Nama Mahasiswa :

NRP :
Hari/tanggal :

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR : PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

KONSEP TEORI

Tekanan darah (TD), nadi, suhu/temperature dan respiration rate (RR) adalah pengkajian
dasar pasien, yang diambil dan didokumentasikan dari waktu ke waktu yang menunjukkan
perjalanan kondisi pasien. TD, nadi, suhu dan RR disebut dengan tanda vital (vital sign) atau
cardinal symptoms karena pemeriksaan ini merupakan indikator yang diperlukan untuk
mempertahankan kehidupan.

Tanda-tanda vital harus diukur dan dan dicatat secara akurat sebagai dokumentasi
keperawatan. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pada pasien dapat membantu perawat dalam
membuat diagnosa dan perubahan respon pasien. Jenis pemeriksaan tanda-tanda vital diantaranya

1. Tekanan Darah (TD) normalnya 100-120/60-80 mmHg

Tekanan darah memiliki 2 komponen yaitu sistolik dan diastolik. Pada waktu ventrikel
berkonstraksi, darah akan dipompakan ke seluruh tubuh. Keadaaan ini disebut sistolik, dan tekanan
aliran darah pada saat itu disebut tekanan darah sistolik. Pada saat ventrikel sedang rileks, darah
dari atrium masuk ke ventrikel, tekanan aliran darah pada waktu ventrikel sedang rileks disebut
tekanan darah diastolik.

Kategori tekanan darah pada dewasa (Keperawatan Klinis, 2011)

Kategori TD Sistolik (mmHg) TD Diastolik (mmHg)

Normal <120 <80
Prahipertensi 120-139 80-89
Hipertensi (derajat 1) 140-159 90-99
Hipertensi (derajat 2) >160 >100

2. Nadi
 Frekuensi denyut nadi dihitung dalam 1 menit, normalnya 60-100 x/menit
 Takikardi jika > 100 x/menit dan Bradikardi jika < 60 x/menit
Lokasi pemeriksaan denyut nadi diantaranya :
a. Arteri radialis
b. Arteri ulnaris
c. Arteri brachialis
d. Arteri karotis
e. Arteri temporalis superfisial
f. Arteri maksiliaris eksterna
g. Arteri femoralis
h. Arteri dorsalis pedis
i. Arteri tibialis posterior

Skala ukuran kekuatan/kualitas nadi (Keperawatan Klinis, 2011)

Level Nadi
0 Tidak ada
1+ Nadi menghilang, hampir tidak teraba, mudah
menghilang
2+ Mudah teraba, nadi normal
3+ Nadi penuh, meningkat
4+ Nadi mendentum keras, tidak dapat hilang

3. Suhu
Lokasi pemeriksaan suhu tubuh :
 mulut (oral) → tidak boleh dilakukan pada anak/bayi,
 anus (rectal) → tidak boleh dilakukan pada klien dengan diare, ketiak (aksila),
 telinga (timpani/aural/otic) dan
 dahi (arteri temporalis).

 Hipotermia (<35° C)
 Normal (35-37° C)
 Pireksia/febris (37-41,1° C)
 Hipertermia (>41,1° C)

LOKASI PENGUKURAN SUHU PERBEDAAN HASIL TEMPERATUR

Suhu Aksila Lebih rendah 10 C dari suhu oral
Suhu rektal Lebih tinggi 0,4-0,50 C dari suhu oral
Suhu aural/timpani Lebih tinggi 0,80 C dari suhu oral

4. Respiration Rate (RR)

Yang dinilai pada pemeriksaan pernafasan adalah : tipe pernafasan, frekuensi, kedalaman
dan suara nafas. Respirasi normal disebut eupnea (laki-laki : 12 – 20 x/menit), perempuan : 16-
20 x/menit)
 RR > 24 x/menit : Takipnea
 RR < 10 x/menit : Bradipnea
5. Nadi, RR, dan tekanan darah (TD) berdasarkan usia (Keperawatan Klinis, 2011)

Usia Nadi (kali/menit) RR (kali/menit) TD sistolik (mmHg)

Dewasa (>18 tahun) 60-100 12-20 100-140
Remaja (12-18 60-100 12-16 90-110
tahun)
Anak-anak (5-12 70-120 18-30 80-110
tahun)
Pra sekolah (4-5 80-140 22-34 80-100
tahun)
Bawah 3 90-150 24-40 80-100
tahun/Toddler (1-3
tahun)
Bayi (1 bulan – 1 100-160 30-60 70-95
tahun)
Baru lahir/infant (0-1 120-160 40-60 50-70
bulan)

6. Suhu tubuh normal berdasarkan usia

Usia Suhu (Celcius)

Baru lahir 36,8⁰
1 tahun 36,8⁰
5-8 tahun 37,0⁰
10 tahun 37,0⁰
Remaja 37,0⁰
Dewasa 37,0⁰
Lansia (>70 thn) 36,0⁰
Keterangan Penilaian

0 : Tidak dikerjakan
1 : Tidak sempurna, dikerjakan
2 : Sempurna dikerjakan

PENILAIAN
NO URAIAN
0 1 2
A. FASE PRE ORIENTASI : Persiapan Alat
1. Stetoskop
2. Sfigmomanometer (tensimeter)
3. Alcohol swab
3 botol masing-masing berisi larutan sabun, larutan desinfektan
4.
(lysol) dan air bersih
5. Sarung tangan/handscoon
6. Jam tangan
7. Termometer (raksa atau digital)
8. Termometer timpani/aural
9. Tissue/ kassa
10. Jelly/ lubrikan
11. Bengkok
12. Buku catatan
13. Pena
B. FASE ORIENTASI
14. Salam dan memperkenalkan diri
15. Validasi pasien (patient safety)
16. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan
C. FASE KERJA
PEMERIKSAAN SUHU
PEMERIKSAAN SUHU PADA AKSILA
17. Cuci tangan
18. Gunakan masker dan sarung tangan
Atur posisi pasien. Minta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan
19.
klien merasa nyaman.
20. Gulung lengan baju klien atau buka baju atas sampai aksila terlihat
21. Keringkan daerah aksila dengan tissue/ kassa
Siapkan termometer (jika menggunakan termometer raksa suhu awal
22.
<35°C)
Letakkan termometer pada daerah aksila dan lengan pasien fleksi di
23.
atas dada
Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5
24.
menit atau sampai alarm berbunyi pada termometer digital
25. Ambil termometer dan baca hasilnya
26. Bersihkan termometer dengan tissue
 Bersihkan termometer dengan alcohol swab (apabila menggunakan
termometer digital) atau cuci dengan larutan sabun, kemudian
27. dimasukkan ke dalam larutan desinfektan lalu dibersihkan dengan air
bersih dan keringkan dengan tissue (apabila menggunakan
termometer air raksa)
28. Rapikan pakaian pasien dan perbaiki posisi pasien
29. Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksaan telah selesai
30. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
PEMERIKSAAN SUHU PADA ORAL
31. Cuci tangan,
32. Gunakan masker dan sarung tangan
Atur posisi pasien. Minta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan
33.
klien merasa nyaman.
34. Siapkan termometer atau turn on pada termometer digital
Tempatkan ujung termometer di bawah lidah pasien pada bagian
35.
sublingual sejajar dengan gusi
36. Minta klien tutup mulut
Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 3-5
37.
menit atau sampai alarm berbunyi pada termometer digital
38. Ambil termometer dan baca hasilnya
39. Bersihkan termometer dengan tissue
Bersihkan termometer dengan alcohol swab (apabila menggunakan
termometer digital) atau cuci dengan larutan sabun, kemudian
40. dimasukkan ke dalam larutan desinfektan lalu dibersihkan dengan air
bersih dan keringkan dengan tissue (apabila menggunakan
termometer air raksa)
41. Perbaiki posisi pasien
42. Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksaan telah selesai
43. Lepas sarung tangan dan cuci tangan
PEMERIKSAAN SUHU PADA REKTAL
44. Cuci tangan dan persiapkan alat-alat di dekat klien
45. Gunakan sarung tangan dan masker
46. Atur posisi pasien dengan posisi sims (miring)
47. Pakaian diturunkan sampai di bawah glutea
48. Siapkan termometer dan oleskan termometer dengan jelly/lubrican
Letakkan telapak tangan pada sisi glutea. Minta klien untuk nafas
49. dalam dan masukkan termometer ke lubang anus sedalam 3 cm
(jangan paksakan bila ada tahanan/hambatan)
Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5
50.
menit atau sampai alarm berbunyi pada termometer digital
51. Ambil termometer dan baca hasilnya
52. Bersihkan termometer dengan tissue
Bersihkan termometer dengan alcohol swab (apabila menggunakan
53. termometer digital) atau cuci dengan larutan sabun, kemudian
dimasukkan ke dalam larutan desinfektan lalu dibersihkan dengan air
 bersih dan keringkan dengan tissue (apabila menggunakan
termometer air raksa)
54. Pasangkan kembali celana pasien dan perbaiki posisi pasien
55. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
PEMERIKSAAN SUHU PADA TIMPANI/AURAL
56. Cuci tangan dan persiapkan alat-alat di dekat klien
57. Gunakan sarung tangan dan masker
Siapkan termometer tympani, jika klien menggunakan alat bantu
58.
dengar, keluarkan dengan hati-hati dan tunggu hingga 1-2 menit
59. Bersihkan telinga dengan kapas
Buka bagian luar telinga, dengan perlahan-lahan masukkan
60.
termometer sampai liang telinga.
61. Tekan tombol untuk mengaktifkan termometer
Pertahankan posisi termometer selama pengukuran sampai muncul
62.
suara atau timbul tanda cahaya pada termometer
63. Ambil termometer dan baca hasilnya
64. Bersihkan thermometer dengan alcohol swab
65. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
PEMERIKSAAN FREKUENSI PERNAPASAN
66. Cuci tangan
67. Bantu klien membuka baju, jaga privasi klien
68. Atur posisi pasien
Lakukan inspeksi atau palpasi dengan kedua tangan pada punggung /
69. dada untuk menghitung gerakan pernapasan selama satu periode
inspirasi dan ekspirasi
70. Hitung frekuensi dan irama pernapasan. Catat hasil.
71. Cuci tangan setelah prosedur selesai dilakukan.
PEMERIKSAAN DENYUT NADI
72. Cuci tangan
73. Atur posisi pasien
74. Letakkan kedua tangan telentang di sisi tubuh
75. Tentukan letak arteri (denyut nadi yang akan dihitung)
Periksa denyut nadi (arteri) dengan menggunakan ujung jari telunjuk,
76. jari tengah, dan jari manis. Tentukan frekuensinya per menit,
keteraturan irama dan kekuatan denyutan.
77. Catat hasil
78. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH (Cara Palpasi)
79. Cuci tangan
80. Atur posisi pasien
81. Letakkan lengan yang hendak diukur pada posisi telentang
82. Lengan baju dibuka
Pasang manset pada lengan atas sekitar 3cm di atas fossa cubiti
83. (jangan terlalu ketat maupun terlalu longgar; dipasang pada lengan
yang tidak cidera/terpasang infus)
 84. Tentukan denyut nadi arteri radialis
Pompa balon udara manset sampai denyut nadi arteri radialis tidak
85.
teraba
Pompa terus sampai manometer setinggi 20mmHg lebih tinggi dari
86.
titik radialis tidak teraba
Letakkan diafragma stetoskop di atas nadi brakhialis dan kempeskan
87. balon udara manset secara perlahan dan berkesinambungan dengan
memutar sekrup pada pompa udara berlawanan arah jarum jam.
Catat mmHg manometer saat pertama kali denyut nadi teraba
88.
kembali. Nilai ini menunjukkan tekanan sistolik.
89. Catat hasil.
90. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
D. FASE TERMINASI
Evaluasi validasi
 S : tanyakan perasaan pasien setelah dilakukan tindakan
91.
 O : observasi perawat terhadap pasien setelah melakukan
tindakan
92. RTL (Rencana Tindak Lanjut)
Kontrak :
 Tema
93.
 Waktu
 Tempat
DOKUMENTASI
94. Dokumentasi hasil pemeriksaan
Sikap :
 Sopan
95.
 Ramah
 Hati-hati
Jumlah Poin

∑ 𝑝𝑜𝑖𝑛
Nilai = × 100% = ……
95

Jakarta, 2018

Dosen Penilai

….…………………………