PROSEDUR PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

I. TUJUAN PRAKTIKUM
1. TUJUAN UMUM.
Setelah mengikuti praktikum berikut diharapkan mahasiswa dapat melakukan keterampilan
dalam melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital.
2. TUJUAN KHUSUS.
Setelah melakukan praktikum berikut mahasiswa mampu :
1. Melakukan pengukuran tekanan darah
2. Melakukan pengukuran nadi
3. Melakukan pengukuran temperatur/suhu tubuh
4. Melakukan pengukuran pernafasan (respiration rate)

II. KONSEP TEORI

Tekanan darah (TD), nadi, suhu/temperature dan respiration rate (RR) adalah pengkajian
dasar pasien, yang diambil dan didokumentasikan dari waktu ke waktu yang menunjukkan
perjalanan kondisi pasien. TD, nadi, suhu dan RR disebut dengan tanda vital (vital sign) atau
cardinal symptoms karena pemeriksaan ini merupakan indikator yang diperlukan untuk
mempertahankan kehidupan.
Tanda-tanda vital harus diukur dan dan dicatat secara akurat sebagai dokumentasi
keperawatan. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pada pasien dapat membantu perawat
dalam membuat diagnosa dan perubahan respon pasien. Jenis pemeriksaan tanda-tanda vital
diantaranya :
1. Tekanan Darah (TD)
Tekanan darah memiliki 2 komponen yaitu sistolik dan diastolik. Pada waktu ventrikel
berkonstraksi, darah akan dipompakan ke seluruh tubuh. Keadaaan ini disebut sistolik, dan
tekanan aliran darah pada saat itu disebut tekanan darah sistolik. Pada saat ventrikel sedang
rileks, darah dari atrium masuk ke ventrikel, tekanan aliran darah pada waktu ventrikel
sedang rileks disebut tekanan darah diastolik.
2. Nadi
Lokasi pemeriksaan denyut nadi diantaranya :
a. Arteri radialis
b. Arteri brachialis
c. Arteri carotis
d. Arteri temporalis
e. Arteri mandibularis
f. Arteri femoralis
g. Arteri dorsalis pedis
h. Arteri tibialis posterior
Frekuensi denyut nadi dihitung dalam 1 menit.
Takikardi jika > 100 x/menit dan Bradikardi jika < 60 x/menit
3. Suhu
Lokasi pemeriksaan suhu tubuh : mulut (oral), anus (rectal), ketiak (aksila), telinga
(timpani/aural/otic) dan dahi (arteri temporalis).
  Hipotermia (<35° C)
 Hipertermia (>40° C)
 Hiperpireksia (>41,6 ° C)
4. Respiration Rate (RR)
Yang dinilai pada pemeriksaan pernafasan adalah : tipe pernafasan, frekuensi, kedalaman dan
suara nafas. Respirasi normal disebut eupnea (12 – 20 x/menit), jika :
RR > 24 x/menit : Takipnea
RR < 10 x/menit : Bradipnea

NILAI
No. TINDAKAN
0 1 2
1 Persiapan alat
1. Stetoskop
2. Tensimeter/Sphygmomanometer
3. Alcohol swab
4. Sarung tangan/handscoen
5. Jam tangan
6. Thermometer (raksa, digital/elektrik)
7. Thermometer tympani/aural
8. Thermometer rectal
9. Tissue
10. Kassa
11. Jelly/Lubrikan
12. Bullpen
13. Bengkok
14. Lembar dokumentasi
2 Persiapan perawat :
1. Memperkenalkan diri
2. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan
3. Memberikan posisi yang nyaman pada pasien
3 Persiapan lingkungan :
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman
2. Gunakan sketsel saat melakukan prosedur
PEMERIKSAAN SUHU
4 PENGUKURAN TEMPERATUR AXILA
5 Cuci tangan
6 Minta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman
7 Gulung lengan baju klien atau buka baju atas sampai axila terlihat
8 Keringkan daerah axila dengan kassa
9 Pastikan thermometer siap (jika menggunakan thermometer raksa suhu awal
<35°C)
10 Pasang thermometer pada daerah tengah axila, minta klien untuk menurunkan
lengan atas dan meletakkan lengan bawah diatas dada
11 Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau
sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik
12 Ambil thermometer dan baca hasilnya
13 Rapikan klien
14 Mencuci tangan
15 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
PENGUKURAN TEMPERATUR ORAL
16 Cuci tangan
17 Minta klien untuk duduk atau berbaring, pastikan klien merasa nyaman
18 Siapkan thermometer atau turn on pada thermometer elektrik
19 Tempatkan ujung thermometer dibawah lidah klien pada sublingual
20 Minta klien menutup mulut
21 Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau
sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik
22 Ambil thermometer dan baca hasilnya
23 Rapikan klien
24 Cuci tangan
25 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
PENGUKURAN TEMPERATUR RECTAL
26 Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
27 Cuci tangan dan persiapkan alat-alat di dekat klien
28 Pakai sarung tangan
29 Persilakan klien untuk melepas celana (jaga privasi klien)
30 Bantu klien berbaring kearah lateral sinistra dengan kaki fleksi
31 Olesi thermometer dengan jelly/lubricant
32 Minta klien untuk nafas dalam dan masukkan thermometer ke lubang anus
sedalam 3 cm
33 Jelaskan pada klien bahwa pengukuran akan berlangsung selama 5 menit atau
sampai alarm berbunyi pada thermometer elektrik
34 Ambil thermometer dan baca hasilnya
35 Rapikan klien
36 Cuci tangan
37 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
PENGUKURAN TEMPERATUR AURAL
38 Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
39 Cuci tangan dan persiapkan alat-alat di dekat klien
40 Pakai sarung tangan
41 Siapkan thermometer tympani, jika klien menggunakan alat bantu dengar,
 keluarkan dengan hati-hati dan tunggu hingga 2 menit
42 Bersihkan telinga dengan kapas
43 Buka bagian luar telinga, dengan perlahan-lahan masukkan thermometer sampai
liang telinga.
44 Tekan tombol untuk mengaktifkan thermometer
45 Pertahankan posisi thermometer selama pengukuran sampai muncul suara atau
timbul tanda cahaya pada thermometer
46 Ambil thermometer dan baca hasilnya
47 Rapikan klien
48 Cuci tangan
49 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
PENGUKURAN TEMPERATUR TEMPORAL
50 Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan pada klien
51 Cuci tangan dan persiapkan alat-alat di dekat klien
52 Pakai sarung tangan
53 Lepaskan topi/penutup kepala klien, sibak dahi klien, bersihkan dengan
menggunakan kapas
54 Letakkan sisi lensa thermometer pada bagian tengah dahi klien antara alis dan
batas rambut
55 Tekan dan tahan tombol SCAN, geser perlahan menyamping dari dahi hingga
bagian atas telinga (terdengar bunyi ‘BIP’ dan lampu merah akan menyala)
56 Jika klien berkeringat, geser tombol kebawah, menyentuh leher tepat dibelakang
telinga
57 Lepaskan tombol SCAN, angkat thermometer dari dahi klien (Termometerakan
secara otomatismatidalam 30 detik, untuk mematikannyasegera,tekandan
lepaskan tombolSCAN dengan cepat)
58 Baca hasil pengukuran pada layar
59 Rapikan klien
60 Cuci tangan
61 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
PEMERIKSAAN FREKUENSI NAFAS
62 Bantu klien membuka baju, jaga privasi klien
63 Posisikan pasien untuk berbaring/duduk, pastikan klien merasa nyaman
64 Lakukan inspeksi atau palpasi dengan kedua tangan pada punggung / dada untuk
menghitung gerakan pernapasan selama minimal 1 menit
65 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
PEMERIKSAAN NADI
66 Cuci tangan
67 Bantu pasien untuk duduk atau berbaring, pastikan pasien merasa nyaman.
68 Gunakan ujung dua atau tiga jari (jari telunjuk, jari tengah dan jari manis ) untuk
 meraba arteri radialis
69 Tekan arteri radialis untuk merasakan denyutan
70 Kaji jumlah dan ritme nadi
71 Gunakan jam tangan, untuk menghitung frekuensi nadi selama minimal 30 detik
72 Hitung frekuensi nadi selama 1 menit penuh apabila ditemukan kondisi
abnormal
73 Dokumentasikan hasil pemeriksaan
PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH
74 Pilih manset tensimeter/sphygmomanometer sesuai dengan ukuran lengan
pasien
75 Tempatkan pasien dalam posisi nyaman (duduk/berbaring) dengan lengan rileks,
sedikit menekuk pada siku dan bebas dari tekanan oleh pakaian
76 Palpasi arteri brachialis.
77 Pasang manset melingkari lengan atas dimana arteri brachialis teraba, secara
rapi dan tidak terlalu ketat (2,5 cm di atas siku) dan sejajar jantung
78 Raba nadi radialis atau brachialis dengan satu tangan.
79 Tutup bulb screw tensimeter
80 Pasang bagian diafragma stetoskop pada perabaan pulsasi arteri brachialis
81 Pompa tensimeter/sphygmomanometer dengan cepat sampai 30mmHg di atas
hilangnya pulsasi
82 Turunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai pulsasi arteri teraba
83 Dengarkan melalui stetoskop, sambil menurunkan perlahan-lahan 3mmHg/detik
dan melaporkan saat mendengar bising ‘dug’ pertama (tekanan sistolik)
84 Turunan tekanan manset sampai suara bising ‘dug’ yang terakhir (tekanan
diastolik)
85 Rapikan alat-alat yang telah digunakan
86 Rapikan dan berikan posisi yang nyaman pada pasien
87 Dokumentasikan hasil pemeriksaan

Palu,
TOTAL : …… /…...
Nilai = 1 x …….. + 2 x …….. x 100 = ……… x 100 = ………… /……
2 x ……. Fasilitator

……………
……..