SOP PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

TUJUAN PRAKTIKUM
1. TUJUAN UMUM.
Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan siswa dapat melakukan keterampilan dalam melakukan pemeriksaan tanda-
tanda vital.
2. TUJUAN KHUSUS.
Setelah melakukan praktikum berikut siswa mampu :
1. Melakukan pengukuran tekanan darah
2. Melakukan pengukuran nadi
3. Melakukan pengukuran temperatur/suhu tubuh
4. Melakukan pengukuran pernafasan (respiration rate)

KONSEP TEORI
Tekanan darah (TD), nadi, suhu/temperature dan respiration rate (RR) adalah pengkajian dasar pasien, yang diambil
dan didokumentasikan dari waktu ke waktu yang menunjukkan perjalanan kondisi pasien. TD, nadi, suhu dan RR disebut
dengan tanda vital (vital sign) atau cardinal symptoms karena pemeriksaan ini merupakan indikator yang diperlukan
untuk mempertahankan kehidupan.
Tanda-tanda vital harus diukur dan dan dicatat secara akurat sebagai dokumentasi keperawatan. Hasil pemeriksaan tanda-
tanda vital pada pasien dapat membantu perawat dalam membuat diagnosa dan perubahan respon pasien. Jenis pemeriksaan
tanda-tanda vital diantaranya :
1. Tekanan Darah (TD) normalnya 100-120/60-80 mmHg
Tekanan darah memiliki 2 komponen yaitu sistolik dan diastolik. Pada waktu ventrikel berkonstraksi, darah akan
dipompakan ke seluruh tubuh. Keadaaan ini disebut sistolik, dan tekanan aliran darah pada saat itu disebut tekanan darah
sistolik. Pada saat ventrikel sedang rileks, darah dari atrium masuk ke ventrikel, tekanan aliran darah pada waktu ventrikel
sedang rileks disebut tekanan darah diastolik.
Kategori tekanan darah pada dewasa (Keperawatan Klinis, 2011)
Kategori TD Sistolik TD Diastolik (mmHg)
(mmHg)
Normal <120 <80
Prahipertensi 120-139 80-89
Hipertensi (derajat 1) 140-159 90-99
Hipertensi (derajat 2) >160 >100

2. Nadi
Frekuensi denyut nadi dihitung dalam 1 menit, normalnya 60-100 x/menit Takikardi
jika > 100 x/menit dan Bradikardi jika < 60 x/menit
Lokasi pemeriksaan denyut nadi diantaranya :
a. Arteri radialis
b. Arteri ulnaris
c. Arteri brachialis
d. Arteri karotis
e. Arteri temporalis superfisial
f. Arteri maksiliaris eksterna
g. Arteri femoralis
h. Arteri dorsalis pedis
i. Arteri tibialis posterior
Skala ukuran kekuatan/kualitas nadi (Keperawatan Klinis, 2011)
Level Nadi
0 Tidak ada
1+ Nadi menghilang, hampir tidak teraba, mudah menghilang
2+ Mudah teraba, nadi normal
3+ Nadi penuh, meningkat
4+ Nadi mendentum keras, tidak dapat hilang

3. Suhu
Lokasi pemeriksaan suhu tubuh : mulut (oral)  tidak boleh dilakukan pada anak/bayi, anus (rectal)  tidak boleh
dilakukan pada klien dengan diare, ketiak (aksila), telinga (timpani/aural/otic) dan dahi (arteri temporalis).
 Hipotermia (<35° C)
 Normal (35-37,5° C)
 Pireksia/febris (37,5-41,1° C)
 Hipertermia (>41,1° C)
 4. Respiration Rate (RR)
Yang dinilai pada pemeriksaan pernafasan adalah : tipe pernafasan, frekuensi, kedalaman dan suara nafas. Respirasi
normal disebut eupnea (laki-laki : 12 – 20 x/menit), perempuan : 16-20 x/menit)
RR > 24 x/menit : Takipnea
RR < 10 x/menit : Bradipnea
5. Nadi, RR, dan tekanan darah (TD) berdasarkan usia (Keperawatan Klinis, 2011)
Usia Nadi (kali/menit) RR (kali/menit) TD sistolik (mmHg)
Dewasa (>18 tahun) 60-100 12-20 100-140
Remaja (12-18 tahun) 60-100 12-16 90-110
Anak-anak (5-12 tahun) 70-120 18-30 80-110
Pra sekolah (4-5 tahun) 80-140 22-34 80-100
Bawah 3 tahun/Toddler (1-3 tahun) 90-150 24-40 80-100
Bayi (1 bulan – 1 tahun) 100-160 30-60 70-95
Baru lahir/infant (0-1 bulan) 120-160 40-60 50-70

6. Suhu tubuh normal berdasarkan usia

Usia Suhu (Celcius)
Baru lahir 36,8⁰
1 tahun 36,8⁰
5-8 tahun 37,0⁰
10 tahun 37,0⁰
Remaja 37,0⁰
Dewasa 37,0⁰
Lansia (>70 thn) 36,0⁰

NILAI
No TINDKAN 0 1 2
1 Persiapan alat
1. Stetoskop
2. Tensimeter/Sphygmomanometer
3. Alcohol swab
4. Sarung tangan/handscoen
5. Jam tangan
6. Thermometer (raksa, digital/elektrik)
7. Tissue
8. Kassa
9. Jelly/Lubrikan
10. Bullpen
11.Bengkok
12.Lembar dokumentasi
FASE ORIENTASI
2 Persiapan perawat :
1. Identifikasi klien/pasien yang akan dilakukan pengukuran TTV sesuai dengan rencana asuhan
keperawatan
2. Koordinasi dengan perawat senior untuk validasi kegiatan pengukuran ttv
3. Siapkan set alat pengukuran tanda-tanda vital
4. Bawa set alat-alat ke dekat klien/pasien
5. Sampaikan salam
6. Lakukan pengecekan dan evaluasi pada klien/pasien yang akan dilakukan pengukuran tanda-
tanda vital
7. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah pengukuran tanda-tanda vital
8. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien
3 Persiapan lingkungan :
Ciptakan lingkungan yang nyaman
Gunakan sketsel saat melakukan prosedur
FASE KERJA
PENGUKURAN TEMPERATUR AXILA
1 Cuci tangan
2 Menggunakan Handscoen
3 Minta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman
4 Gulung lengan baju klien atau buka baju atas sampai axila terlihat
5 Keringkan daerah axila dengan kassa
6 Pastikan thermometer siap (jika menggunakan thermometer raksa suhu awal <35°C)
7 Pasang thermometer pada daerah tengah axila, minta klien untuk menurunkan lengan atas dan meletakkan
lengan bawah diatas dada

8 Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau sampai alarm
berbunyi pada thermometer elektrik
9 Ambil thermometer dan baca hasilnya
10 Bersihkan termometer dengan kapas alkohol atau dengan menggunakan sabun-savlon-air bersih
lalu keringkan dengan kasa
11 Rapikan klien
PEMERIKSAAN FREKUENSI NAFAS
12 Bantu klien membuka baju, jaga privasi klien
13 Posisikan pasien untuk berbaring/duduk, pastikan klien merasa nyaman
14 Lakukan inspeksi atau palpasi dengan kedua tangan pada punggung / dada untuk menghitung
gerakan pernapasan selama minimal 1 menit
15 Dokumentasikan hasil pemeriksaan (frekuensi nafas, irama nafas reguler/ireguler, dan tarikan
otot bantu pernafasan)
PEMERIKSAAN NADI
16 Bantu pasien untuk duduk atau berbaring, pastikan pasien merasa nyaman.
17 Gunakan ujung dua atau tiga jari (jari telunjuk, jari tengah dan jari manis ) untuk meraba salah
satu dari 9 arteri.
18 Tekan arteri radialis untuk merasakan denyutan

19 Kaji jumlah, kualitas, dan ritme nadi

20 Gunakan jam tangan, untuk menghitung frekuensi nadi selama minimal 30 detik
21 Hitung frekuensi nadi selama 1 menit penuh apabila ditemukan kondisi abnormal
22 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH
23 Pilih manset tensimeter/sphygmomanometer sesuai dengan ukuran lengan pasien
24 Tempatkan pasien dalam posisi nyaman (duduk/berbaring) dengan lengan rileks, sedikit
menekuk pada siku dan bebas dari tekanan oleh pakaian
25 Palpasi arteri brachialis.
26 Pasang manset melingkari lengan atas dimana arteri brachialis teraba, secara rapi dan tidak
terlalu ketat (2,5 cm di atas siku) dan sejajar jantung
27 Raba nadi radialis atau brachialis dengan satu tangan.
28 Tutup bulb screw tensimeter
29 Pasang bagian diafragma stetoskop pada perabaan pulsasi arteri brachialis
30 Pompa tensimeter/sphygmomanometer dengan cepat sampai 30mmHg di atas hilangnya pulsasi
31 Turunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai pulsasi arteri teraba
32 Dengarkan melalui stetoskop, sambil menurunkan perlahan-lahan 3mmHg/detik dan melaporkan
saat mendengar bising „dug‟ pertama (tekanan sistolik)
33 Turunan tekanan manset sampai suara bising „dug‟ yang terakhir (tekanan diastolik)
FASE TERMINASI

1 Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada pasien

2 Melepas Handscoen
3 Mencuci tangan
4 Dokumentasi
5 Rapikan alat-alat yang telah digunakan