PANDUAN PROSEDUR

PEMERIKSAAN TANDA VITAL

A. PENGERTIAN
Tanda-tanda vital adalah ukuran dari berbagai fisiologi statistik, sering diambil oleh
profesional kesehatan, dalam rangka untuk menilai fungsi tubuh yang paling dasar.
Pemeriksaan tanda vital terdiri atas pemeriksaan nadi, pernapasan, tekanan darah, nyeri,
dan suhu. Pemeriksaan ini merupakan bagian penting dalam menilai fisiologis dari sistem
tubuh secara keseluruhan.

B. TUJUAN
1. Menjelaskan hal-hal yang tercakup dalam tanda vital.
2. Menjelaskan alat dan bahan yang diperlukan untuk pemeriksaan
3. tanda vital.
4. Melakukan prosedur pemeriksaan tanda vital dengan baik dan benar.
5. Menjelaskan parameter normal hasil pemeriksaan tanda vital.
6. Menginterpretasikan hasil pemeriksaan tanda vital.

C. KONSEP TEORI
Tekanan darah (TD), nadi, suhu/temperature dan respiration rate (RR) adalah pengkajian
dasar pasien, yang diambil dan didokumentasikan dari waktu ke waktu yang
menunjukkan perjalanan kondisi pasien. TD, nadi, suhu dan RR disebut dengan tanda
vital (vital sign) atau cardinal symptoms karena pemeriksaan ini merupakan indikator
yang diperlukan untuk mempertahankan kehidupan. Tanda-tanda vital harus diukur dan
dan dicatat secara akurat sebagai dokumentasi keperawatan. Hasil pemeriksaan tanda-
tanda vital pada pasien dapat membantu perawat dalam membuat diagnosa dan perubahan
respon pasien. Jenis pemeriksaan tanda-tanda vital diantaranya :
1. Tekanan Darah (TD) normalnya 100-120/60-80 mmHg
Tekanan darah memiliki 2 komponen yaitu sistolik dan diastolik. Pada waktu
ventrikel berkonstraksi, darah akan dipompakan ke seluruh tubuh. Keadaaan ini
disebut sistolik, dan tekanan aliran darah pada saat itu disebut tekanan darah sistolik.
Pada saat ventrikel sedang rileks, darah dari atrium masuk ke ventrikel, tekanan
aliran darah pada waktu ventrikel sedang rileks disebut tekanan darah diastolik.
Kategori tekanan darah pada dewasa (Keperawatan Klinis, 2011)
 TD DIASTOLIK
KATEGORI TD SISTOLIK (mmHg)
(mmHg)
Normal <120 <80
Prahipertensi 120-139 80-89
Hipertensi (derajat 1) 140-159 90-99
Hipertensi (derajat 2) >160 >100

2. Nadi
Denyut nadi adalah gelombang darah yang dapat dirasakan karena dipompa kedalam
arteri oleh kontraksi ventrikel kiri jantung. Denyut nadi diatur oleh sistem saraf
otonom. Lokasi untuk merasakan denyut nadi adalah :
a. Karotid : di bagian medial leher, dibawah angulus mandibularis, hindari
pemeriksaan dua sisi sekaligus pada waktu bersamaan.
b. Brakial : Diatas siku dan medial dari tendo bisep.
c. Radial : Bagian distal dan ventral dari pergelangan tangan.
d. Femoral : Disebelah inferomedial ligamentum inguinalis.
e. Popliteal : Di belakang lutut, sedikit ke lateral dari garis tengah.
f. Tibia posterior: Di belakang dan sedikit ke arah inferior dari maleolus medialis.
g. Pedis dorsalis : Lateral dari tendo m. Extensor hallucis longus.

Hal-hal yang dinilai saat pemeriksaan denyut nadi adalah :

a. Kecepatan
1) Bradikardia : denyut jantung lambat (<60x/menit), didapatkan pada atlet
yang sedang istirahat, tekanan intrakranial meningkat, peningkatan tonus
vagus, hipotiroidisme, hipotermia, dan efek samping beberapa obat.
2) Takikardia : denyut jantung cepat (>100x/menit), biasa terjadi pada pasien
dengan demam, feokromositoma, congestif heart failure, syok hipovolemik,
aritmia kordis, pecandu kopi dan perokok.
3) Normal : 60-100x/menit pada dewasa.

b. Irama
1) Reguler
2) Regularly irregular : dijumpai pola dalam iregularitasnya.
 3) Irregularly irregular : tidak dijumpai pola dalam iregularitasnya, terdapat
pada fibrilasi atrium.
c. Volume nadi
1) Volume nadi kecil : tahanan terlalu besar terhadap aliran darah, darah yang
dipompa jantung terlalu sedikit (pada efusi perikardial, stenosis katup mitral,
payah jantung, dehidrasi, syok hemoragik).
2) Volume nadi yang berkurang secara lokal : peningkatan tahanan setempat.
3) Volume nadi besar : volume darah yang dipompakan terlalu banyak, tahanan
terlalu rendah (pada bradikardia, anemia, hamil, hipertiroidisme).

3. Pernafasan
Proses fisiologis yang berperan pada proses pernafasan adalah : ventilasi pulmoner,
respirasi eksternal dan internal. Laju pernafasan meningkat pada keadaan stres,
kelainan metabolik, penyakit jantung paru, dan pada peningkatan suhu tubuh.
Pernafasan yang normal bila kecepatannya 14-20x/menit pada dewasa, dan sampai
44x/menit pada bayi. Kecepatan dan irama pernafasan serta usaha bernafas perlu
diperiksa untuk menilai adanya kelainan:
a. Kecepatan :
1) Takipnea : pernafasan cepat dan dangkal.
2) Bradipnea : pernafasan lambat.
3) Hiperpnea/hiperventilasi : pernafasan dalam dan cepat (Kussmaul)
4) Hipoventilasi : bradipnea disertai pernafasan dangkal.
b. Irama :
5) Reguler
6) Pernafasan cheyne-stoke : Periode apnea diselingi hiperpnea.
7) Pernafasan Biot’s (ataksia) : periode apnea yang tiba-tiba diselingi periode
pernafasan konstan dan dalam.
c. Usaha bernafas : Adalah kontraksi otot-otot tambahan saat bernafas misalnya
otot interkostalis. Bila ada kontraksi otot-otot tersebut menunjukkan adanya
penurunan daya kembang paru
4. Suhu
Lokasi pemeriksaan suhu tubuh : mulut (oral)  tidak boleh dilakukan pada
anak/bayi, anus (rectal)  tidak boleh dilakukan pada klien dengan diare, ketiak
(aksila), telinga (timpani/aural/otic) dan dahi (arteri temporalis).
a. Hipotermia (<35° C)
b. Normal (35-37° C)
c. Pireksia/febris (37-41,1° C)
d. Hipertermia (>41,1° C)
 PEDOMAN PRAKTIKUM
PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

KEGIATAN

Mengecek program terapi medik

Mengucapkan salam terapeutik
Melakukan Evaluasi/validasi (nama & tanggal lahir)
Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik)
PERSIAPAN ALAT
Baki beralas :
1. Tensimeter
2. Stetoskop
3. Thermometer dalam tempatnya (lengkap dengan 3 macam cairan dalam tempatnya yaitu air
sabun, air bersih, larutan disinfektan) didalam cairan masing – masing diletakkan kassa
4. Bengkok
5. Kom berisi tissue
6. Sampiran bila perlu

PERSIAPAN LINGKUNGAN
Pasang sampiran, jaga privacy klien

PERSIAPAN PASIEN
1. Atur posisi sesuai dengan kebutuhan (jika pasien tidak dapat duduk maka posisi pasien tidur
terlentang dengan bantal sepenuhnya)
2. Buka pakaian pasien sesuai dengan kebutuhan.

PERSIAPAN PENOLONG
1. Mencuci tangan 6 langkah (1. Basahi kedua telapak tangan setinggi pertengahan lengan
memakai air yang mengalir, ambil sabun kemudian usap dan gosok kedua telapak
tangan secara lembut, 2. Usap dan gosok juga kedua punggung tangan secara
bergantian, 3. Jangan lupa jari-jari tangan, gosok sela-sela jari hingga bersih, 4.
Bersihkan ujung jari secara bergantian dengan mengatupkan, 5. Gosok dan putar kedua
ibu jari secara bergantian, 6. Letakkan ujung jari ke telapak tangan kemudian gosok
perlahan .Bersihkan kedua pergelangan tangan secara bergantian dengan cara memutar,
 KEGIATAN

kemudian diakhiri dengan membilas seluruh bagian tangan dengan air bersih yang
mengalir lalu keringkan memakai handuk atau tisu)
2. Penolong berdiri di sisi kanan pasien.
3. Pasang stetoskop dileher

PELAKSANAAN TINDAKAN
1. Tentukan tempat pengukuran (ORAL, AXILA, RECTAL)
2. Bersihkan Daerah yang akan diukur dengan tissue (untuk daerah axilla dan rectal)
a. Untuk ORAL :
1) pegang air raksa pada bagian belakang yang di tandai warna \pada puncak batang
thermometer
2) cuci dalam air sabun kemudian dengan air bersih terakhir dengan air lisol
3) keringkan thermometer dengan tissue dari ujung kaca kearah jari dengan gerakan
rotasi
4) baca tingkat air raksa, bila lebih dari 35,5ºc turunkan dengan gerak pergelangan yang
kuat (thermometer air raksa)
5) tempatkan thermometer dibawah lidah pasien dalam kantong sublingual
6) minta pasien untuk menahan thermometer selama (3-5 menit) dengan bibir tertutup
dan hindari penggigitan. Bila pasien tidak mampu menahan thermometer pegang
termometernya
7) keluarkan thermometer nya dengan hati-hati lab bersih dengan tissue terus baca
tingkat air raksa
8) turunkan air raksa, cuci seperti sebelum dipakai
9) lalu simpan kembali ke dalam kotaknya
b. untuk AXILLA :
1) pegang air raksa pada bagian belakang yang ditandai warna\ pada puncak batang
thermometer
2) cuci dalam air sabun kemudian air bersih terakhir air lisol
3) keringkan thermometer dengan tissue dari ujung kaca kea rah jari dengan gerakan
rotasi
4) baca tingkat air raksa, bila lebih dari 35,5ºc turunkan dengan gerak pergelangan yang
kuat (thermometer air raksa)
5) bukak pakaian pasien sepenuhnya lalu letakkan thermometer di ketiak lalu silang ke
dada pasien
 KEGIATAN

6) biarkan selama 5 menit

7) ambil thermometer nya dengan hati-hati lab bersih dengan tissue terus baca tingkat air
raksa
8) turunkan air raksa, cuci seperti sebelum di pakai lalu simpan kembali pada tempatnya
c. untuk RECTAL :
1) pegang air raksa pada bagian belakang yang di tandai warna \pada puncak batang
thermometer
2) cuci dalam air sabun kemudian dengan air bersih terakhir dengan air lisol
3) keringkan thermometer dengan tissue dari ujung kaca kearah jari dengan gerakan
rotasi
4) baca tingkat air raksa, bila lebih dari 35,5ºc turunkan dengan gerak pergelangan yang
kuat (thermometer air raksa)
5) lumasi dengan pelicin pada ujung tabung (2,5-3,5 cm)
6) masukan thermometer anus (3,5 cm untuk dewasa dan 2,5 cm untuk bayi)
7) biarkan thermometer selama 2menit
8) lab anal pasien
9) turunkan tingkatan air raksa lalu simpan pada tempatnya

3. NADI :
a. Atur Posisi Pasien (duduk\tidur)
b. Tentukan tempat pengukuran nadi
c. Letakkan tiga jari (telunjuk, tengah, dan jari manis)
d. Hitung selama 1 menit

4. PERNAPASAN :
a. Anjurkan pasien untuk berbaring
b. Tempatkan lengan pasien dalam posisi menyilang abdomen atau dada letakkan lansung
tangan anda pada abdomen atas pasien
c. observasi 1 siklus pernapasan lengkap (inspirasi dan ekspirasi)
d. Hitung selama 1 menit

5. TEKANAN DARAH :
a. Tentukan sisi pengukuran tekanan darah
b. Atur posisi pasien (duduk \ tidur)
 KEGIATAN

c. Buka semua lengan atas tanpa adanya konsriksi apapun siseputar lengan akibat lembar
pakaian
d. Palpasi arteri brankhial pusat anak panah yang terarah pada manset ke arteri brankhial
e. Pastikan memometer ditempatkan pertikal sejajar
f. Bila tidak mengetahui tekanan sistolik normal pasien palpasi arteri radial dan pompa
manset sampai 30 mmHg di atas titik dimana denyut arteri berlahan menghilang
g. Kempeskan manset lalu lepaskan manset

DOKUMENTASI

BERESKAN ALAT