SOP TANDA-TANDA VITAL

TUJUAN
1. Melakukan pengukuran tekanan darah
2. Melakukan pengukuran nadi
3. Melakukan pengukuran temperatur/suhu tubuh
4. Melakukan pengukuran pernafasan (respiration rate)

KONSEP TEORI
Tekanan darah (TD), nadi, suhu/temperature dan respiration rate (RR) adalah pengkajian dasar
pasien, yang diambil dan didokumentasikan dari waktu ke waktu yang menunjukkan perjalanan
kondisi pasien. TD, nadi, suhu dan RR disebut dengan tanda vital (vital sign) atau cardinal
symptoms karena pemeriksaan ini merupakan indikator yang diperlukan untuk mempertahankan
kehidupan.
Tanda-tanda vital harus diukur dan dan dicatat secara akurat sebagai dokumentasi keperawatan.
Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pada pasien dapat membantu perawat dalam membuat diagnosa
dan perubahan respon pasien. Jenis pemeriksaan tanda-tanda vital diantaranya :
1. Tekanan Darah (TD) normalnya 100-120/60-80 mmHg
Tekanan darah memiliki 2 komponen yaitu sistolik dan diastolik. Pada waktu ventrikel
berkonstraksi, darah akan dipompakan ke seluruh tubuh. Keadaaan ini disebut sistolik, dan
tekanan aliran darah pada saat itu disebut tekanan darah sistolik. Pada saat ventrikel sedang
rileks, darah dari atrium masuk ke ventrikel, tekanan aliran darah pada waktu ventrikel sedang
rileks disebut tekanan darah diastolik. Kategori tekanan darah pada dewasa (Keperawatan
Klinis, 2011)
Kategori TD Sistolik (mmHg) TD Diastolik (mmHg)
Normal <120 <80
Prahipertensi 120-139 80-89
Hipertensi (derajat 1) 140-159 90-99
Hipertensi (derajat 2) >160 >100

2. Nadi
Frekuensi denyut nadi dihitung dalam 1 menit, normalnya
60-100 x/menit Takikardi jika > 100 x/menit dan Bradikardi
jika < 60 x/menit Lokasi pemeriksaan denyut nadi
diantaranya : a. Arteri radialis
b. Arteri ulnaris
c. Arteri brachialis
d. Arteri karotis
e. Arteri temporalis superfisial
f. Arteri maksiliaris eksterna
g. Arteri femoralis
h. Arteri dorsalis pedis
i. Arteri tibialis posterior

Skala ukuran kekuatan/kualitas nadi (Keperawatan Klinis, 2011)

Level Nadi
0 Tidak ada
1+ Nadi menghilang, hampir tidak teraba, mudah
menghilang
2+ Mudah teraba, nadi normal
3+ Nadi penuh, meningkat
4+ Nadi mendentum keras, tidak dapat hilang

3. Suhu
 Lokasi pemeriksaan suhu tubuh : mulut (oral)  tidak boleh dilakukan pada anak/bayi, anus
(rectal)  tidak boleh dilakukan pada klien dengan diare, ketiak (aksila), telinga
(timpani/aural/otic) dan dahi (arteri temporalis).  Hipotermia (<35° C)
• Normal (35-37° C)
• Pireksia/febris (37-41,1° C)
• Hipertermia (>41,1° C)

LOKASI PENGUKURAN PERBEDAAN HASIL

SUHU TEMPERATUR
Suhu Aksila Lebih rendah 10 C dari suhu oral
Suhu rektal Lebih tinggi 0,4-0,50 C dari suhu
oral
Suhu aural/timpani Lebih tinggi 0,80 C dari suhu oral

4. Respiration Rate (RR)

Yang dinilai pada pemeriksaan pernafasan adalah : tipe pernafasan, frekuensi, kedalaman dan suara
nafas.
Respirasi normal disebut eupnea (laki-laki : 12 – 20 x/menit), perempuan :
16-20 x/menit) RR > 24 x/menit : Takipnea
RR < 10 x/menit : Bradipnea
5. Nadi, RR, dan tekanan darah (TD) berdasarkan usia (Keperawatan Klinis, 2011)
Usia Nadi (kali/menit) RR (kali/menit) TD sistolik
(mmHg)
Dewasa (>18 tahun) 60-100 12-20 100-140
Remaja (12-18 tahun) 60-100 12-16 90-110
Anak-anak (5-12 tahun) 70-120 18-30 80-110
Pra sekolah (4-5 tahun) 80-140 22-34 80-100
Bawah 3 tahun/Toddler (1-3 90-150 24-40 80-100
tahun)
Bayi (1 bulan – 1 tahun) 100-160 30-60 70-95
Baru lahir/infant (0-1 bulan) 120-160 40-60 50-70

6. Suhu tubuh normal berdasarkan usia

Usia Suhu (Celcius)
Baru lahir
1 tahun 36,0
5-8 tahun
10 tahun
Remaja
Dewasa
Lansia (>70 thn)

N NILAI
TINDAKAN
o 0 1 2
1 Persiapan alat
1. Stetoskop
2. Tensimeter/Sphygmomanometer
3. Alcohol swab
4. Sarung tangan/handscoen
5. Jam tangan
6. Thermometer (raksa, digital/elektrik)
7. Thermometer tympani/aural
 8. Thermometer rectal
9. Tissue
10.Kassa
11.Jelly/Lubrikan
12.Bullpen
13.Bengkok
14.Lembar dokumentasi
2 Persiapan perawat :
Memperkenalkan diri
Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan
Memberikan posisi yang nyaman pada pasien
3 Persiapan lingkungan :
Ciptakan lingkungan yang nyaman
Gunakan sketsel saat melakukan prosedur
PEMERIKSAAN SUHU

PENGUKURAN TEMPERATUR AXILA

4 Cuci tangan
5 Minta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman
6 Gulung lengan baju klien atau buka baju atas sampai axila terlihat
7 Keringkan daerah axila dengan kassa

8 Pastikan thermometer siap (jika menggunakan thermometer raksa suhu awal

<35°C)
9 Pasang thermometer pada daerah tengah axila, minta klien untuk menurunkan
lengan atas dan meletakkan lengan bawah

diatas dada
10 Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau
sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik
11 Ambil thermometer dan baca hasilnya
12 Bersihkan termometer dengan kapas alkohol atau dengan menggunakan sabun-
savlon-air bersih lalu keringkan dengan kasa
13 Rapikan klien
14 Mencuci tangan
15 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
PENGUKURAN TEMPERATUR ORAL
16 Cuci tangan
17 Minta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman
18 Siapkan thermometer atau turn on pada thermometer elektrik
19 Tempatkan ujung thermometer dibawah lidah klien pada sublingual

20 Minta klien menutup mulut

21 Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 3-5 menit atau
sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik
22 Ambil thermometer dan baca hasilnya
23 Bersihkan termometer dengan kapas alkohol atau dengan menggunakan sabun-
savlon-air bersih lalu keringkan dengan kasa
24 Rapikan klien
25 Cuci tangan
26 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
PENGUKURAN TEMPERATUR RECTAL
27 Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
28 Cuci tangan dan persiapkan alat-alat di dekat klien
29 Pakai sarung tangan
30 Persilakan klien untuk melepas celana (jaga privasi klien)
31 Bantu klien berbaring kearah lateral sinistra atau dekstra dengan
kaki fleksi Pada bayi periksa keadaan anus klien

32 Olesi thermometer dengan jelly/lubricant

33 Minta klien untuk nafas dalam dan masukkan thermometer ke lubang anus
sedalam 3 cm (jangan paksakan bila ada tahanan/hambatan)
34 Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau
sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik
35 Ambil thermometer dan baca hasilnya
36 Bersihkan termometer dengan kapas alkohol atau dengan menggunakan sabun-
savlon-air bersih lalu keringkan dengan kasa
37 Rapikan klien
38 Cuci tangan
39 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
PENGUKURAN TEMPERATUR AURAL
40 Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
41 Cuci tangan dan persiapkan alat-alat di dekat klien
42 Pakai sarung tangan
43 Siapkan thermometer tympani, jika klien menggunakan alat bantu dengar,
keluarkan dengan hati-hati dan tunggu hingga 1-2 menit
44 Bersihkan telinga dengan kapas
45 Buka bagian luar telinga, dengan perlahan-lahan masukkan thermometer sampai
liang telinga.
46 Tekan tombol untuk mengaktifkan thermometer
47 Pertahankan posisi thermometer selama pengukuran sampai muncul suara atau
timbul tanda cahaya pada
thermometer

48 Ambil thermometer dan baca hasilnya

49 Rapikan klien
50 Cuci tangan
51 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
PENGUKURAN TEMPERATUR TEMPORAL
52 Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
53 Cuci tangan dan persiapkan alat-alat di dekat klien
54 Pakai sarung tangan
55 Lepaskan topi/penutup kepala klien, sibak dahi klien, bersihkan dengan
menggunakan kapas
56 Letakkan sisi lensa thermometer pada bagian tengah dahi klien antara alis dan
batas rambut
57 Tekan dan tahan tombol SCAN, geser perlahan menyamping dari dahi hingga
bagian atas telinga (terdengar bunyi „BIP‟ dan lampu merah akan menyala)

5 Lepaskan tombol SCAN, angkat thermometer dari dahi klien (Termometer

8 akan secara otomatis mati dalam 30 detik, untuk mematikannya segera, tekan
dan lepaskan tombolSCAN dengan cepat)
5 Baca hasil pengukuran pada layar
9
6 Rapikan klien
0
6 Cuci tangan
1
6 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
2
PEMERIKSAAN FREKUENSI NAFAS
6 Bantu klien membuka baju, jaga privasi klien
3
6 Posisikan pasien untuk berbaring/duduk, pastikan klien merasa nyaman
4
6 Lakukan inspeksi atau palpasi dengan kedua tangan pada punggung / dada
5 untuk menghitung gerakan pernapasan selama minimal 1 menit
6 Dokumentasikan hasil pemeriksaan (frekuensi nafas, irama nafas
6 reguler/ireguler, dan tarikan otot bantu pernafasan)
PEMERIKSAAN NADI
6 Cuci tangan
7
6 Bantu pasien untuk duduk atau berbaring, pastikan pasien merasa nyaman.
8
6 Gunakan ujung dua atau tiga jari (jari telunjuk, jari tengah dan jari manis )
9 untuk meraba salah satu dari 9 arteri.
7 Tekan arteri radialis untuk merasakan denyutan
0

7 Kaji jumlah, kualitas, dan ritme nadi

1
7 Gunakan jam tangan, untuk menghitung frekuensi nadi selama minimal 30
2 detik
7 Hitung frekuensi nadi selama 1 menit penuh apabila ditemukan kondisi
3 abnormal
7 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
4
PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH
7 Pilih manset tensimeter/sphygmomanometer sesuai dengan ukuran lengan
5 pasien
7 Tempatkan pasien dalam posisi nyaman (duduk/berbaring) dengan lengan
6 rileks, sedikit menekuk pada siku dan bebas dari tekanan oleh pakaian
7 Palpasi arteri brachialis.
7
7 Pasang manset melingkari lengan atas dimana arteri brachialis teraba, secara
8 rapi dan tidak terlalu ketat (2,5 cm di atas siku) dan sejajar jantung
7 Raba nadi radialis atau brachialis dengan satu tangan.
9
8 Tutup bulb screw tensimeter
0
8 Pasang bagian diafragma stetoskop pada perabaan pulsasi arteri brachialis
1
8 Pompa tensimeter/sphygmomanometer dengan cepat sampai 30mmHg di atas
2 hilangnya pulsasi
8 Turunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai pulsasi arteri teraba
3
8 Dengarkan melalui stetoskop, sambil menurunkan perlahan-lahan
4 3mmHg/detik dan melaporkan saat mendengar bising „dug‟ pertama (tekanan
sistolik)
8 Turunan tekanan manset sampai suara bising „dug‟ yang terakhir (tekanan
5 diastolik)
8 Rapikan alat-alat yang telah digunakan
6
8 Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada pasien
7
8 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
8
Magelang,
TOTAL : …… /…... /……
Nilai = 1 x …….. + 2 x …….. x 100 = ……… x 100 = ………… Fasilitator
2 x …….
………………….
.