FOKUS PENGKAJIAN YANG TERDIRI DARI

- TTV
- Hasil BGA
- Tanda-tanda hipoksia
- Tanda-tanda hiperkarbia
- Status mental
- Suara napas
- Tanda keracunan 02

PROSEDUR PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

1. Tujuan umum
Setelah mengikuti pratikum berikut diharapkan mahasiswa dapat melakukan
keterampilan dalam melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital.

2. Tujuan khusus
Setelah melakukan praktikum berikut mahasiswa mampu :
a. Melakukan pengukuran tekanan darah
b. Melakukan pengukuran nadi
c. Melakukn pengukuran temperatur/suhu tubuh
d. Melakukan pengukuran pernafasan (respiration rate)

Konsep teori
Tekanan darah (TD), nadi, suhu/temperature dan respiration rate (RR) adalah
pengkajian dasar pasien yang diambil dan didokumentasikan dari waktu ke waktu yang
menunjukkan perjalanan kondisi pasien. TD, nadi, suhu, dan RR disebut dengan tanda
vital (vital sign) atau cardinal symptoms karena pemeriksaan ini merupakan indikator
yang diperlukan untuk mempertahankan kehidupan.
Tanda-tanda vital harus diukur dan dicatat secara akurat sebagai dokumentasi
keperawatan. Hasil-hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pada pasien dapat membantu
perawat dalam membuat diagnosa dan perubahan respon pasien, jenis pemeriksaan
tanda-tanda vital diantaranya :
1. TekananDarah(TD)normalnya100-120/60-80mmHg
Tekanan darah memiliki 2 komponen yaitu sistolik dan diastolik. Pada waktu ventrikel
berkonstraksi, darah akan dipompakan ke seluruh tubuh. Keadaaan ini disebut sistolik, dan tekanan
aliran darah pada saat itu disebut tekanan darah sistolik. Pada saat ventrikel sedang rileks, darah
dari atrium masuk ke ventrikel, tekanan aliran darah pada waktu ventrikel sedang rileks disebut
tekanan darah diastolik.

2. Nadi
Frekuensi denyut nadi dihitung dalam 1 menit, normalnya 60-100 x/menit Takikardi jika > 100
x/menit dan Bradikardi jika < 60 x/menit
Lokasi pemeriksaan denyut nadi diantaranya :
a. Arteriradialis
b. Arteriulnaris
c. Arteribrachialis
d. Arterikarotis
e. Arteritemporalissuperfisial
f. Arteri maksiliaris eksterna
g. Arterifemoralis
h. Arteridorsalispedis
i. Arteri tibialis posterior

3. Suhu
Lokasi pemeriksaan suhu tubuh : mulut (oral)  tidak boleh dilakukan pada anak/bayi, anus
(rectal)  tidak
boleh dilakukan pada klien dengan diare, ketiak (aksila), telinga (timpani/aural/otic) dan dahi (arteri
temporalis).
 Hipotermia (<35° C)
 Normal (35-37° C)
 Pireksia/febris (37-41,1° C)
 Hipertermia (>41,1° C)

4. RespirationRate(RR)
Yang dinilai pada pemeriksaan pernafasan adalah : tipe pernafasan, frekuensi, kedalaman dan
suara nafas. Respirasi normal disebut eupnea (laki-laki : 12 – 20 x/menit), perempuan : 16-20
x/menit)
RR > 24 x/menit : Takipnea
RR < 10 x/menit : Bradipnea

Persiapan alat
1. Stetoskop
2. Tensimeter/Sphygmomanometer
3. Alcohol swab
4. Sarung tangan/handscoen
5. Jam tangan
6. Thermometer (raksa, digital/elektrik) 7. Thermometer tympani/aural
8. Thermometer rectal
9. Tissue
10. Kassa
11. Jelly/Lubrikan
12. Bullpen
13. Bengkok
14. Lembar dokumentasi

Persiapan perawat :
Memperkenalkan diri
Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan Memberikan posisi yang nyaman pada pasien
Persiapan lingkungan : Ciptakan lingkungan yang nyaman gunakan sketsel saat melakukan
prosedur

PEMERIKSAAN SUHU
PENGUKURAN TEMPERATUR AXILA
 Cuci tangan
 Minta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman
 Gulung lengan baju klien atau buka baju atas sampai axila terlihat
 Keringkan daerah axila dengan kassa
 Pastikan thermometer siap (jika menggunakan thermometer raksa suhu awal <35°C) 9
 Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau sampai alarm
berbunyi pada thermometer elektrik.
 Ambil thermometer dan baca hasilnya
 Bersihkan termometer dengan kapas alkohol atau dengan menggunakan sabun-savlon-air
bersih lalu keringkan dengan kasa
 Rapikan klien
 Mencuci tangan
 Dokumentasikan hasil pemeriksaan

PENGUKURAN TEMPERATUR ORAL

 Cuci tangan
 Minta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman
 Minta klien menutup mulut
 Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 3-5 menit atau sampai alarm
berbunyi pada thermometer elektrik
 Ambil thermometer dan baca hasilnya
 Bersihkan termometer dengan kapas alkohol atau dengan menggunakan sabun-savlon-air
bersih lalu keringkan dengan kasa
 Rapikan klien
 Cuci tangan
 Dokumentasikan hasil pemeriksaan

PENGUKURAN TEMPERATUR RECTAL

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
 Cuci tangan dan persiapkan alat-alat di dekat klien
 Pakai sarung tangan
 Persilakan klien untuk melepas celana (jaga privasi klien)
 Bantu klien berbaring kearah lateral sinistra atau dekstra dengan kaki fleksi Pada bayi periksa
keadaan anus klien
 Olesi thermometer dengan jelly/lubricant
 Minta klien untuk nafas dalam dan masukkan thermometer ke lubang anus sedalam 3 cm
(jangan paksakan bila ada tahanan/hambatan)
 Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau sampai alarm
 berbunyi pada thermometer elektrik
 Ambil thermometer dan baca hasilnya
 Bersihkan termometer dengan kapas alkohol atau dengan menggunakan sabun-savlon-air
bersih lalu keringkan dengan kasa
 Rapikan klien
 Cuci tangan
 Dokumentasikan hasil pemeriksaan

PENGUKURAN TEMPERATUR AURAL

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
 Cuci tangan dan persiapkan alat-alat di dekat klien
 Pakai sarung tangan
 Siapkan thermometer tympani, jika klien menggunakan alat bantu dengar, keluarkan dengan
hati-hati dan tunggu hingga 1-2 menit
 Bersihkan telinga dengan kapas
 Buka bagian luar telinga, dengan perlahan-lahan masukkan thermometer sampai liang telinga.
 Tekan tombol untuk mengaktifkan thermometer
 Ambil thermometer dan baca hasilnya
 Rapikan klien
 Cuci tangan
 Dokumentasikan hasil pemeriksaan

PENGUKURAN TEMPERATUR TEMPORAL

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
 Cuci tangan dan persiapkan alat-alat di dekat klien
 Pakai sarung tangan
 Lepaskan topi/penutup kepala klien, sibak dahi klien, bersihkan dengan menggunakan kapas
 Letakkan sisi lensa thermometer pada bagian tengah dahi klien antara alis dan batas rambut
 Tekan dan tahan tombol SCAN, geser perlahan menyamping dari dahi hingga bagian atas
telinga (terdengar bunyi „BIP‟ dan lampu merah akan menyala)
 Lepaskan tombol SCAN, angkat thermometer dari dahi klien (Termometer akan secara
otomatis mati dalam 30 detik, untuk mematikannya segera, tekan dan lepaskan tombolSCAN
dengan cepat)
 Baca hasil pengukuran pada layar
 Rapikan klien
 Cuci tangan
 Dokumentasikan hasil pemeriksaan

PEMERIKSAAN FREKUENSI NAFAS

 Bantu klien membuka baju, jaga privasi klien
 Posisikan pasien untuk berbaring/duduk, pastikan klien merasa nyaman
 Lakukan inspeksi atau palpasi dengan kedua tangan pada punggung / dada untuk menghitung
gerakan pernapasan selama minimal 1 menit
 Dokumentasikan hasil pemeriksaan (frekuensi nafas, irama nafas reguler/ireguler, dan tarikan
 otot bantu pernafasan)

PEMERIKSAAN NADI
 Cuci tangan
 Bantu pasien untuk duduk atau berbaring, pastikan pasien merasa nyaman.
 Gunakan ujung dua atau tiga jari (jari telunjuk, jari tengah dan jari manis ) untuk meraba salah
satu dari 9 arteri.
 Kaji jumlah, kualitas, dan ritme nadi
 Gunakan jam tangan, untuk menghitung frekuensi nadi selama minimal 30 detik
 Hitung frekuensi nadi selama 1 menit penuh apabila ditemukan kondisi abnormal
 Dokumentasikan hasil pemeriksaan

PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH

 Pilih manset tensimeter/sphygmomanometer sesuai dengan ukuran lengan pasien
 Tempatkan pasien dalam posisi nyaman (duduk/berbaring) dengan lengan rileks, sedikit
menekuk pada siku dan bebas dari tekanan oleh pakaian
 Palpasi arteri brachialis.
 Pasang manset melingkari lengan atas dimana arteri brachialis teraba, secara rapi dan tidak
terlalu ketat (2,5 cm di atas siku) dan sejajar jantung
 Raba nadi radialis atau brachialis dengan satu tangan.
 Tutup bulb screw tensimeter
 Pasang bagian diafragma stetoskop pada perabaan pulsasi arteri brachialis
 Pompa tensimeter/sphygmomanometer dengan cepat sampai 30mmHg di atas hilangnya
pulsasi
 Turunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai pulsasi arteri teraba
 Tekan arteri radialis untuk merasakan denyutan

PENGKAJIAN HASIL BGA (ANALISIS GAS DARAH ARTERI)

PENDAHULUAN
Analisa gas darah (AGD) adalah prosedur pemeriksaan medis yang bertujuan untuk mengukur
jumlah oksigen dan karbon dioksida dalam darah. AGD juga dapat digunakan untuk menentukan
tingkat keasaman atau pH darah. Sel-sel darah merah mengangkut oksigen dan karbon dioksida
yang juga dikenal sebagai gas darah ke seluruh tubuh. Saat darah melewati paru-paru, oksigen
masuk ke dalam darah sementara karbon dioksida terlepas dari sel darah dan keluar ke paru-paru.
Dengan demikian pemeriksaan analisa gas darah dapat menentukan seberapa baik paru-paru dalam
bekerja memindahkan oksigen ke dalam darah dan mengeluarkan karbon dioksida dari darah.
Ketidakseimbangan antara oksigen, karbon dioksida, dan tingkat pH darah dapat mengindikasikan
adanya suatu penyakit atau kondisi medis tertentu. Sebagai contoh pada gagal ginjal, gagal jantung,
diabetes yang tidak terkontrol, pendarahan, keracunan zat kimia, overdosis obat, dan syok. Gas
darah arteri memungkinkan untuk pengukuran pH dan juga keseimbangan asam basa, oksigenasi,
kadar karbondioksida, kadar bikarbonat, saturasi oksigen, dan kelebihan atau kekurangan basa.
Pemeriksaan gas darah arteri dan pH sudah secara luas digunakan sebagai pegangan dalam
penatalaksanaan pasien-pasien penyakit berat yang akut dan menahun. Pemeriksaan gas darah juga
dapat menggambarkan hasil berbagai tindakan penunjang yang dilakukan, tetapi kita tidak dapat
menegakkan suatu diagnosa hanya dari penilaian analisa gas darah dan keseimbangan asam basa
saja, kita harus menghubungkan dengan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan data-data
laboratorium lainnya. Pada dasarnya pH atau derajat keasaman darah tergantung pada konsentrasi
ion H+ dan dapat dipertahankan dalam batas normal melalui 3 faktor, yaitu:

1. Mekanisme dapar kimia

Terdapat 4 macam dapar kimia dalam tubuh, yaitu:

 Sistem dapar bikarbonat-asam karbonat
 Sistem dapar fosfat
 Sistem dapar protein
 Sistem dapar haemoglobin

2. Mekanisme pernafasan

3. Mekanisme ginjal
Mekanismenya terdiri dari:
 Reabsorpsi ion HCO3-
 Asidifikasi dari garam-garam dapar
 Sekresi ammonia

2.1 Indikasi Pemeriksaan Analisa Gas Darah

Pemeriksaan AGD akan memberikan hasil pengukuran yang tepat dari kadar oksigen dan
karbon dioksida dalam tubuh. Hal ini dapat membantu dokter menentukan seberapa baik paru-paru
dan ginjal bekerja. Biasanya dokter memerlukan tes analisa gas darah apabila menemukan
gejala-gejala yang menunjukkan bahwa seorang pasien mengalamai ketidakseimbangan oksigen,
karbon dioksida, atau pH darah. Gejala yang dimaksud meliputi:

 Sesak napas
 Sulit bernafas
 Kebingungan
 Mual

Perlu diingat bahwa ini merupakan gejala dari suatu penyakit yang menyebabkannya seperti pada
asma dan penyakit paru obstruktif kronik, “PPOK”. Di sisi lain, apabila dokter sudah mencurigai
adanya penyakit, maka pemeriksaan analisa gas darah juga akan diperlukan, seperti pada kondisi-
kondisi di bawah ini:
 Penyakit paru-paru, misalnya asma, PPOK, pneumonia, dan lain-lain.
 Penyakit ginjal, misalnya gagal ginjal.
 Penyakit metabolik, misalnya diabetes melitus atau kencing manis
 Cedera kepala atau leher yang mempengaruhi pernapasan

Dengan melakukan pemeriksaan ini, selain untuk menentukan penyakit, dokter juga bisa memantau
hasil perawatan yang sebelumnya diterapkan kepada pasien. Untukk tujuan ini, pemeriksaan AGD
sering dipesan bersama dengan tes lain, seperti tes glukosa darah untuk memeriksa kadar gula
darah dan tes darah kreatinin untuk mengevaluasi fungsi ginjal.

2.2 Prosedur Pemeriksaan Analisis Gas Darah

Pada pemeriksaan ini diperlukan sedikit sample darah yang diambil dari pembuluh darah
arteri yang ada di pergelangan tangan, lengan, atau pangkal paha. Oleh sebab itu prosedur ini
disebut juga dengan pemeriksaan analisa gas darah arteri. Dokter atau petugas lab pertama-tama
akan mensterilkan tempat suntikan dengan cairan antiseptik.

2.3 Langkah-langkah Untuk Menilai Gas Darah

1. Pertama-tama perhatikan pH, jika menurun klien mengalami asidemia, dengan dua sebab
asidosis metabolik atau asidosis respiratorik; jika meningkat klien mengalami alkalemia dengan
dua sebab alkalosis metabolik atau alkalosis respiratorik; ingatlah bahwa kompensasi ginjal dan
pernafasan jarang memulihkan pH kembali normal, sehingga jika ditemukan pH yang normal
meskipun ada perubahan dalam PaCO2 dan HCO3 mungkin ada gangguan campuran.

2. Perhatikan variable pernafasan, PaCO2 dan metabolic, HCO3 yang berhubungan dengan pH
untuk mencoba mengetahui apakah gangguan primer bersifat respiratorik, metabolik atau campuran.
Gangguan ini bias diketahui dari PaCO2 normal, meningkat atau menurun dan HCO3 normal,
meningkat atau menurun. Pada gangguan asam basa sederhana, PaCO2 dan HCO3 selalu berubah
dalam arah yang sama dan penyimpangan dari HCO3 dan PaCO2 dalam arah yang berlawanan
menunjukkan adanya gangguan asam basa campuran.

3. Langkah berikutnya mencakup menentukan apakah kompensasi telah terjadi hal ini dilakukan
dengan melihat nilai selain gangguan primer, jika nilai bergerak yang sama dengan nilai primer
maka kompensasi sedang berjalan.

A. Interpretasi Hasil Pemeriksaan pH

Serum pH menggambarkan keseimbangan asam basa dalam tubuh. Sumber ion hidrogen
dalam tubuh meliputi asam volatil dan campuran asam seperti asam laktat dan asam keto.
 Nilai normal pH serum:

 Nilai normal : 7.35 - 7.45

 Nilai kritis : < 7.25 - 7.55
Implikasi Klinik:
1. Umumnya nilai pH akan menurun dalam keadaan asidemia peningkatan pembentukan asam
2. Umumnya nilai pH meningkat dalam keadaan alkalemia kehilangan asam
3. Bila melakukan evaluasi nilai pH, sebaiknya PaCO2 dan HCO3 diketahui juga untuk
memperkirakan komponen pernafasan atau metabolik yang mempengaruhi status asam basa

:7,35-7,45
: 23-27 mmol/L
: 35-45 mmHg :0±2mEq/L
: 80-100 mmHg

B. Interpretasi Hasil Tekanan Parsial Karbon Dioksida, (PaCO2).

PaCO2 menggambarkan tekanan yang dihasilkan oleh CO2 kyang terlarut
dalam plasma. Dapat digunakan untuk menetukan efektifitas ventilasi dan keadaan asam basa
dalam darah.
 Nilai Normal : 35 - 45 mmHg
 SI :4.7-6.0kPa

PENGKAJIAN TANDA-TANDA HIPOKSIA

Hipoksia adalah kondisi kekurangan oksigen dalam sel dan jaringan tubuh, sehingga fungsi
normalnya mengalami gangguan. Hipoksia merupakan kondisi berbahaya karena dapat
mengganggu fungsi otak, hati dan organ lainnya. Kondisi dapat terjadi jika terdapat gangguan
dalam sistem transportasi oksigen dari mulai bernapas hingga oksigen tersebut digunakan oleh sel
tubuh.

Faktor Risiko Hipoksia

Beberapa faktor risiko hipoksia, antara lain :
 Risiko eksternal, seperti merokok atau perokok pasif, polusi udara, bahan kimia, debu di udara,
atau berada di ketinggian.
 Risiko internal, seperti pada pengidap penyakit paru-paru dan kardiovaskular

Penyebab Hipoksia
Beberapa penyebab dari hipoksia, antara lain :
 Hipoksia hipoksik, yang terjadi ketika kadar oksigen dalam pembuluh arteri turun.
Penyebabnya antara lain :
a. Berada di situasi dengan kadar oksigen rendah, seperti kebakaran, tenggelam, dan berada
diketinggian
b. keadaan yang membuat berhenti bernapas, seperti penggunaan obat fentanyl.

 Hipoksia stagnan atau hipoperfusi, yang terjadi akibat gangguan aliran darah. Penyebabnya
antara lain :
a. Gangguan jantung, seperti bradikardia dan fibrilasi ventrikel
b. terhentinya aliran darah arteri ke organ, seperti pada orang dengan luka tembak atau trombosis
arteri.
 Hipoksia anemik, yang terjadi saat kemampuan darah yang membawa oksigen berkurang
kapasitasnya, sehingga darah kekurangan oksigen. Penyebabnya adalah :
a. keracunan karbon monoksida (CO)

 Hipoksia hitotoksik
 Hipoksia sitopatik

Gejala Hipoksia
Beberapa gejala hipoksia, antara lain :
 Pada pernapasan, antara lain sesak napas, napas cepat, batuk dan mengi
 Pada kardiovaskular, antara lain denyut jantung yang cepat
 Pada saraf pusat, antara lain nyeri kepala linglung, dan penurunan kesadaran
 Pada kulit, antara lain perubahan warna kulit dari biru ke merah ceri
 Gejala lainnya adalah gelisah, berkeringat, dan lemas.

Diagnosis Hipoksia
Penyebab hipoksia, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang, seperti :
 Pemasangan alat pulse oximetry pada jari dan telinga untuk mendeteksi kadar oksigen dalam
darah
 Pemeriksaan analisis gas darah dengan mengambil sampel darah dari pembuluh arteri.
 Pemeriksaan fungsi paru untuk mengetahui adanya masalah obstruksi pada paru

Komplikasi Hipoksia
Antara lain, kerusakan sel, jaringan, maupun organ, yang dapat berujung pada kematian

Pencegahan Hipoksia
 Berhenti merokok
 Berolahraga secara teratur
 Hindari menjadi perokok pasif
 Menghindari pemicu asma
 Mengonsumsi makanan sehat dan tetap aktif

Pengobatan Hipoksia
- Pemberian oksigen tambahan dengan menggunakan selang atau masker yang disambungkan ke
tabung oksigen, untuk membantu kadar oksigen dalam tubuh kembali normal

PENGKAJIAN TANDA-TANDA HIPERKARBIA

Hiperkarbia (hypercabia) terjadi saat level karbon dioksida (CO2) melampaui 45 mmHg dalam aliran
darah arteri. Tingkat CO2 dalam tubuh mengalami peningkatan karena berbagai faktor seperti
hipoventilasi, kesadaran berkurang, overdosis obat, asma, kejang, atau penyakit paru-paru.
Berikut adalah penyebab hiperkapnia :

 Terlalu banyak menghirup CO2

 Sleep apnea
Adalah suatu kondisi dimana pola pernapasan normal seseorang terganggu
 chronic Obstructive Pulmonary Disorder (COPD)
 Snorkeling

Gejala Hiperkapnia
Beberapa gejala ringan dari kondisi ini adalah kelesuan, lekas marah, kebingungan,
dan sakit kepala.

Tanda-tanda lain dari hiperkapnia awal meliputi :

 Kulit memerah
 Peningkatan tekanan darah
 Aktivitas saraf berkurang
 Otot berkedut
 Kehilangan kesadaran kejang

Pengobatan Hiperkapnia
Saat terjadi hiperkapnia, berikan pertolongan pertama dengan menjauhkan korban dari
sumber karbon dioksida sesegera mungkin.
Selanjutnya, oksigen harus diberikan kepada pasien untuk meningkatkan kadar oksigen
dalam darah.

PENGKAJIAN STATUS MENTAL

Pengertian
Pemeriksaan status mental meliputi penilaian status mental, penilaian
kesadaran, penilaian aktivitas psikomotorik, penilaian orientasi, penilaian persepsi, penilaian
bentuk dan isi pikir, penilaian mood dan afek, penilaian pengendalian impuls, penilaian menilai
realitas, penilaian kemampuan tilikan (insight), penilaian kemampuan fungsional.
Indikasi

Pemeriksaan status mental dilakukan untuk :

1. Mengetahui diagnosis dari seorang pasien
2. Membantu dokter dalam melakukan tindakan selanjutnya pada pasien
3. Mengetahui perkembangan serta kemajuan terapi pada pasien
4. Digunakan sebagai standar pelayanan dalam memberikan pelayanan
 paripurna terhadap pasien

Tujuan pembelajaran
Tujuan Umum :
Setelah kegiatan ini mahasiswa mampu melakukan anamnesis lengkap dan pemeriksaan status
mental secara berurutan dan mampu mengetahui keadaan normal dan abnormal pada sistem
tersebut.

Tujuan Khusus :
Setelah kegiatan ini mahasiswa mampu :
1. Melakukanpenilaianstatusmental
2. Melakukan pemeriksaan sesuai prosedur yang ada
3. Mengenal dan menentukan berbagai bentuk gangguan perilaku, pikiran
dan perasaan yang bermanifestasi sebagai gangguan jiwa.
Media dan alat bantu pembelajaran :
- Daftar panduan belajar pemeriksaan status mental
- Alat tulis,
- Audio-visual

Metode pembelajaran :
1. Demonstrasi sesuai dengan daftar panduan belajar
2. Ceramah
3. Diskusi
4. Partisipasi aktif dalam skill lab. (simulasi)
5. Evaluasi melalui check list / daftar tilik dengan sistem skor

I. Status Mental :
A. Deskripsi Umum

1. Penampilan
Posture, sikap, pakaian, perawatan diri, rambut, kuku,
sehat, sakit, marah, takut, apatis, bingung, merendahkan, tenang, tampak lebih tua, tampak lebih
muda, bersifat seperti wanita, bersifat seperti laki-laki, tanda-tanda kecemasan–tangan basah, dahi
berkeringat, gelisah, tubuh tegang, suara tegang, mata melebar, tingkat kecemasan berubah-ubah
selama wawancara atau dengan topik khusus.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotorik
Cara berjalan, mannerisme, tics, gerak–isyarat, berkejang-kejang (twitches), stereotipik,
mimetic, menyentuh pemeriksa, ekopraksia, janggal / kikuk (clumsy), tangkas (agile), pincang
(limp), kaku, lamban, hiperaktif, agitasi, melawan (combative), bersikap seperti lilin (waxy)
3. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, penuh perhatian, menarik perhatian, menantang (frack), sikap bertahan,
bermusuhan, main-main, mengelak (evasive), berhati-hati (guarded)
B. Bicara
 Cepat, lambat, memaksa (pressure), ragu-ragu (hesitant), emosional, monoton, keras, membisik
(whispered), mencerca (slurred), komat-kamit (mumble), gagap, ekolalia, intensitas, puncak (pitch),
berkurang (ease), spontan, bergaya (manner), bersajak (prosody)

C. Mood dan Afek

1. Mood
(Suatu emosi yang meresap dan bertahan yang mewarnai persepsi seseorang terhadap dunianya) :
Bagaimana pasien menyatakan perasaannya, kedalaman, intensitas, durasi, fluktuasi suasana
perasaan– depresi, berputus asa (despairing), mudah tersinggung (irritable), cemas, menakutkan
(terrify), marah, meluap-luap (expansived), euforia, hampa, rasa bersalah, perasaan kagum (awed),
sia-sia (futile), merendahkan diri sendiri (self– contemptuous), anhedonia, alexithymic

2. Afek
(ekspresi keluar dari pengalaman dunia dalam pasien), Bagaimana pemeriksa menilai afek pasien
–luas, terbatas, tumpul atau datar, dangkal (shallow), jumlah dan kisaran dari ekspresi perasaan ;
sukar dalam memulai, menahan (sustaining) atau mengakhiri respons emosinal, ekspresi emosi
serasi dengan isi pikiran, kebudayaan,

3. Keserasian
keserasian respon emosional pasien dapat dinilai dalam hubungan dengan masalah yang sedang
dibahas oleh pasien. Sebagai contoh, pasien paranoid yang melukiskan waham kejarnya harus
marah atau takut tentang pengalaman yang sedang terjadi pada mereka. Afek yang tidak serasi,
ialah suatu mutu respons yang ditemukan pada beberapa pasien skizofrenia; afeknya inkongruen
dengan topik yang sedang mereka bicarakan. (contohnya : mereka mempunyai afek yang datar
ketika berbicara tentang impuls membunuh). Ketidak serasian juga

mencerminkan tarap hendaya dari pasien untuk mempertimbangkan atau pengendalian dalam
hubungan dengan respons emosional.

D. Pikiran dan Persepsi

1. Bentuk Pikiran

a. Produktivitas
Ide yang meluap-luap (overabundance of ideas), kekurangan ide (paucity of ideas), ide yang
melompat-lompat (flight of ideas), berpikir cepat, berpikir lambat, berpikir ragu-ragu (hesitant
thinking), apakah pasien bicara secara spontan ataukah menjawab hanya bila ditanya, pikiran
mengalir (stream of thought), kutipan dari pasien (quotation from patient)

b. Arus pikiran
Apakah pasien menjawab pertanyaan dengan sungguh-sungguh dan langsung pada tujuan,
relevan atau tidak relevan, asosiasi longgar, hubungan sebab akibat yang kurang dalam penjelasan
pasien; tidak logis, tangensial, sirkumstansial, melantur (rambling), bersifat mengelak (evasive),
perseverasi, pikiran terhambat (blocking) atau pikiran kacau (distractibility).
c. Gangguan Berbahasa
Gangguan yang mencerminkan gangguan mental seperti inkoheren, bicara yang tidak dimengerti
(word salad), asosiasi bunyi (clang association), neologisme.

2. Isi Pikiran
a. Preokupasi
Mengenai sakit, masalah lingkungan, obsesi, kompulsi,
fobia, rencana bunuh diri, membunuh, gejala-gejala hipokondrik, dorongan atau impuls-impuls
antisosial.

3. Gangguan Pikiran
a. Waham
Isi dari setiap sistim waham, organisasinya, pasien yakin
akan kebenarannya, bagaimana waham ini mempengaruhi kehidupannya, waham penyiksaan
isolasi atau berhubungan dengan kecurigaan yang menetap, serasi mood (congruent) atau tak serasi
mood (incongruent)

b. Ideas of Reference dan Ideas of influence

Bagaimana ide mulai, dan arti / makna yang menghubungkan pasien dengan diri mereka.

4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi dan Ilusi Apakah pasien mendengar suara atau melihat
bayangan, isi, sistim sensori yang terlibat, keadaan yang terjadi, halusinasi hipnogogik atau
hipnopompik ; thought brocasting.

b. Depersonalisasi dan Derealisasi Perasaan yang sangat berbeda terhadap diri dan lingkungan.

5. Mimpi dan Fantasi

a. Mimpi : satu yang menonjol, jika ia iingin menceritakan, mimpi
buruk.
b. Fantasi : berulang, kesukaan, lamunan yang tak tergoyahkan

E. Sensorium dan Fungsi Kognitif:

1. Kesadaran : Kesadaran terhadap lingkungan, jangka waktu perhatian,
kesadaran berkabut, fluktuasi tingkat kesadaran, somnolen, stupor, kelelahan, keadaan fugue.

PENGKAJIAN SUARA NAPAS

A. Pengertian Pemeriksaan Fisik Paru

Pemeriksaan fisik paru adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk melakukan
pengkajian fisik pada pasien yang mengalami abnormalitas system pernapasan yang meliputi,
inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

B. TujuanPemeriksaanFisikParu
Tujuan pemeriksaan fisik paru yaitu sebagai berikut:
1. Mengetahui bentuk, kesimetrisan,ekspansi, keadaan kulit dinding dada.
2. Mengetahui frekuensi, sifat, irama pernapasan.
3. Mengetahui adanya nyeri tekan, masa,peradangan,taktil frektus.
4. Mengetahui keadaan paru, rongga pleura.
5. Mengetahui batas paru-paru dengan organ lain di sekitarnya.
6. Mengkaji aliran udara melalui batang trachea bronkial
7. Mengetahui adanya sumbatan aliran udara.

C. Indikasi pemeriksaan fisik paru

Pada pasien dengan gangguan system respiratory

D. Kontraindikasi pemeriksaan fisik paru

Pada pasien yang luka bakar

Pembahasan
A. Pengertian Pemeriksaan Fisik Paru
pemeriksaan fisik paru merupakan suatu tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk
melakukan pengkajian fisik pada pasien yang mengalami abnormalitas sistem pernapasan yang
meliputi, inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi

Palpasi dan perkusi thorak itu sendiri menurut Bickley ( 2014 : 74) butuh keahlian berpengalaman
yang digunakan dalam penilaian respirasi. Hal ini melibatkan penggunaan tangan dan jari untuk
mendapatkan informasi melalui sensasi raba dan pendengaran

B. PengkajianPemeriksaanFisikParu
Melakukan pengkajian dada dan paru serta jantung, perawat perlu mengetahui batas- batas anatomi
dengan bantuan garis imaginer pada area dada yang dapat dipakai sebagai pedoman untuk
memastikan lokasi struktur organ serta dapat membantu dalam membuat kesimpulan.

Pemeriksaan paru :
Secara umum garis imajiner yang di pakai dalam pengkajian dada adalah:
1. Garis mid sternalis
2. Garis mid clavicularis
3. Garis axilaris anterior
4. Garis axilaris posterior
5. Garis mid axilaris
6. Garis mid spinalis
7. Garis mid skapularis
8. Garis intra skapularis
9. Garis inter skapularis

Berikut pengkajian dalam pemeriksaan fisik pada paru sebagai berikut :

1. Inspeksi
Dada dikaji tentang postur bentuk, kesimetrisan serta warna kulit, perbandingan bentuk dada
anterior, posterior, dan transversal pada bayi 1 : 1, dewasa 1 : 2 bentuk abnormal pada kondisi
tertentu:

a. Pigeon chest: bentuk dada seperti burung diameter transversal sempit, anterior posterior,
membesar atau lebar, tulang sternum menonjol kedepan.
b. Funnel chest : bentuk dada diameter sternum menyempit, anterior posterior menyempit,
transversal melebar.

Pada pengkajian dada dengan inspeksi juga perhatikan:

a. Frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya bernapas.
b. Sifat bernapas : pernapasan perut atau dada
c. Adakah retraksi dada, jenis : retraksi ringan, sedang, dan berat
d. Ekspansi paru simetris ataukah tidak
e. Irama pernapasan : pernapasan cepat atau pernapasan dalam (pernapasan
kussmoul)
f. Pernapasan biot : pernapasan yang ritme maupun amplitudenya tidak teratur
diselingi periode apnea
g. Cheyne stokes : pernapasan dengan amplitude mula-mula kecil makin lama makin
besar kemudian mengecil lagi diselingi peripde apnea.

2. Palpasi
Palpasi dada bertujuan mengkaji kulit pada dinding dada, adanya nyeri tekan, masssa,
kesimetrisan ekspansi paru dengan menggunakan telapak tangan atau jari sehingga dapat
merasakan getaran dinding dada dengan meminta pasien mengucapkan tujuh puluh tujuh secara
berulang –ulang . getaran yang diraskan disebut : vocal fremetus.

3. Perkusi
Perkusi dinding thorak dengan cara mengetuk dengan jari tengah, tangan kanan pada jari tengah
tangan kiri yang ditempeklan erat pada dinding dada celah interkostalis.

4. Auskultasi
Auskultasi paru adalah menedengarkan suara pada dinding thorax menggunakan stetoskope
karena sistematik dari atas ke bawah dan membandngkan kiri maupun kanan suara yang didengar
adalah :

a. Suara napas
1) Vesikuler
 suara napas vesikuler terdengar di semua lapang paru yang normal, bersifat halus, nada rendah,
inspirasi lebih panjang dari ekspiasi.
2) Brancho vesikuler
terdengar di daerah percabangan bronchus dan trachea sekitar sternum dari regio inter scapula
maupun ICS 1: 2. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi.
3) Brochial
terdengar di dzerah trachea dan suprasternal notch bersifat kasar, nada tinggi, inspirasi lebih
pendek, atau ekspirasi

b. Suara tambahan
Pada pernapasan normal tidak ditemukan suara tambahan, jika ditemukan suara tambahan
indikasi ada kelainan,adapun suara tambahan adalah :

1) Rales/Krakles
Bunyi yang dihasilkan oleh exudat lengket saat saluran halus pernapasan mengembang dan tidak
hilang, suruh pasien batuk, sering ditemui pada pasien dengan peradangan paru seperti TBC
maupun pneumonia.

2) Ronchi
Bunyi dengan nada rendah, sangat kasar terdengar baik inspirasi maupun ekspirasi akibat
terkumpulnya secret dalam trachea atau bronchus sering ditemui pada pasien oedema paru,
bronchitis.

3) Wheezing
Bunyi musical terdengar “ngii...” yang bisa ditemukan pada fase
ekspirasi maupun ekspirasi akibat udara terjebak pada celah yang sempit seperti oedema pada
brochus.

4) Fleural Friction Rub

Suatu bunyi terdengar kering akibat gesekan pleura yang meradang,
bunyi ini biasanya terdengar pada akhir inspirasi atau awal ekspirasi, suara
seperti gosokan amplas.

5) Vocal resonansi
Pemeriksaan mendengarkan dengan stethoscope secara sistematik disemua
lapang guru, membandingkan kanan dan kiri pasien diminta mengucapkan tujuh puluh tujuh
berulang-ulang.

1) Vokal resonan normal terdengar intensitas dan kualitas sama antara kanan dan kiri.
2) Bronchophoni : terdengar jelas dan lebih keras dibandingkan sisi yang lain umumnya akibat
adanya konsolidasi.
3) Pectorilequy : suara terdengar jauh dan tidak jelas biasanya pada pasien effusion atau atelektasis.
4) Egopony : suara terdengar bergema seperti hidungnya tersumbat.
 PENGKAJIAN TANDA KERACUNAN OKSIGEN

1. Sifat oksigen
Oksigen medis siftnya adalah oksigen dengan kemurnian tinggi yang digunakan untuk perawatan
medis dan dikembangkan untuk digunakan dalam tubuh manusia.
Tabung oksigen medis mengandung kemurnian tinggi gas oksigen, tidak ada jenis gas oksigen lain
yang diperbolehkan di dalam silinder untuk mencegah kontaminasi.

2. Fungsinya
Terapi oksigen bisa sangat bermanfaat bagi mereka yang sering mengalami kadar oksigen rendah,
apapun alasannya. Jika diperlukan, penggunaan terapi oksigen secara teratur dapat membuat orang
menjadi lebih aktif dengan bergerak mengurangi sesak nafas.

Terapi oksigen juga dapat mengurangi gejala seperti :

 Sakit kepala
 Sifat lekas marah
 Kelelahan
 Pergelangan kaki bengkak

Terapi oksigen dapat membantu pertumbuhan dan perkembangan anak yang memiliki kondisi
paru-paru kronis.

3. kegunaan
Terapi oksigen diresepkan untuk orang-orang yang tidak bisa mendapatkan cukup oksigen sendiri.
Ini sering karena kondisi paru-paru yang mencegah paru-paru menyerap oksigen, termasuk :
a. Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)
b. Radang paru-paru
c. Asma
d. Displasia bronkopulmonalis, paru-paru yang kurang berkembang pada bayi baru lahir
e. Gagal jantung
f. Fibrosis kistik
g. Apnea tidur
h. Penyakit paru-paru
i. Trauma pada sistem pernapasan

4. Risiko bahaya
Menggunakan oksigen medis secara berlebihan bisa menyebabkan keracunan oksigen. Tingkat
oksigen yang terlalu tinggi dapat membahayakan jaringan paru-paru. Kantung udara kecil (alveoli)
di paru-paru dapat terisi dengan cairan dan bisa membuat paru-paru tidak lagi mengembang
(paru-paru kolabs).
Tanda anda keracunan oksigen adalah batuk, iritasi tenggorokan ringan, nyeri dada, kesusilaan
bernapas, otot berkedut di wajah dan tangan, pusing, penglihatan kabur, mual, perasaan tidak
nyaman, kebingungan hingga. Kejang.