Pemeriksaan TTV

Yanto rohyadi,S.Kep.,Ners
 TTV?
• Pemeriksaan tanda vital merupakan suatu cara untuk
mendeteksi adanya perubahan sitem tubuh. Tanda vital
meliputi suhu tubuh, denyut nadi, frekuensi pernafasan
dan tekanan darah.
• Tanda vital mempunyai nilai sangat penting pada fungsi
tubuh. Adanya perubahan tanda vital, misalnya suhu
tubuh dapat menunjukkan keadaan metabolisme dalam
tubuh; Denyut nadi dapat menunjukkan perubahan
pada sistem kardiovaskuler; Frekuensi pernafasan dapat
menunjukkan fungsi pernafasan; dan Tekanan darah
dapat menilai kemampuan sistem kardiovaskuler yang
dapat dikaitkan dengan denyut nadi.
 PEMERIKSAAN NADI
• Nadi adalah sensasi
denyutan seperti gelombang
yang dapat
dirasakan/dipalpasi di arteri
perifer, terjadi karena
gerakan atau aliran darah
ketika konstraksi jantung
 KECEPATAN NADI (PULSE RATE)
• Pulse Rate (jumlah denyutan perifer yang
dirasakan selama 1 menit)  dihitung dengan
menekan arteri perifer dengan menggunakan
ujung jari
• Tachycardia: nadi >100 -150 x/mnt jantung
overwork  oksigenasi sel tidak adequat
• Palpitasi : perasaan berdebar-debar, sering
menyertai tachycardi
• Bradycardia : denyut nadi < 60 x/mnt
kejadian lebih sedikit dibandingkan
tachycardia
FACTOR YANG MEMPENGARUHI NADI
1. Usia; peningkatan usia, nadi berangsur-
angsur menurun
2. Jenis Kelamin; pria sedikit lebih rendah
daripada wanita (P=60-65 x/mnt ketika
istirahat, W=7-8 x/mnt lebih cepat)
3. Circadian rhythm; rata-rata menurun pada
pagi hari dan meningkat pada siamg dan sore
hari
4. Bentuk tubuh; tinggi, langsing biasanya denyut
jantung lebih pelan dan nadi lebih sedikit
dibandingkan orang gemuk
5. Aktivitas dan exercise; nadi akan meningkat dengan
aktivitas dan exercise dan menurun dengan istirahat
6. Stress dan emosi; rangsangan syaraf simpatis dan
emosi seperti cemas, takut, gembira meningkatkan
denyut jantung dan nadi.
Nyeri, adalah stressor yang dapat memacu nadi lebih
cepat
7. Suhu Tubuh; setiap peningkatan 1°F  nadi meningkat
10x/mnt, peningkatan 1°C  nadi meningkat 15x/mnt.
Sebaliknya bila terjadi penurunan suhu tubuh maka nadi
akan menurun
8. Volume darah; kehilanngan darah yang berlebihan akan
menyebabkan peningkatan nadi
9. obat-obatan; beberapa obat dapat menurunkan atau
meningkatkan kontraksi jantung. Golongan digitalisdan
sedatifmenurunkan HR, Caffeine, nicotine,cocaine,
hormon tyroid, adrenalin meningkatkan HR
 Penghitungan Nadi Normal
USIA RENTANG RATA-RATA
NORMAL
BBL 120 – 160 140
1 – 12 BL 80 – 140 120
1 – 2 TH 80 – 130 110
3 – 6 TH 75 – 120 100
7 – 12 TH 75 – 110 95
REMAJA 60 – 100 80
DEWASA 60 – 100 80
 Cara pemeriksaan denyut nadi
• Alat dan bahan :
1. Jam tangan / stop watch
2. Buku catatan
• Prosedur Tindakan :
1. Cuci tangan
2. Jelaskan prosedur pada pasien
3. Atur posisi pasien
4. Letakan kedua tangan di sisi tubuh dengan kedudukan
polar
5. Tentukan kedudukan letak arteri (denyut nadi yg akan
dihitung)
6. Periksa denyut nadi (arteri) dengan menggunakan ujung
jari ke II.III.dan IV tentukan frekuensinya,jumlah denyut
nadi per menit,dan irama.
7. Cici tangan
8. Catat hasil
 Pemeriksaan Tekanan Darah
• Nilai tekanan darah merupakan indikator untuk menilai sistem
kardiovaskuler bersamaan dengan pemeriksaan nadi.
Pemeriksaan tekanan darah dapat diukur dengan metode yaitu:
• Metode Langsung: Metode yang menggunakan kanula atau jarum
yang dimasukkan kedalam pembuluh darah yang dihubungkan
dengan manometer. Metode ini merupakan cara yang paling tepat
untuk menentukan tekanan darah, tetapi memerlukan persyaratan
dan keahlian khusus
• Metode Tak Langsung: Metode yang menggunakan
sfigmomanometer. Pengukuran tak langsung ini menggunakan 2
cara yaitu
– Palpasi yang mengukur tekanan sistolik tanpa menggunakan stetoskop
dan
– Auskultasi yang dapat mengukur tekanan sistolik dan diastolik dan cara
ini memerlukan stetoskop
• ALAT dan BAHAN
• Sfigmomanometer (Tensimeter) yang terdiri
dari:
– Manometer air raksa + klep penutup dan
pembuka
– Manset udara
– Slang karet
– Pompa udara dari karet + sekrup pembuka dan
penutup
• Stetoskop
• Buku catatan
 PROSEDUR KERJA
• Cara Palpasi
1. Jelaskan prosedur pada pasien
2. Cuci tangan
3. Atur posisi pasien
4. Letakkan lengan pasien yang hendak diukur pada posisi terlentang
5. Lengan baju dibuka
6. Pasang manometer pada lengan kanan/kiri atas, sekitar 3 cm diatas fossa cubiti (Siku lengan
bagian dalam). Jangan terlalu ketat atau terlalu longgar
7. Tentukan denyut nadi arteri radialis  (nadi pada siku bagian dalam) dekstra/sinistra dengan
jari tangan kita
8. Pompa balon udara manset samapi denyut nadi arteri radialis tidak teraba
9. Pompa terus sampai manometer setinggi 20 mmHg lebih tinggi dari titik radialis tidak teraba
10.Kempeskan balon udara manset secara perlahan dan berkesinambungan dengan memutar
sekrup  pada pompa udara berlawanan arah jarum jam.
11.Catat mmHg manometer saat pertama kali denyut nadi teraba. Nilai ini menunjukkan
tekanan sistolik secara palpasi dan tak mungkin dengan cara ini menemukan tekanan
diastolik
12.Catat hasil
13.Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
• Cara Auskultasi
1. Jelaskan prosedur pada pasien
2. Cuci tangan
3. Atur posisi pasien
4. Letakkan lengan pasien yang hendak diukur pada posisi terlentang
5. Lengan baju dibuka
6. Pasang manometer pada lengan kanan/kiri atas, sekitar 3 cm diatas fossa cubiti (Siku lengan
bagian dalam). Jangan terlalu ketat atau terlalu longgar
7. Tentukan denyut nadi arteri radialis  (nadi pada siku bagian dalam) dekstra/sinistra dengan
jari tangan kita
8. Pompa balon udara manset samapi denyut nadi arteri radialis tidak teraba
9. Pompa terus sampai manometer setinggi 20 mmHg lebih tinggi dari titik radialis tidak teraba
10.Letakkan diafragma stetoskop diatas arteri brakhialis dan dengarkan
11.Kempeskan balon udara manset secara perlahan dan berkesinambungan dengan memutar
sekrup  pada pompa udara berlawanan arah jarum jam.
12.Catat mmHg manometer saat pertama kali denyut nadi terdengar nilai ini menunjukkan
tekanan sistolik dan catat mmHg denyut nadi yang terakhir terdengar, niali ini menunjukkan
tekanan dastolik.
1. Suara Korotkoff I : Menunjukkan besarnya tekanan sistolik secara auskultasi
2. Suara Korotkoff IV/V: Menunjukkan besarnya tekanan diastolik secara auskultasi
13.Catat hasilnya pada catatan pasien
14.Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
 PENGUKURAN SUHU
• merupakan indikator untuk menilai
keseimbangan antara pembentukan dan
pengeluaran panas. Nilai ini akan
menunjukkan peningkatan bila pengeluaran
panas meningkat.
• Alat dan Bahan
• Termometer
• 3 buah botol:
– Botol 1 berisi larutan sabun
– Botol 2 berisi larutan desinfektan
– Botol 3 berisi air bersih
• Bengkok
• Kertas / tissue
• Vaselin
• Buku catatan suhu
• Sarung tangan
 Prosedur Kerja
• PEMERIKSAAN SUHU ORAL
1. Jelaskan prosedur kepada klien
2. Cuci tangan
3. Gunakan sarung tangan
4. Atur posisi pasien
5. Tentukan letak bawah lidah
6. Turunkan suhu termometer dibawah anatara 340C – 350C.
7. Letakkan termometer dibawah lidah sejajar dengan gusi
8. Anjurkan mulut dikatupkan selama 3 – 5 menit
9. Angkat termometer dan baca hasilnya
10.Catat hasil
11.Bersihkan termometer dengan kertas / tissue
12.Cuci termometer dengan air sabun, desinfektan, bilas dengan air bersih
dan keringkan.
13.Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
• PEMERIKSAAN SUHU AKSILA
1. Jelaskan prosedur kepada klien
2. Cuci tangan
3. Gunakan sarung tangan
4. Atur posisi pasien
5. Tentukan letak aksila (Ketiak) dan bersihkan daerah aksila dengan
menggunakan tissue
6. Turunkan suhu termometer dibawah anatara 340C – 350C.
7. Letakkan termometer pada daerah aksila dan lengan pasien fleksi
diatas dada (mendekap dada)
8. Setelah 3 – 5 menit, angkat termometer dan baca hasilnya
9. Catat hasil
10.Bersihkan termometer dengan kertas / tissue
11.Cuci termometer dengan air sabun, desinfektan, bilas dengan air
bersih dan keringkan.
12.Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
• PEMERIKSAAN SUHU REKTAL
1. Jelaskan prosedur kepada klien
2. Cuci tangan
3. Gunakan sarung tangan
4. Atur posisi pasien dengan posisi miring
5. Pakaian diturunkan sampai dibawah glutea (dibawah pantat)
6. Tentukan letak rektal, lalu oleskan vaseline
7. Turunkan suhu termometer dibawah anatara 340C – 350C.
8. Letakkan telapak tangan pada sisi glutea pasien, masukkan termometer
kedalam rektal dengan perlahan-lahan, jangan sampi berubah posisi dan ukur
suhu
9. Setelah 3 – 5 menit, angkat termometer dan baca hasilnya
10.Catat hasil
11.Bersihkan termometer dengan kertas / tissue
12.Cuci termometer dengan air sabun, desinfektan, bilas dengan air bersih dan
keringkan.
13.Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
 Pemeriksaan Pernafasan
• merupakan salah satu indikator untuk
mengetahui fungsi sistem pernafasan yang
terdiri dari mempertahankan pertukaran
oksigen dan karbon dioksida dalam paru dan
pengaturan keseimbangan asam-basa.
• ALAT dan BAHAN
• Arloji (Jam) atau stop-watch
• Buku catatan nadi
• Pena
• PROSEDUR KERJA
• Atur posisi pasien
• Jangan beritahu klien jika frekuensi pernafasannya
dihitung
• Hitung frekuensi dan irama pernafasan
• Jelaskan pada klien bahwa saudara telah menghitung
frekuensi dan irama pernafasan klien
• Catat hasil
Tehnik Pemeriksaan Fisik
• Tehnik pemeriksaan fisik yang lazim
digunakan adalah inpeksi, palpasi,
perkusi dan auskultasi
• Secara umum tehnik ini dapat
dilakukan berurutan pada berbagai
kondisi patologis kecuali bila ada
riwayat nyeri pada daerah yang akan
diperiksa, sebaiknya palpasi dilakukan
pada urutan terakhir
 Inspeksi
• Disebut juga periksa pandang oleh karena
pemeriksaan ini dilakukan dengan melihat
dan mengamati kondisi atau respon klien.
• Umumnya menggunakan indera penglihatan
• Inspeksi lebih terperinci dan sistematis
• Inspeksi difokuskan pada ukuran, bentuk,
posisi, kelainan anatomik organ, warna,
tekstur penampilan, pergerakan dan
kesimetrisan
 Palpasi
• Disebut juga periksa raba oleh karena
pemeriksaan ini menggunakan rabaan atau
sentuhan tangan untuk menentukan
karakteristik struktur tubuh dibawah kulit
• Teknik ini digunakan untuk mengidentifikasi
ukuran, bentuk, tekstur, temperatur,
kelembaban
• Tangan perawat adalah alat palpasi dan
bagian-bagian tertentu
 PEMERIKSAAN KESADARAN /
MENGUKUR GCS
• Tingkat kesadaran adalah ukuran dari
kesadaran dan respon seseorang terhadap
rangsangan dari lingkungan, tingkat
kesadarankesadaran dibedakan menjadi :
 Pemeriksaan GCS
• GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang
digunakan untuk menilai tingkat kesadaran
pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma
atau tidak) dengan menilai respon pasien
terhadap rangsangan yang diberikan.
• Eye (respon membuka mata) :
(4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien
membuka mata).
(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan
nyeri, misalnya menekan kuku jari)
(1) : tidak ada respon
• Verbal (respon verbal) :
(5) : orientasi baik
(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering
bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat
dan waktu.
(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi
kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu
kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”)
(2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada respon
• Motor (respon motorik) :
(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan
stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau
tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi
kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang
nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya
extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki
extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1) : tidak ada respon
1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar
sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan
sekelilingnya.. (15)
2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan
dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu),
memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon
psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat
pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur
lagi, mampu memberi jawaban verbal. (11-14)
5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi
ada respon terhadap nyeri. (7-10)
6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon
terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun
reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap
cahaya). (< 7)
• Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan
GCS disajikan dalam simbol E…V…M…
• Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang
tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah
adalah 3 yaitu E1V1M1.
• Jika dihubungkan dengan kasus trauma kapitis
maka didapatkan hasil :
• GCS : 14 – 15 = CKR (cidera kepala ringan)
• GCS : 9 – 13 = CKS (cidera kepala sedang)
• GCS : 3 – 8 = CKB (cidera kepala berat)