubahan persepsi terhadap stimulus baik
internal dan eksternal yang disertai dengan respon
yang berkurang, berlebihan atau terdistorsi.
Penyebab
2. Gangguan pendengaran
3. Gangguan penghidupan
4. Gangguan perabaan
5. Hipoksia serebral
7. Usia lanjut
8. Pemajanan toksin lingkungan
Subjektif Objektif
1. Mendengar suara 1. Distorsi sensori
bisikan atau melihat 2. Respon tidak sesuai
bayangan 3. Bersikap seolah melihat,
2. Merasakan sesuatu mendengar, mengecap,
melalui indra meraba, atau mencium
perabaan, penciuman, sesuatu
atau pengecapan 4. Menyendiri
3. Menyatakan kesal 5. Melamun
6. Konsentrasi buruk
7. Disorientasi waktu,
tempat, orang dan situasi
8. Curiga
9. Melihat ke satu arah
10.Mondar mandir
11.Bicara sendiri

1. Glaucoma
2. Katarak
3. Gangguan refraksi (myopia, hiperpia, astigmatisma,
presbyopia)
4. Trauma okuler
5. Trauma pada saraf kranialis II, III, IV akibat stroke,
aneurisma intracranial, trauma atau tumor otak)
6. Infeksi okuler
7. Presbikusis
8. Malfungsi alat bantu dengar
9. Delirium
10.Demensia
11.Gangguan amnestic
12.Penyakit terminal
13.Gangguan psikotik
Referensi
Williams & Wilkins.
F.A. Davis Company.
Hancock,C.K., Munjas.B., Berry,K., & Jones,J. (1994).
Altered thought processes and sensory/Perceptual
alterations : a critique. Nursing Diagnosis : ND : The
Official Journal of The North American Nursing
Diagnosis Association, 5(1), 26-30.
Harga Diri Rendah Kronik D.0086
Definisi
Evaluasi atau perasaan negative terhadap diri
sendiri atau kemampuan klien seperti tidak
berarti, tidak berharga, tidak berdaya yang
berlangsung dalam waktu lama dan terus
menerus.
Penyebab
1. Terpapar situasi traumatis
2. Kegagalan berulang
3. Kurangnya pengakuan dari orang lain
4. Ketidakefektifan mengatasi masalah kehilangan
5. Gangguan psikiatri
6. Penguatan negative berulang
7. Ketidaksesuaian budaya
8. Penurunan penerimaan kesadaran
9. Kesulitan mengelola keuangan
10.Gangguan citra tubuh
11.Keletihan
12.Takut penolakan
13.Hambatan religious
14.Kurang perilaku pelekatan
15.Kurang kedekatan keluarga
16.Ketrampilan komunikasi tidak efektif
17.Ketidakcukupan persetujuan orang lain
18.Berduka maladaptive
19.Kepasrahan negative
20.Ketidaksesuaian spiritual
21.Stigmatisasi
22.Stressor
Subjektif Objektif
1. Menilai diri negative 1. Enggan mencoba hal baru
(mis. Tidak berguna, 2. Berjalan menunduk
tidak tertolong) 3. Postur tubuh menunduk
2. Merasa malu atau 4. Kontak mata kurang
bersalah 5. Lesu dan tidak bergairah
3. Merasa tidak mampu 6. Pasif
melakukan apapun 7. Berbicara pelan dan lirih
4. Meremehkan 8. Perilaku tidak asertif
kemampuan mengatasi 9. Mencari penguatan
masalah secara berlebihan
5. Merasa tidak memiliki 10.Bergantung pada
kelebihan atau pendapat orang lain
kemampuan positif 11.Sulit membuat keputusan
6. Melebih lebihkan 12.Sering kali mencari
penilaian negative penegasan
tentang diri sendiri 5. Kesepian
7. Menolak penilaian 6. Perilaku terlalu yakin
positif tentang diri 7. Mencari penguatan
sendiri berlebihan
8. Merasa sulit 8. Gejala depresif
konsentrasi
9. Merasa sulit tidur
10.Mengungkapkan
keputusasaan
11.Ide bunuh diri

1. Depresi
2. Hambatan fungsi
3. Gangguan mental
4. Penyakit fisik
5. Cedera traumatis
6. Pembedahan
7. Kehamilan
8. Stroke
10.Demensia
11.Penyakit kronis
12.Pengalaman tidka menyenangkan
Referensi
Williams & Wilkins.
Dalgas-Pelish,P. (2006). Effects of a self-esteem
intervention program on school-aged children.
Pediatric Nursing, 32(4), 241.
Pinquart,M.M. (2013). Self-esteem of children and
adolescents with chronic illness : a meta-analysis.
Child : Care, & Health Development, 39(2), 153-161.
Towsend. (2011). Nursing Diagnosisi in Phsychiatric
Nursing : Care Plans and Phsychotropic Medications.
Philadelphia : F.A. Davis Company.
Harga Diri Rendah Situasional D.0087
Definisi
Evaluasi atau perasaan negative terhadap diri
sendiri atau kemampuan klien sebagai respon
terhadap situasi saat ini.
Penyebab
1. Perubahan pada citra tubuh
2. Perubahan peran social
3. Ketidakadekuatan pemahaman
4. Perilaku tidak konsisten dengan nilai
5. Kegagalan hidup berulang
6. Riwayat kehilangan
7. Riwayat penolakan
8. Transisi perkembangan
9. Penurunan control lingkungan
10.Penurunan penerimaan kesadaran
11.Kesulitan mengelola keuangan
12.Hambatan religius
13.Keletihan
14.Kurang dukungan social
16.Pencapaian diri rendah
17.Perfeksionisme maladaptive
19.Ketidakberdayaan
20.Stigmatisasi
21.Stressor
22.Harapan diri realistic
23.Nilai tidak sesuai dengan norma budaya
25.Kurang respek orang lain
Subjektif Objektif
1. Menilai diri negative 1. Berbicara pelan dan lirih
(mis.tidak berguna, 2. Menolak berinteraksi
tidak tertolong) dengan orang lain
2. Merasa malu atau 3. Berjalan menunduk
bersalah 4. Postur tubuh menunduk
3. Melebih lebihkan 5. Kontak mata berkurang
penilaian negative 6. Lesu dan tidak bergairah
tentang diri sendiri 7. Pasif
4. Menolak penilaian 8. Tidak mampu membuat
positif tentang diri keputusan
sendiri 9. Termenung
5. Sulit berkonsentrasi 10.Perilaku bimbang
6. Mengungkapkan 11.Ketiadaan bantuan
kesepian
7. Insomnia
8. Meremehkan
kemampuan
menghadapi situasi
9. Tanpa tujuan

1. Depresi
2. Hambatan fungsi
3. Gangguan mental
4. Penyakit fisik
5. Cedera traumatis
6. Pembedahan
7. Kehamilan
8. Kondisi baru terdiagnosis (mis. Diabetes Mellitus)
9. Stroke
11.Demensia
12.Pengalaman tidak menyenangkan
Referensi
Keputusasaan D.0088
Definisi
Kondisi individu yang memandang adanya
keterbatasan atau tidak tersedianya alternatif
pemecahan pada masalah yang dihadapi.
Penyebab
1. Stress jangka Panjang
2. Penurunan kondisi psikologis
3. Kehilangan kepercayaan pada kekuatan spiritual
4. Kehilangan kepercayaan pad anilai nilai penting
5. Pembatasan aktivitas jangka Panjang
6. Pengasingan
7. Ketakutan
9. Pencapaian diri rendah
10.Tidak dapat mengatasi kekerasan
11.Gejala penyakit berat tidak terkontrol
Subjektif Objektif
1. Mengungkapkan 1. Berprilaku pasif
keputusasaan 2. Afek datar
2. Sulit tidur 3. Kurang inisiatif
3. Selera makan menurun 4. Meninggalkan lawan
4. Mengungkapkan bicara
kepedihan 5. Kurang terlibat dalam
5. Menungkapkan kurnag aktivitas perawatan
harapan 6. Mengangkat bahu sebagai
6. Mengungkapkan respon pada lawan bicara
perasaan masa depan 7. Anoreksia
tidak pasti 8. Perilaku menghindar
7. Mengungkapkan 9. Perilaku bunuh diri
harapan negative 10.Kurang keterlibatan
tentang diri sendiri dalam perawatan diri
8. Mengungkapkan rasa 11.Menaksir terlalu terlalu
inkompeten tinggi kemungkinan
peristiwa yang merugikan

1. Penyakit kritis
2. Depresi
3. Penyimpangan kondisi fisiologis
4. Gangguan penyediaan dan proses makan
5. Gangguan mental
6. Neoplasma
8. Penyakit kronis
9. Penyakit tak dapat disembuhkan
Referensi
Williams & Wilkins.
Kesiapan peningkatan konsep Diri D.0089
Definisi
Pola persepsi diri yang cukup untuk merasa
sejahtera dan dapat ditingkatkan.
Subjektif Objektif
1. Mengekspresikan 1. Tindakan sesuai dengan
keinginan untuk perasaan dan pikiran yang
meningkatkan konsep diekspresikan
diri
2. Mengekspresikan
kepuasan dengan diri,
harga diri, penampilan
peran, citra tubuh dan
identitas pribadi
3. Merasa percaya diri
4. Menerima kelebihan
dan keterbatasan

1. Perilaku upaya peningkatan kesehatan
Referensi
Williams & Wilkins.
F.A. Davis Company.
Kesiapan Peningkatan Koping D.0090
Keluarga
Definisi
Pola adaptasi anggota keluarga dalam mengatasi
situasi yang dialami klien secara efektif dan
menunjukkan keinginan serta kesiapan untuk
meningkatkan Kesehatan keluarga dan klien.
Subjektif Objektif
1. Anggota keluarga menetapkan tujuan (tidak tersedia)
untuk meningkatkan gaya hidup
sehat
2. Anggota keluarga menetapkan
sasaran untuk meningkatkan
Kesehatan
3. Anggota keluarga mengidentifikasi
pengalaman yang mengoptimalkan
kesejahteraan
4. Anggota keluarga berupaya
menjelaskan dampak krisis terhadap
perkembangan
5. Anggota mengungkapkan minat
dalam emmbuat kontak dengan
orang lain yang mengalami situasi
yang sama
6. Mengungkapkan keinginan untuk
meningkatkan pengayaan gaya hidup
7. mengungkapkan keinginan
meningkatkan hubungan orang lain
yang mengalami situasi yang sama

1. Kelainan genetic (mis. Sindrom down, fibrosis kistik)
2. Cedera traumatic (mis. Amputasi, cedera spinal)
3. Kondisi kronis (mis. Asma, AIDS, Alzheimer)
Referensi
F.A. Davis Company.
Kesiapan Peningkatan Koping D.0091
Komunitas
Definisi
Pola adaptasi dan penyelesaian masalah
komunitas yang memuaskan untuk memenuhi
tuntutan atau kebutuhan masyarakat, serta dapat
ditingkatkan untuk penatalaksanaan masalah saat
ini dan mendatang.
Subjektif Objektif
1. perencanaan aktif oleh 1. terdapat sumber sumber
komunitas mengenai daya yang adekuat untuk
stressor mengatasi stressor
2. pemecahan masalah 2. tersedia program untuk
aktif oleh komunitas rekreasi
saat menghadapi 3. tersedia program untuk
masalah relaksasi atau bersantai
3. bersepakat bahwa
komunitas
bertangguang jawab
terhadap
penatalaksanaan stress
4. berkomunikasi positif
diantara komunitas
5. berkomunikasi positif
diantara komunitas
6. meningkatkan
keinginan
meningkatkan
ketersedian program
rekreasi komunitas

1. Penurunan tingkat penyakit
2. Kecelakaan atau kekerasan
Referensi
F.A. Davis Company.
Ketidakberdayaan D.0092
Definisi
Persepsi bahwa Tindakan seseorang tidak akan
mempengaruhi hasil secara signifikan, persepsi
kurang control pada situasi saat ini atau yang
akan datang.
Penyebab
1. Program perawatan atau pengobatan yang kompleks
atau jangka Panjang
2. Lingkungan tidak mendukung perawatan atau
pengobatan
3. Interaksi interpersonal tidak memuaskan
4. Ansietas
5. Ketegangan peran pemberi asuhan
6. Hambatan mobilitas fisik
7. Kurang minat pada perbaikan situasi seseorang
8. Kurang pengetahuan untuk mengelola situasi
9. Kurang motivasi pada perbaikan situasi seseorang
10.Kurang partisipasi pada program pengobatan
11.Kurang dukungan social
12.Stress koping tidak efektif
14.Nyeri
15.Anggapan stigma social
16.Marginalisasi sosial
Subjektif Objektif
1. Menyatakan frustasi 1. Bergantung pada orang
atau tidak mampu lain
melakukan aktivitas 2. Tidak berpatisipasi dalam
sebelumnya perawatan
2. Merasa diasingkan 3. Pengasingan
3. Menyatakan keraguan 4. Pemulihan terlambat
tentang kinerja peran
4. Menyatakan kurang
control
5. Menyatakan rasa malu
6. Merasa tertekan
7. Keletihan
8. Mengungkapakn
kurang tujuan hidup

1. Diagnosis yang tidak terduga atau baru
2. Peristiwa traumatid
3. Diagnosis penyakit kronis
4. Diagnosis penyakit terminal
5. Rawat inap
6. Gangguan serebrovaskular
Referensi
Williams & Wilkins.
Ketidakmampuan Koping D.0093
Keluarga
Definisi
Perilaku orang terdekat yang membatasi
kemempuan dirinya dan klien untuk beradaptasi
dengan masalah Kesehatan yang dihadapi klien.
Penyebab
1. Hubungan keluarga ambivalen
2. Pola koping yang berbeda diantara klien dan ornag
terdekat
3. Resistensi keluarga terhadap perawatan atau
pengobatan yang kompleks
4. Ketidakmampuan ornag terdekat mengungkapkan
perasaan
Subjektif Objektif
1. Merasa diabaikan 1. Tidak memenuhi
2. Terlalu khawatir kebutuhan anggota
dengan anggota keluarga
keluarga 2. Tidak toleran
3. Merasa tertekan 3. Mengabaikan anggota
keluarga
4. Mengungkapkan rasa 4. Hilang kemandirian klien
penolakan 5. Perilaku menyerang
(agresi)
6. Perilaku menghasut
(agitasi)
7. Perilaku menolak
8. Tidak berkomitmen
9. Menunjukkan gejala
psikosomatis
10.Perawatan yang
mengabaikan kebutuhan
dasar klien
11.Mengabaikan perawatan
keluarga
12.Perilaku bermusuhan
13.Perilaku individualism
14.Upaya membangun hidup
bermakna terganggu
15.Perilaku sehat terganggu
16.Ketergantungan anggota
keluarga meningkat
17.Realitas Kesehatan
anggota keluarga
terganggu
2. AIDS
3. Kelainan yang menyebabkan paralisis permanen
4. Kanker
5. Penyakit kronis
7. Krisis keluarga
8. Konflik keluarga yang belum terselesaikan
Referensi
Williams & Wilkins.
F.A. Davis Company.
Koping Defensif D.0094
Kategori: Psikologi
Definisi
Proyeksi evaluasi diri untuk melindungi diri dari
ancaman terhadap harga diri.
Penyebab
1. Konflik antara persepsi diri dan sistem nilai
2. Takut mengalami kegagalan
3. Takut mengalami penghinaan
4. Takut terhadap dampak situasi yang dihadapi
5. Kurangnya rasa percaya terhadap orang lain
6. Kurangnya kepercayaan diri
7. Kurangnya dukungan sistem pendukung
8. Harapan yang tidak realistis
9. Takut akan karma
10.Ragu
11.Kurangnya resiliensi psikologis
Subjektif Objektif
1. Menyalahkan 1. Hipersensitif terhadap
oranglain kritik
2. Menyangkal adanya 2. Melemparkan tanggung
masalah jawab
3. Menyangkal 3. Tawa permusuhan
kelemahan diri 4. Sikap superior terhadap
4. Merasionalisasi orang lain
kegagalan 5. Tidak dapat membedakan
5. Meremehkan oranglain realitas
6. Menghina orang lain 6. Kurang minat mengikuti
perawatan atau
pengobatan
7. Sulit membengun atau
mempertahankan
hubungan

1. Penyakit kronis
3. ADHD (attention deficit/ Hiperactivity Disorder)
5. Oppositional Defiant Disorder
6. Delirium
Referensi
Williams & Wilkins.
Koping Komunitas Tidak Efektif D.0095
Definisi
Pola adaptasi aktivitas komunitas dan
penyelesaian masalah yang tidak memuaskan
untuk memenuhi tuntutan atau kebutuhan
masyarakat.
Penyebab
1. Paparan bencana (alam atau buatan manusia)
2. Riwayat bencana (alam atau buatan manusia)
3. Ketidakadekuatan sumber daya untuk pemecahan
masalah
4. ketidakcukupan sumber daya masyarakat (mis.
Istirahat, rekreasi, dukungan social)
5. tidak adanya sistem masyarakat
Subjektif Objektif
1. mengungkap 1. Komunitas tidak
ketidakberdayaan memenuhi harapan
komunitas anggotanya
2. mengungkap 2. Konflik masyarakat
kerentanan komunitas meningkat
3. Insiden masalah
masyarakat tinggi (mis.
Pembunuhan,
pengrusakan, terorisme,
perampokan, pelecehan,
pengangguran,
kemiskinan, penyakit
mental
4. Partisipasi masyarakat
kurang
5. Tingkat penyakit
masyarakat meningkat
6. Stress meningkat

1. Insiden kekerasan tinggi
2. Tingkat penyakit tinggi
3. Sedikitnya kesempatan atau lokasi utnuk interaksi
komunitas
Referensi
Williams & Wilkins.
F.A. Davis Company.
Koping Tidak Efektif D.0096
Definisi
Ketidakmampuan menilai dan merespons stressor
dan ketidakmampuan menggunakan sumber
sumber yang ada untuk mengatasi masalah.
Penyebab
1. Ketidakpercayaan terhadap kemampuan diri mengatasi
masalah
2. Ketidakadekuatan sistem pendukung
3. Ketidakadekuatan strategi koping
4. Ketidakteraturan atau kekacauan lingkungan
5. Katidakcukupan persiapan untuk menghadapi stressor
7. Krisis situasional
8. Krisis maturasional
9. Kerentanan personalitas
10.Ketidakpastian
11.Derajat ancaman yang tinggi
Subjektif Objektif
1. Mengungkapkan tidak 1. Tidak mampu memenuhi
mampu mengatasi peran yang diharapkan
masalah (sesuai usia)
2. Tidak mampu 2. Menggunakan
memenuhi kebutuhan mekanisme koping yang
dasar tidak sesuai
3. Kekhawatiran kronis 3. Penyalahgunaan zat
4. Keletihan 4. Memanipulasi oranglain
5. Malaporkan untuk memenuhi
perubahan siklus tidur keinginannya sendiri
bangun 5. Perilaku tidak asertif
6. Melaporkan kurang 6. Perilaku social kurang
rasa kendali 7. Perubahan perhatian
7. Hambatan 8. Kesulitan mengorganisasi
kemampuan meminta informasi
bantuan 9. Perilaku mengambil
8. hambatan kemampuan resiko
mengikuti informasi 10.Perilaku destruktif
9. sering sakit terhadap orang lain dan
diri sendiri
11.Perubahan responsivitas
koping

1. Kondisi perawatan klinis
2. Attention deficit/ Hiperactivity disorder (ADHD)
4. Gangguan kecemasan perpisahan
5. Delirium
6. Demensia
7. Gangguan amnestic
8. Intoksikasi zat
9. Putus zat
Referensi
Williams & Wilkins.
Penurunan Koping Keluarga D.0097
Definisi
Ketidakadekuatan atau ketidakefektifan
dukungan, rasa nyaman, bantuan dan motivasi
orang terdekat yang dibutuhkan klien untuk
mengelola atau mengatasi masalah kesehatannya.
Penyebab
1. Situasi penyerta yang mempengaruhi orang terdekat
2. Krisis perkembangan yang dihadapi orang terdekat
3. Kelelahan orang terdekat dalam memberikan dukungan
4. Disorganisasi keluarga
5. Perubahan peran keluarga
6. Tidak tersedianya informasi bagi orang terdekat
7. Kurangnya saling mendukung
8. Tidak cukupnya dukungan yang diberikan klien pada
orang terdekat
9. Orang terdekat kurang terpapar informasi
10.Salah atau tidak pahamnya informasi yang didapatkan
oleh orang terdekat
11.Orang terdekat terlalu focus pada kondisi diluar
keluarga
12.Penyakit kronis yang menghabiskan kemampuan
dukungan orang terdekat
13.Krisis situasional yang dialami orang terdekat
Subjektif Objektif
1. Klien mengeluh 1. Orang terdekat menarik
khawatir tentang diri dari klien
respon ornag terdekat 2. Terbatasnya komunikasi
pada masalah orang terdekat dengan
Kesehatan klien
2. Orang terdekat 3. Bantuan yang dilakukan
menyatakan kurang ornag terdekat
terpapar informasi menunjukkan hasil yang
tentang upaya tidak memuaskan
mengatasi masalah 4. Orang terdekat berprilaku
klien protektif yang tidak sesuai
3. Orang terdekat dengan kemampuan atau
melaporkan kemandirian klien
preokupasi dengan
reaksinya sendiri
terhadap kebutuhan
klien

2. AIDS
3. Kelainan yang menyebabkan paralisis permanen
4. Kanker
5. Penyakit kronis
7. Krisis keluarga
8. Konflik keluarga yang belum terselesaikan
Referensi
Williams & Wilkins.
F.A. Davis Company.
Penyangkalan Tidak Efektif D.0098
Definisi
Upaya mengingkari pemahaman atau makna
suatu peristiwa secara sadar atau tidak sadar
untuk menurunkan kecemasan atau ketakutan
yang dapat menyebabkan gangguan Kesehatan.
Penyebab
1. Kecemasan
2. Ketakutan terhadap kematian
3. Ketakutan mengalami kehilangan kemandirian
4. Ketakutan terhadap perpisahan
5. Ketidakefektifan strategi koping
6. Ketidakpercayaan terhadap kemampuan mengatasi
masalah
7. Ancaman terhadap realita yang tidak menyenangkan
9. Kurang dukungan emosional
10.Anggapan kurnag mampu mengatasi emosi yang kuat
11.Takut kehilangan otonomi pribadi
Subjektif Objektif
1. Tidak mengakui dirinya 1. Menunda mencari
mengalami gejala atau pertolongan
bahaya (walaupun 2. Melakukan pengobatan
kenyataannya sendiri
sebaliknya) 3. Mengalihkan sumber
2. Mengakui dirinya tidak gejala ke orang lain
takut dengan kematian 4. Berprilaku acuh tak acuh
3. Mengakui tidak takut saat membicarakan
dengan penyakit kronis peristiwa penyebab stress
4. Tidak mengakui bahwa 5. Menunjukkan afek yang
penyakit berdampak tidak sesuai
pada pola hidup 6. Menggunakan
5. Menolak pelayanan pengobatan yang tidak
Kesehatan dianjurkan professional
Kesehatan

1. Penyakit kronis
2. Intoksikasi za
3. Putus asa
4. Penyakit alzhaimer
Referensi
Williams & Wilkins.
F.A. Davis Company.
Perilaku Kesehatan Cenderung D.0099
Beresiko
Definisi
Hambatan kemampuan dalam mengubah gaya
hidup atau prilaku untuk memperbaiki status
Kesehatan.
Penyebab
2. Katidakadekuatan dukungan social
3. Self efficacy yang rendah
4. Status sosio ekonomi rendah
5. Stressor berlebihan
6. Sikap negative terhadap pelayanan Kesehatan
7. Pemilihan gaya hidup tidak sehat (mis. Merokok,
konsumsi alcohol berlebihan)
Subjektif Objektif
1. (tidak tersedia) 1. Menunjukkan penolakan
terhadap perubahan
status Kesehatan
2. Gagal melakukan
pencegahan masalah
Kesehatan
3. Menunjukkan upaya
peningkatan status
Kesehatan yang terminal
4. Gagal mencapai
pengendalian yang
optimal

1. Kondisi baru terdiagnosis penyakit
2. Kondisi perubahan gaya hidup
3. Tumor otak
5. Gangguan kepribadian dan psikotik
6. Depresi pasca persalinan
Referensi
Williams & Wilkins.
F.A. Davis Company.
6th Ed. Philadelphia : F.A. Davis Company
Risiko Distress Spiritual D.0100
Definisi
Berisiko mengalami gangguan keyakinan atau
sistem nilai pada individu atau kelompok berupa
kekuatan, harapan, dan makna hidup.
Faktor Risiko
1. Perubahan hidup
3. Bencana alam
4. Sakit kronis
5. Sakit fisik
7. Kecemasan
8. Perubahan dalam ritual agama
9. Perubahan dalam praktik spiritual
10.Konflik spiritual
11.Depresi
12.Ketidakmampuan memaafkan
13.Kehilangan
15.Hubungan buruk
16.Konflik rasial
17.Berpisah dengan sistem pendukung
18.Stress
19.Kurang hubungan interpersonal
20.Kesulitan menerima proses penuaan
21.Pengasingan diri dan social

1. Penyakit kronis (mis. Arthritis rheumatoid, sclerosis
multiple)
2. Penyakit terminal (mis. Kanker)
3. Retardasi mental
4. Kehilangan ekstremitas
5. Sudden infant death syndrome (SIDS)
6. Kelahiran mati, kematian janin, keguguran
7. Kemandulan
8. Program pengobatan
Referensi
Caldeira,S., Timmins,F., de Carvalho,E.C., & Vieira,M.
(2015). Clinical Validation of the Nursing Diagnosis
Spiritual Distress in Cancer Patients Undergoing
Chemotherapy. International Journal of Nursing
Knowledge.
Williams & Wilkins.
F.A. Davis Company.
Edisi 12. Jakarta : ECG
Risiko Harga Diri Rendah Kronis D.0101
Definisi
Beresiko mengalami evaluasi atau perasaan
negative terhadap diri sendiri atau kemampuan
klien yang berlangsung dalam waktu lama dan
terus terusan.
Faktor Risiko
2. Kegagalan berulang
3. Ketidaksesuaian budaya
4. Ketidakefektifan koping terhadap kehilangan
5. Kurang mendapat kasih sayang
6. Kurang keterlibatan dalam kelompok atau masyarakat
7. Kurang penghargaan dari orang lain
8. Ketidakmampuan menunjukkan perasaan
9. Perasaan kurang didukung orang lain
10.Pengalaman traumatic
11.Gangguan citra tubuh
15.Berduka maladaptive
16.Stigmatisasi
17.Stressor
19.Takut penolakan

1. Penyakit kronis
2. Penyakit degenerative
4. Gangguan perkembangan
5. Gangguan mental
7. Gangguan mood
8. Trauma
9. Pasca pembedahan
10.Kehilangan fungsi tubuh
Referensi
Williams & Wilkins.
Risiko Harga Diri Rendah D.0102
Situasional
Definisi
Beresiko mengalami evaluasi atau perasaan
negative terhadap diri sendiri atau kemampuan
klien sebagai respon terhadap situasi saat ini.
Faktor Risiko
1. Gangguan gambaran diri
2. Gangguan fungsi
3. Gangguan peran social
4. Harapan tidak realistis
5. Kurang pemahaman terhadap situasi
6. Penurunan control terhadap lingkungan
7. Penyakit fisik
8. Perilaku tidak sesuai dengan nilai setempat
9. Kegagalan
10.Perasaan tidak berdaya
11.Riwayat kehilangan
12.Riwayat pengabaian
13.Riwayat penolakan
14.Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual)
15.Transisi perkembangan
16.Penurunan penerimaan kesadaran
17.Keletihan
22.Ketidakberdayaan
23.Stressor
25.Perfeksionisme nagatif
26.Kurang respek dan dukunagn social

1. Cedera traumatis
2. Pembedahan
3. Kehamilan
4. Kondisi baru terdiagnosis
5. Stroke
7. Demensia
8. Depresi
9. Hambatan fungsi
10.Gangguan mental
Referensi
Williams & Wilkins.
Risiko Ketidakberdayaan D.0103
Definisi
Persepsi bahwa Tindakan seseorang tidka akan
mempengaruhi hasil secara signifikan, persepsi
kurnag control pada situasi saat ini atau yang
akan datang.
Faktor Risiko
1. Perjalanan penyakit yang berlangsung lama atau tidak
dapat dipredikisi
2. Harga diri rendah yang berlangsung lama
3. Status ekonomi rendah
4. Ketidakmampuan mengatasi masalah
6. Penyakit yang melemahkan secara progresif
7. Marginalisasi social
8. Kondisi terstigma
10.Kecemasan
11.Ketegangan peran pemberi asuhan
12.Disfungsi lingkungan perawatan
13.Hambatan mobilitas fisik
14.Kurang minat dan motivasi pada perbaikan situasi
seseorang
15.Kurang partisipasi pada program pengobatan
16.Strategi koping tidak efektif
17.Nyeri

1. Diagnosis yang tidak terduga atau baru
2. Peristiwa traumatis
3. Diagnosis penyakit kronis
4. Diagnosis penyakit terminal
5. Rawat inap
6. Gangguan serebrovaskuler
Referensi
Williams & Wilkins.
F.A. Davis Company.
International Council of Nurses (2015). International
Classification of Nursing Practice, Nursing Diagnosis
and Outcomes Statement. Geneve, Switzerland :
International Council of Nurses.
Sindrom Pasca Trauma D.0104
Definisi
Respon maladaptive yang berkelanjutan terhadap
kejadian trauma.
Penyebab
1. Bencana
2. Peperangan
3. Riwayat korban perilaku kekerasan
4. Kecelakaan
5. Saksi pembunuhan
6. Lingkungan tidak kondusif terhadap kebutuhan
7. Penurunan kekuatan ego
8. Merasa tanggung jawab semakin besar
10.Anggapan kejadian traumatic
11.Perilaku menciderai diri
12.Peran penyintas
Subjektif Objektif
1. Mengungkapan secara 1. Memori masa lalu
berlebihan atau terganggu
menghindari 2. Mimpi buruk berulang
pembicaraan kejadian 3. Ketakutan berulang
trauma 4. Menghindari aktivitas,
2. Merasa cemas tempat atau orang yang
3. Teringat kembali membangkitkan kejadian
kejadian traumatis trauma
4. Tidak percaya pada 5. Minat interaksi dengan
orang lain orang lain menurun
5. Menyalahkan diri 6. Konfusi atau disosiasi
sendiri 7. Gangguan interpretasi
6. Merasa mati rasa realita
7. Mengungkapkan 8. Sulit berkontraksi
kemarahan 9. Waspada berlebihan
8. Mengungkapkan rasa 10.Pola hidup terganggu
malu dan rasa tumpul 11.Merusak diri sendiri (mis.
9. Sakit kepala Konsumsi alcohol,
10.Putus asa penggunaan zat,
percobaan bunuh diri,
Tindakan criminal)
12.Serangan panik
13.Represi
14.Enuresis
15.Respon terkejut
berlebihan
16.Mengamuk
17.Palpitasi jantung
18.Iritasi gastrointestinal
1. Depresi
2. Korban kekerasan
3. Post traumatic stress disorder (PTSD)
4. Korban bencana alam
5. Multiple personality disorder
6. Korban kekerasan seksual
7. Korban peperangan
8. Cedera multiple (kecelakaan lalu lintas)
Referensi
Williams & Wilkins.
F.A. Davis Company.
Jones, J.M., Williams,W.H., Jetten, J.,et al. (2012). The role
of psycological symptoms and social group
memberships in the development of post traumatic
stress after traumatic injury. Br J Health Psych, 17(4),
798-811.
Mittal,D., Drummond,K.L., Blevins,D., et al. (2013). Stigma
associated with PTSD. Psychiatric Rehabilitation
Journal, 36(20, 89-92.
Waham D.0105
Definisi
Keyakinan yang keliru tentang isi pikiran yang
dipertahankan secara kuat atau terus menerus
namun tidak sesuai dengan kenyataan.
Penyebab
1. Faktor biologis : kelainan genetic, kelainan neurologis
(mis. Gangguan sistem limbik, gangguan ganglia basalis,
tumor otak)
2. Faktor psikodinamik (mis. Isolasi social, hipersensitif)
3. Maladaptasi
Subjektif Objektif
1. Mengungkapkan isi 1. Menunjukkan prilaku
waham sesuai isi waham
2. Merasa sulit 2. Isi piker tidak sesuai
berkonsentrasi realitas
3. Merasa khawatir 3. Isi pembicaraan sulit
dimengerti
4. Curiga berlebihan
5. Waspada berlebihan
6. Bicara berlebihan
7. Sikap menetang atau
bermusuhan
8. Wajah tegang
10.Tidak mampu mengambil
keputusan
11.Fight of ide
12.Produktivitas kerja
menurun
13.Tidak mampu merawat
diri
14.Menarik diri

1. Skizofrenia
2. Gangguan sistem limbik
3. Gangguan ganglia basalis
4. Tumor otak
5. Depresi
Referensi
Williams & Wilkins.
F.A. Davis Company.
Gangguan Intreitas Kulit/Jaringan D.0106
Kategori:Lingkungan
Sub Kategori: Keamanan dan Proteksi
Definisi
Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau
jaringan (membran mukosa, kornea, fasia, otot,
tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau
ligamen).
Penyebab
1. Perubahan sirkulasi
2. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau
3. Kekurangan/kelebihan volume cairan kekurangan)
4. Penurunan mobilitas
5. Bahan kimia iritatif faktor elektris
6. Suhu lingkungan yang ekstrem
7. Faktor mekanis (mis. penekanan pada tonjolan
tulang, gesekan) atau faktor elektris
(elektrodiatermi, energi listrik bortegangan tinggi).
8. Efek samping terapi radiasi
9. Kelembaban
10. Proses penuaan
11. Neuropati perifer
12. Perubahan pigmentasi
13. Perubahan hormonal
14. Kurang terpapar
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Kerusakan jaringan
dan/atau lapisan kulit
2. Nyeri
3. Perdarahan
4. Kemerahan
5. Hematoma

1. Imobilisasi
3. Gagal ginjal
4. Diabetes melitus
5. Imunodefisiensi (mis. AIDS)
Referensi
Ackley, B. J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017) Nursing
Diagnosis Handbook An Evidence-Based Guide to
Planning Care. 11 Ed. St. Louis: Elsevier.
Barreto, L. M., Swanson, E. A., & Almeida, M. A. (2016).
Nursing Outcomes for the Diagnosis Impaired
Tissue Integrity (00044) in Adults With Pressure
Ulcer International Journal of Nursing Knowledge,
27(2), 104-110. doi:10.1111/2047-3095.12081.
Hipertermia D.0107
Kategori: Lingkungan
Sub Kategori: Keamanan dan
Proteksi
Definisi
Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal
tubuh
Penyebab
1. Dehidrasi
2. Terpapar lingkungan panas
3. Proses penyakit (mis. infeksi, kanker)
4. Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu
lingkungan
5. Peningkatan laju metabolisme
6. Respon trauma
7. Aktivitas berlebihan
8. Penggunaan inkubator
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Suhu tubuh diatas
nilai normal
2. Kulit merah
3. Kejang
4. Takikardi
5. Takipnea
6. Kulit terasa hangat

1. Proses infeksi
2. Hipertiroid
3. Stroke
4. Dehidrasi
5. Trauma
6. Prematuritas
Referensi
Elsevier.
Rose, L., Dainty, K. N., Jordan, J., et al. (2014). Weaning
from mechanical ventilation: a scoping review of
qualitative studies. American Journal of Critical
Care, 23(5), e54-e71.
Hipotermia D.0108
Kategori:Lingkungan
Definisi
Suhu tubuh berada dibawah rentang normal
tubuh
Penyebab
1. Kerusakan hipotalamus
2. Konsumsi alkohol
3. Berat badan ekstrem
4. Kekurangan lemak subkutan
5. Terpapar suhu lingkungan rendah
6. Malnutrisi
7. Pemakaian pakaian tipis
8. Penurunan laju metabolisme
9. Tidak beraktivitas
10. Transfer panas
11. Trauma
12. Proses penuaan (mis, konduksi, konveksi,
evaporasi, radiasi)
hipotermia
Subjektif Objektif
- 1. Kulit teraba dingin
2. Menggigil
3. Suhu tubuh di bawah
nilai normal
4. Akrosianosis
5. Bradikardi
6. Hipoksia Dasar kuku
sianotik
7. Hipoglikemia
8. Pengisiaan kapiler >3
detik
9. Konsumsi oksigen
meningkat
10. Ventilasi menurun
11. Piloereksi
12. Takikardia
13. Vasokonstriksi perifer
14. Kutis memorata (pada
neonatus)

1. Hipotiroidisme
2. Anoreksia nervesa
3. Cedera batang otak
4. Prematuritas
5. Berat badan lahir rendah (BBLR)
Referensi
Avena, M. J., Pedreira, M. da L. G., & Gutierrez, M. G. R.
de. (2014). Conceptual validation of the defining
characteristics of respiratory nursing diagnosis in
neonates. Acta Paul Enferm, 27(1), 76-85.
http://doi.org/1982-0194201400015.
Blackwell.
Perilaku Kekerasan D.0109

Kategori:Lingkungan
Sub Kategori:Keamanan dan
Proteksi
Definisi
Kemarahan yang diekspresikan secara
berlebihan dan tidak terkendal secara verbal
sampai dengan mencederal orang lain dan/ atau
merusak lingkungan
Penyebab
1. Ketidakmampuan mengendalikan dorongan
marah
2. Stimulus lingkungan
3. Konflik interpersonal
4. Perubahan status mental
5. Putus obat
6. Penyalahgunaan zat/alkohol
Subjektif 1. Objektif
1. Mengancam 2. Menyerang orang
2. Mengumpat lain
dengan kata-kata 3. Melukai diri
kasar sendiri/orang lain
3. Suara keras 4. Merusak
4. Bicara ketus lingkungan
5. Perilaku
agresif/amuk
6. Mata melotot atau
pandangan tajam
7. Tangan mengepal
8. Rahang mengatup
9. Wajah memerah
10. Postur tubuh kaku

1. Attetion deficit/hyperactivity disorder (ADHD)
2. Gangguan perilaku disorder
3. Oppositional defiant
4. Gangguan Tourette
5. Delirium
6. Demensia
7. Gangguan amnestik
Referensi
Based Guide to Planning Care. 11th Ed. Sr. Louis:
Elsevier.
Blackwell.
Davis Companny.
Perlambatan Pemulihan D.0110
Pascabedah
Kategori:Lingkungan
Sub Kategori:Keamanan dan Proteksi
Definisi
Pemanjangan jumlah han pascabedah untuk
memulai dan melakukan aktivitas sehari-hari.
Penyebab
1. Skor klasifikasi status fisik American Society of
Anesthesiologists (ASA)
2. Hiperglikemia
3. Edema pada lokasi pembedahan
4. Prosedur pembedahari ekstensif (luas)
5. Usia ekstrem
6. Riwayat perlambatan penyembuhan luka
8. Malnutrisi
9. Obesitas
10. Infeksi luka perioperatif
11. Mual/muntah persisten
12. Respon emosional pascaoperasi
13. Pemanjangan proses operasi
14. Gangguan psikologis pascaoperasi
15. Kontaminasi badah Trauma pada luka operasi
Subjektif Objektif
1. Mengeluh tidak 1. Area luka operasi
nyaman terbuka
2. Selera makan hilang 2. Waktu
penyembuhan yang
memanjang
4. Tidak mampu
melanjutkan
pekerjaan
5. Memulai pekerjaan
tertunda
6. Membutuhkan
bantuan untuk
perawatan diri

1. Tindakan operasi besar
2. Trauma yang memerlukan intervensi bedah
Referensi
Elsevier.
Carlson-Catalano J, Lunney M, Paradiso C, Bruno J, Luise
BK, Martin T, Massoni M & Pachter S (1998)
Cinical validation of ineffective breathing pattem,
ineffective airway clearance and impaired gas
exchange. Journal of Nursing Scholarship, 30,
243-248.
Blackwell.
Risiko Alergi D.0111
Kategori:Lingkungan
Sub Kategori:Keamanan dan Proteksi
Definisi
Berisiko mengalami stimulasi respon imunitas
yang berlebihan akibat terpapar alergen.
Faktor Resiko
1. Makanan (mis. alpukat, pisang, kiwi, kacang,
makanan olahan laut, buah tropis, jamur)
2. Terpapar zat alergen (mis. zat kimia, agen
farmakologis)
3. Terpapar alergen lingkungan (mis. debu, serbuk
sari)
4. Sengatan serangga
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) (tidak tersedia)

1. Kondisi penurunan imunitas
2. Riwayat pembedahan
3. Riwayat alergi sebelumnya
4. Asma
Referensi
Elseivier.
Frota Cavalcante, T., Leite de Araujo, T., Pessoa Moreira,
R., Gomes Guedes, N., Venicios de Oliveira Lopes,
M., & Martins da Silva, V. (2013). Clical validation
of the nursng diagnosis Risk for Aspiration
among patients who experienced a
cerebrovascular accident. Revista Latino-
Americana De Enfermagem (RLAE), 250—258
Blackwell.
Risiko Bunuh Diri D.0112
Kategori:Lingkungan
Sub Kategori:Keamnan dan Proteksi
Definisi
Berisiko melakukan upaya menyakiti sendiri
untuk mengakhiri kehidupan
Penyebab
1. Gangguan perilaku (mis. euforia mendadak setelah
depresi, perilaku mencari senjata berbahaya, membeli
obat dalam jumlah banyak. membuat surat warisan)
2. Demografi (mis. lansia, status perceraian, janda/duda,
ekonomi rendah, pengangguran)
3. Gangguan fisik (mis. nyeri kronis, penyakit terminal)
4. Masalah sosial (mis. berduka, tidak berdaya, putus asa,
kesepian, kehilangan hubungan yang penting, isolasi
sosial)
5. Gangguan psikologis (mis. penganiayaan masa kanak-
kanak, riwayat bunuh diri sebelumnya, remaja
homoseksual, gangguan psikiatrik, penyakit psikiatrik ,
penyalahgunaan zat)
Subjektif Objektif
- -
1. Sindrom otak akut/kronis
2. Ketidakseimbangan hormon (mis, premenstrual
syndrome, postpartum psychosis)
4. Post traumatic stress disorder (PTSD)
5. Penyakit kronis/terminal (mis. kanker)
Referensi
Elseivier.
DeBrito, et al (2014). Nursing Diagnosis in Patients
Undergoing Hemodialysis. Journal Efermeria
Global, 34, 82-92.
Blackwell.
Risiko Cidera D.0113
Definisi
Berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik
yang menyebabkan seseorang tidak lagi
sepenuhnya sehat atau dalam kondisi baik.
Penyebab
Eksternal
1. Terpapar patogen
2. Terpapar zat kimia toksik
3. Terpapar agen nosokomial
4. Ketidakamanan transportasi
Internal
1. Ketidaknormalan profil darah
2. Perubahan orientasi afektif
3. Perubahan sensasi
4. Disfungsi autoimun
5. Disfungsi biokimia
6. Hipoksia jaringan
7. Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh
8. Malnutrisi
9. Perubahan fungsi psikomotor
Subjektif Objektif
- -

1. Kejang
2. Sinkop
3. Vertigo
6. Penyakit Parkinson
7. Hipotensi
8. Kelainan nervus vestibularis
9. Retardasi mental
Referensi
Elseivier.
Risiko Cidera Pada Ibu D.0114
Definisi
Beriko mengalami bahaya atau kerusakan fisik
pada ibu selama kehamilan sampai dengan
proses persalinan
Penyebab
1. Besarnya ukuran janin
2. Malposisi janin (posisi posterior)
3. Induksi persalinan
4. Persalinan lama kala I, II dan III
5. Disfungsi uterus
6. Efek metode/intervensi bedah selama persalinan
7. Kurangnya dukungan keluarga dan orang tua
8. Kurang adekuatnya observasi dan antisipasi
9. Keterlambatan pengambilan keputusan dan
manajemen
10. Skrining dan perawatan prenatal yang tidak adekuat
11. Kecemasan berlebihan pada proses persalinan
12. Riwayat cedera pada persalinan sebelumnya
13. Usia ibu (<15 tahun atau >35 tahun) 14. Paritas
banyak
15. Perubahan postur tubuh
16. Ketuban pecah
17. Proses infeksi
18. Penyakit penyerta
19. Masalah kontraksi
Subjektif Objektif
- -

1. Posisi tubuh lordosis
2. Kelelahan
3. Ketuban pecah
4. Penurunan kadar hemoglobin
Referensi
Elseivier.
Risiko Cedera Pada Janin D.0115
Proteksi
Definisi
Beriko mengalami bahaya atau kerusakan fisik
pada janin selama kehamilan dan persalinan.
Penyebab
1. Besarnya ukuran janin
2. Malposisi janin
3. Induksi persalinan
4. Persalinan lama kala I, II dan III 5. Disfungsi uterus
5. Kecemasan yang berlebihan tentang proses
persalinan
6. Riwayat persalinan sebelumnya
7. Usia ibu (<15 tahun atau >35 tahun)
8. Paritas banyak
9. Efek metode/intervensi bedah selama persalinan
10. Nyeri pada abdomen
11. Nyeri pada jalan lahir
12. Penggunaan alat bantu persalinan
13. Kelelahan Merokok
15. Pengaruh budaya
16. Pola makan yang tidak sehat
17. Faktor ekonomi
18. Konsumsi alkohol
19. Terpapar agen teratogen
Subjektif Objektif
- -

1. Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW)
2. Penyakit penyerta: Asma, hipertensi, penyakit
menular seksual, AIDS
3. Infeksi
4. Masalah kontraksi
5. Efek pengobatan pada ibu
Referensi
Elseivier.
Blackwell.
Davis Companny.
Risiko Gangguan Integritas D.0116
Kulit/Jaringan
Proteksi
Definisi
Berisiko mengalami kerusakan kulit (dermis
dan/atau epidermis) atau jaringan (membran
mukosa, komea, fasia, otot, tendon, tulang,
kartlago, kapsul sendi dan/atau ligamen).
Faktor Resiko
1. Perubahan sirkulasi Perubahan status nutrisi
(kelebihan atau kekurangan)
2. Kekurangan/kelebihan volume cairan
3. Penurunan mobilitas
4. Bahan kimia iritatif
5. Suhu lingkungan yang ekstrem
6. Faktor mekanis (mis, penekanan, gesekan) atau
faktor elektris (elektrodiatermi, energi listrik
bertegangan tinggi)
7. Terapi radiasi
8. Kelembaban
9. Proses penuaan
10. Neuropati perifer
11. Perubahan pigmentasi
13. Penekanan pada tonjolan tulang
14. Kurang terpapar informasi tentang upaya
mempertahankan/melindungi integritas jaringan
Subjektif Objektif
- -

1. Imobilisasi
3. Gagal ginjal
4. Diabetes melitus
5. Imunodefisiensi (mis. AIDS)
6. Kateterisasi jantung
Referensi
Elseivier.
Risiko Hipotermia D.0117
Proteksi
Definisi
Berisiko mengalami kegagalan termoregulasi
yang dapat mengakibatkan suhu tubuh berada di
bawah rentang normal.
Faktor Resiko
2. Kerusakan hipotalamus
3. Konsumsi alkohol
4. Kurangnya lapisan lemak subkutan
5. Suhu lingkungan rendah.
6. Malnutrisi
7. Pemakaian pakaian yang tipis Penurunan laju
metabolisme
8. Terapl radiasi
9. Tidak beraktivitas
10. Transfer panas (mis. konduksi, konveksi, evaporasi,
radiasi)
11. Trauma Prematuritas
12. Penuaan
13. Bayi baru lahir
14. Berat badan lahir rendah
hipotermia
Subjektif Objektif
- -

2. Dehidrasi
3. Kurang mobilitas fisik
Referensi
Elseivier.
Blackwell.
Risiko Hipotermia Perioperatif D.0118
Proteksi
Definisi
Berisiko mengalami penurunan suhu tubuh di
bawah 36 °C secara tiba-tiba yang terjadi satu
jam sebelum pembedahan hingga 24 jam setelah
pembedahan.
Faktor Resiko
1. Prosedur pembedahan
2. Kombinasi anastesi regional dan umum
3. Skor American Society of Anestesiologist (ASA) >1
4. Suhu pra-operasi rendah (<36 °C)
5. Berat badan rendah
6. Neuropati diabetik
7. Komplikasi kardiovaskuler
8. Suhu lingkungan rendah
9. Transfer panas (mis, volume tinggi infus yang tidak
dihangatkan, irigasi > 2 liter yang tidak dihangatkan)
Subjektif Objektif
1. Tindakan pembedahan
Referensi
Elseivier.
Risiko Infeksi D.0119
Proteksi
Definisi
Berisiko mengalami peningkatan terserang
organisme patogenik
Faktor Risiko
1. Penyakit kronis (mis. diabetes melitus)
2. Efek prosedur invasit
3. Malnutrisi
4. Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
5. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer:
1) Gangguan peristallk
2) Kerusakan integritas kulit
3) Perubahan sekresi pH
4) Penurunan kerja siliaris
5) Ketuban pecah lama
6) Ketuban pecah sebelum waktunya
7) Merokok
8) Statis cairan tubuh
6. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder:
1) Penurunan hemoglobin
2) Imununosupresi
3) Leukopenia
4) Supresi respon inflamasi
5) Vaksinasi tidak adekuat
Subjektif Objektif

1. AIDS
2. Luka bakar
3. Penyakit paru obstruktif kronis
4. Diabetes melitus
5. Tindakan invasif
6. Kondisi penggunaan terapi steroid
7. Penyalahgunaan obat
8. Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW)
9. Kanker
10. Gagal ginjal
11. Imunosupresi
12. Lymphedema
13. Leukositopenia
14. Gangguan fungsi hati
Referensi
Elseivier.
116-122.
Blackwell.
McKertich, K. (2008), Urinary incontinence assessment in
women: stress, both? Australian Family
Physician, 37(3),112-117.
Companny.
Risiko Jatuh D. 0120
Proteksi
Definisi
Berisiko mengalami kerusakan fisik dan
gangguan kesehatan akibat terjatuh.
Faktor Resiko
1. Usia 265 tahun (pada dewasa) atau ≤2 tahun (pada
anak)
2. Riwayat jatuh
3. Anggota gerak bawah prostesis (buatan)
4. Penggunaan alat bantu berjalan
5. Penurunan tingkat kesadaran
7. Lingkungan tidak aman (mis. licin, gelap, lingkungan
asing)
8. Kondisi pasca operasi
9. Hipotensi ortostatik
10. Perubahan kadar glukosa
11. Anemia
12. Kekuatan otot menurun
14. Gangguan keseimbangan
15. Gangguan penglihatan (mis. glaukoma, katarak,
ablasio retina, neuritis optikus)
16. Neuropati
17. Efek agen farmakologis (mis, sedasi, alkohol, anastasi
umum)
Subjektif Objektif

1. Osteoporosis
2. Kejang
3. Penyakit sebrovaskuler
4. Katarak
5. Glaukoma
6. Demensia
7. Hipotensi
8. Amputasi
9. Intoksikasi
10. Preeklampsi
Referensi
Elseivier.
Blackwell.
Companny.
Sparks & Taylor. (2011). Nursing Diagnosis Pocket Guide.
Philadhelpia: Lippincott Willian & Wilkins.
Risiko Luka Tekan D.0121
Proteksi
Definisi
Berisiko menagalami cedera lokal pada kulit
dan/atau jaringan, biasanya pada tonjolan tulang
akibat tekanan dan/atau gesekan.
Penyebab
1. Skor skala Braden Q ≤16 (anak) atau skor skala Braden

<18 (dewasa)
3. Perubahan sensasi
4. Skor ASA (American in Sensation Anethesiologist)
5. Anemia
6. Penurunan mobilisasi
7. Penurunan kadar albumin
8. Penurunan oksigenasi jaringan
9. Penurunan perfusi jaringan
10. Dehidrasi
11. Kulit kering
12. Edema
13. Peningkatan suhu kulit 1-2 °C
14. Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang
keras (mis. prosedur operasi 22 jam)
15. Usia 265 tahun
16. Berat badan lebih
17. Fraktur tungkai
18. Riwayat stroke
19. Riwayat luka tekan
20. Riwayat trauma
21. Hipertermi
22. Inkontinensia
23. Ketidakadekuatan nutrisi
24. Skor RAPS (Risk Assesment Pressure Score) rendah
25. Klasifikasi fungsional NYHA (New York Heart
Association)
26. Efek agen farmakologis (mis, anatesi umum,
vasopressor, antidepresan, norepinefrin)
27. Imobilisasi fisik
28. Penekanan di atas tonjolan tulang
29. Penurunaan tebal lipatan kulit trisep
30. Kulit bersisik
31. Gesekan permukaan kulit
Subjektif Objektif
1. Anemia
3. Trauma
4. Stroke
5. Malnutirisi
6. Obesitas
7. Fraktur tungkai
8. Cedera medula spinalis dan/atau kepala
9. Imobilisasi
Referensi
Elseivier.
Risiko Mutilasi Diri D.0122
Proteksi
Definisi
Berisiko sengaja mencederal diri yang
menyebabkan kerusakan fisik memperoleh
pemulihan ketegangan
Faktor Resiko
1. Perkembangan remaja
2. Individu autistik
3. Gangguan kepribadian
4. Penyakit keturunan
5. Penganiayaan (mis. fisik, psikologis, seksual)
6. Gangguan hubungan interpersonal
7. Perceraian keluarga
8. Keterlambatan perkembangan
9. Riwayat perilaku mencederai diri
10. Ancaman kehilangan hubungan yang bermakna
11. Ketidakmampuan mengungkapkan ketegangan secara
verbal
12. Ketidakmampuan mengatasi masalah
14. Peningkatan ketegangan yang tidak dapat ditoleransi
Subjektif Objektif

1. Gangguan kepribadian
2. Gangguan mental organik
3. Autisme
4. Skizofrenia
5. Depresi mayor
6. Dissociative Identity Disorder (DID)
7. Masokisme seksual
8. Gangguan afektif atau mania
9. Riwayat penganiayaan
Referensi
Elseivier.
Risiko Perilaku Kekerasan D.0123
Definisi
Berisiko membahayakan secara fisik, emosi
dan/atau sendiri atau orang lain.
Faktor Risiko
1. Pemikiran waham/delusi
2. Curiga pada orang lain
3. Halusinasi
4. Berencana bunuh diri
6. Kerusakan kognitif
7. Disorientasi atau konfusi
8. Kerusakan kontrol impuls
9. Persepsi pada lingkungan tidak
10. Alam perasaan depresi akurat
11. Riwayat kekerasan pada hewan
12. Kelainan neurologis
13. Lingkungan tidak teratur
14. Penganiayaan atau pengabaian anak
15. Riwayat atau ancaman kekerasan terhadap diri sendiri
atau orang lain atau destruksi properti orang lain
16. Impulsif
17. Ilusi
Subjektif Objektif

1. Penganiayaan fisik, psikologis atau seksual
2. Sindrom otak organik (mis. penyakit Alzheimer)
3. Gangguan perilaku Oppositional defiant disorder
4. Depresi
5. Serangan panik
6. Gangguan Tourette
7. Delirium
8. Demensia
9. Gangguan amnestik
10. Halusinasi
11. Upaya bunuh diri
12. Abnormalitas neurotransmitter otak
Referensi
Guide to Planning Care. 11th Ed. St. Louis: Elseivier.
Risiko Perlambatan Pemulihan D.0124
Pascabedah
Proteksi
Definisi
Berisiko mengalami pemanjangan jumlah hari
pascabedah untuk memulai dan melakukan
aktivitas sehari-hari.
Faktor Risiko
1. Skor klasifikasi status fisik American Society of
Anesthesiologists (ASA)
2. Hiperglikemia
3. Edema di lokasi pembedahan
4. Prosedur pembedahan ekstensif (luas)
5. Usia ekstrem
6. Riwayat perlambatan penyembuhan luka
8. Malnutrisi
9. Obesitas
10. Infeksi luka perioperatif
11. Muai/muntah persisten
12. Respon emosional pasca operasi
13. Pemanjangan proses operasi operasi
14. Gangguan psikologis pasca
15. Kontaminasi bedah
16. Trauma luka operasi
Subjektif Objektif

1. Tindakan operasi besar
2. Trauma yang memerlukan intervensi bedah
Referensi
Risiko Termoregulasi Tidak Efektif D.0125
Definisi
Berisiko mengalami kegagalan mempertahankan
suhu tubuh dalam rentang normal
Faktor Risiko
1. Cedera otak akut
2. Dehidrasi
3. Pakaian yang tidak sesuai untuk suhu lingkungan
4. Peningkatan area permukaan tubuh terhadap rasio
berat badan
5. Kebutuhan oksigen meningkat
6. Perubahan laju metabolisme
7. Proses penyakit (mis, infeksi)
8. Suhu lingkungan ekstrem
9. Suplai lemak subkutan tidak memadai
10. Proses penuaan
12. Afek agen farmakologis (mis, sedasi)
Subjektif Objektif
1. Cidera otak akut
2. Dehidrasi
3. Trauma
Referensi
Companny.
Termoregulasi Tidak Efektif D.0126
Definisi
Fluktuasi suhu tubuh pasien antar hipotermia dan
hipertermia
Faktor Risiko
1. Stimulasi pusat termoregulasi hipotalamus
2. Fluktuasi suhu lingkungan
3. Proses penyakit (mis. infeksi)
4. Proses penuaan
5. Dehidrasi
6. Ketidaksesuaian pakaian untuk suhu lingkungan
7. Peningkatan kebutuhan oksigen
8. Perubahan laju metabolisme
9. Suhu lingkungan ekstrem
10. Ketidakadekuatan suplai lemak subkutan
12. Efek agen farmakologis imis sedasi)
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Kulit dingin/hangat
2. Menggigil Subjektif
3. Suhu tubuh fluktuatif
2. Infeksi/sepsis
3. Pembedahan
4. Cedera otak akut
5. Trauma
Referensi
116-122.
.
RUJUKAN
Herdman, T. H. dan S. K. (2018). Nanda

Internasional Diagnosis Keperawatan:
Definisi dan Klasifikasi 2018-2020 (Edisi
11). Jakarta: EGC.
Fadila erida. 2019. Buku Saku Keperawatan Klinik.

Jakarta Barat :CV. Confident
NANDA. (2015).buku diagnosa keperawatan
definisi dan klasifikasi 2015-2017. Jakarta:
EGC
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar

Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi
dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan
Pengurus PPNI
Wilkinson, Judith M. 2016. Diagnosis

Keperawatan : Diagnosis NANDA-I,
Intervensi NIC, Hasil NOC, Edisi 10.
Jakarta : EGC.

GABUNGAN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

GABUNGAN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU SAKU

PADA PRAKTIK KLINIS

Usia (tahun) RR/menit

Nilai normal suhu tubuh pada Axilla

Nilai normal suhu tubuh peroral

RR x Volume Tidal x 20%

Oxymeter Interpretasi Intervensi

Rumus Pembuatan larutan savlon-lisol

b. IWL dengan kenaikan suhu

WL normal + {(rata-rata suhu-36,8) x

Gas-gas darah normal dan sampel arteri dan vena

Cairan Nutrisi Parenteral

Volume total cairan infus x factor tetesan

Tabel Tetesan infus dengan faktor tetes 20

Rumus Indeks Masa Tubuh (IMT/BMI)

Kebutuhan x Dosis = 50 x 1,5 ml=0,5

Rumus Transfusi Darah

1.5 Lokasi Tersering & Sudut Penyuntikan

1.6 Nilai Normal Laboratorium

Nilai Normal Pemeriksaan Urine

Determinasi Rentang Rujukan Makna Klinis

1.7 Tanda – Tanda Infeksi dan Nyeri

No Tanda & Gejala

Pitting Edema Non-Pitting Edema

Pengukuran Skala Nyeri

Skala Nyeri 0-10 (Comparative Pain Scale)

DIAGNOSA KEPERAWATAN KLINIS

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi Klinis Terkait

Sub Kategori: Sirkulasi

Kondisi Klinis Terkait

Doenges,M.E., Moorhouse,M.F., & Murr,A.C. 2013)

Herdman,T.H., & Kamitsuru,S. (2014). Nursing

Herdman,T.H., Kamitsuru,S., Lopes,C.T. (2022).

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi Klinis Terkait

Ackley, B.J., Ladwug, G. B., & Makic, M.B.F. (2017).

Carpernito-Moyet, L .J. (2013). Nursing Diagnosis

de Souza, V., Zeitoun, S. S., Lopes, C. T., de Oliveira,

Doenges, M. E., Moorhous, M. F., & Murr, A. C.

Guimarāes H, De Barros A, De Gutieerrez M.

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2014). Nursing

International Council Of Nurses (2015).

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi Klinis Terkait

Kondisi dimana ibu dan bayi mengalami