FORMAT PENILAIAN

ANALISA GAS DARAH

PROGRAM PROFESI NERS
STIKES IMC BINTARO

NAMA MAHASISWA : ……………………………..

NPM : ……………………………..
TINGKAT/SEMESTER : ……………………………..

PROSEDUR TINDAKAN

Komponen Skor Ket

0 1 2

1. Persiapan Alat:
1. Spuit dewasa 2ml, anak-anak wing needle
2. Antikoagulan (heparin)
3. Gabus
4. Kapas alcohol
5. Pengalas
6. Plester – kassa- gunting
7. Sarung tangan
8. Formulir laboratorium untuk pemeriksaan analisa gas darah
9. Label klien
10. K/p anestesi local seperti xylocain 2%
2. Persiapan pasien:
1. Menjelaskan prosedur/tindakan yang akan dilakukan kepada
pasien dan keluarga
2. Memperoleh persetujuan dari pasien atau keluarga
1. Mencuci tangan
2. Memakai sarung tangan
3. Mengisi spuit dengan Heparin 0,1 cc
4. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
5. Mengkaji lokasi denyut arteri dengan tepat/prioritas pemilhan
lokasi
6. Membebaskan pakaian pada lokasi arteri Radialis/ Brankhialis/
Femoralis
7. Melakukan palpasi pada daerah yang akan dipungsi
8. Melakukan desinfeksi pada lokasi/area pungsi dengan kapas
alcohol dan biarkan kering
9. Menusuk kulit tepat diatas arteri sudut jarum 45-90° & jarum
mengarah ke pasien
10. Membiarkan darah arteri masuk ke dalam spuit dengan
sendirinya minimal 0.5 - 2ml
11. Membantu aspirasi darah
 12. Mencabut jarum spuit sambil menekan daerah penusukan
dengan kapas alcohol kurang lebih 1 menit sampai darah tidak
keluar lagi sambil menutup ujung jarum dengan gabus
13. Observasi adanya hematoma
14. Memberi label nama klien/etiket pada spuit
15. Menulis jam pengambilan, lokasi, k/p penggunaan O2 dalam
formulir
16. Mengatur posisi pasien kembali seperti semula
17. Membereskan alat-alat yang telah dipakai
18. Mencuci tangan
19. Mengirim sample darah ke laboratorium dengan segera (jangan
lebih dari 15 menit)
1. Teliti
2. Sabar
3. Peka terhadap keadaan pasian

Keterangan :

Pengisian format menggunakan check list (√ ¿

0 : Tidak melakukan

1 : Melakukan tapi kurang sempurna

2 : Melakukan dengan sempurna

Nilai Batas lulus : 70

Nilai : Σ skor x100 = ....................

2 x item penilaian

Tangerang Selatan, ......................

Penguji,
 FORMAT PENILAIAN
PROSEDUR HECTING LUKA
PROGRAM PROFESI NERS
STIKES IMC BINTARO

NAMA MAHASISWA : ……………………………..

NPM : ……………………………..
TINGKAT/SEMESTER : ……………………………..
PROSEDUR TINDAKAN

Komponen Nilai Ket.

0 1 2

Persiapan Alat:

1. Troley atau meja hecting

2. Set Jahit/Hecting set steril:
 Needle holder
 Pincet anatomis
 Pincet cirugis
 Gunting lurus tajam,
 Klem bengkok
 Klem lurus dan
 Kom stainless
3. Doek biasa
4. Doek lubang
5. Kassa steril
6. Benang dan jarum hecting sesuai kebutuhan
7. Spuit 3 cc
8. Anestesi lidocain/xylocain 2%
9. Betadine 10%
10. Cairan nacl 0.9% untuk mencuci luka
11. Plester –- gunting
12. Sarung tangan steril
13. Pengalas/perlak (underpad)
14. Daryantulle/sofratulle
Persiapan pasien:

1. Menjelaskan prosedur/tindakan yang akan dilakukan kepada

pasien dan keluarga
2. Memperoleh persetujuan dari pasien atau keluarga
 1. Mencuci tangan
2. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin dan meninggikan
posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas
3. Memasang pengalas/perlak dibawah luka klien yang akan
dijahit
4. Membuka dan menyusun peralatan diatas trolley/meja hecting
5. Memakai sarung tangan steril
6. Melakukan desinfektan disekitar luka pasien dengan cairan
betadine 10%
7. Menyuntikkan lidocaine/obat anestesi didaerah cutan/bawah
kulit sekitar luka pasien
8. Mencuci luka pasien dengan cairan nacl 0.9% sampai luka
tampak bersih
9. Memasang doek lobang diatas luka yang akan dijahit
10. Melakukan jahit dengan menusukan jarum di kedua sisi luka
dan dibuat simpul lalu gunting, sampai luka sudah benar-
benar rapat

11. Membersihkan sisa-sisa darah di sekitar area luka

12. Memberikan larutan antiseptic seperti betadin/septadin diatas
luka yang sudah dijahit
13. Menutup luka dengan daryantule/sofratule lalu ditutup
kembali dengan kassa steril dan di plester menutupi
keseluruhan luka
14. Merapihkan kembali peralatan dan sampah sesuai prinsip
pengendalian infeksi
15. Melepas sarung tangan dan mencuci tangan
1. Teliti
2. Sabar
3. Peka terhadap keadaan pasian

Keterangan :

Pengisian format menggunakan check list (√ ¿

0 : Tidak melakukan

1 : Melakukan tapi kurang sempurna

2 : Melakukan dengan sempurna

Nilai Batas lulus : 70

Nilai : Σ skor x100 = ....................

2 x item penilaian

Tangerang Selatan, ......................

Penguji,
 FORMAT PENILAIAN
RESUITASI JANTUNG PARU
PROGRAM PROFESI NERS
STIKES IMC BINTARO

NAMA MAHASISWA : ……………………………..

NPM : ……………………………..
TINGKAT/SEMESTER : ……………………………..

PROSEDUR TINDAKAN

Komponen Nilai Ket.

0 1 2

Persiapan Alat:

1. Ambubag
2. Oksigen
3. Guedel
1. Membawa korban ke tempat yang tenang/aman/nyaman.
(hati-hati jika ada trauma/patah dileher, atau bagian tubuh
lainnya
2. Memeriksa apakah pasien sadar,dengan memanggil
pasien,..pak..bangun…pak..resque; rescue; rsquo; tolong..;
atau..bapak ada apa..?, sambil menepuk bahu, atau lengan
korban
3. Bila pasien tidak sadar, maka meminta bantuan orang
disekitar untuk menelpon ambulance atau kendaraan
transportasi ke rumah sakit
4. Memeriksa jalan napas korban sebagai berikut : membuka
mulut korban, masukkan 2 jari (biasanya jari telunjuk dan jari
tengah), lihat apakah ada benda asing atau darahbersihkan,
lidah yang jatuh ke belakang(drop), menutupi jalan napas.
5. Letakkan tangan penolong diatas kening korban dan tangan
yang lain didagu korban , tengadahkan/dongakkan kepala
korban (Head tilt-chin lift), Jika kita mencurigai adanya patah
atau fraktur tulang leher/servikal, maka pakai cara jaw trust,
lalu buka jalan napas.
6. Periksa napas koban selama 5 detik, paling lama 10 detik
dengan cara : Lihat, rasakan dan dengarkan (look-feel-listen).
Letakkan pipi penolong didepan mulut korban, sambil melihat
dan merasakan adanya napas korban yaitu naikturunnya dada
7. Jika tidak ada napas, atau bernapas tapi tidak adekuat berikan
napas buatan dari mulut penolong ke mulut korban (mouth to
mouth ventilation), dengan menutup/memencet hidung
 korban, sampai terlihat dada korban naik/ekspansi, selama 1
detik (jangan berikan napas terlalu cepat dan volume terlalu
banyak). Pemberian napas tersebut sebanyak 2 kali dengan
jarak antara pemberian napas selama 5 detik.
8. Memeriksa denyut nadi karotis, (sebelah kanan atau kiri
jakun), dengan 2-3 jari selama 5 detik jangan lebih dari10
detik.
9. Jika ada denyut nadi, maka korban hanya henti napas, maka
melanjutkan proses resusitasi paru, dengan cara memberikan
napas mulut ke mulut sampai 1 menit (12 kali), sampai napas
spontan (satu siklus).

10. Jika denyut nadi tidak ada, maka melakukan kompresi jantung
(resusitasi jantung paru) dengan meletakkan telapak tangan di
tulang dada (sternum) jari-jari tangan kanan saling
mengait/mengunci, 2-3 jari diatas tulang muda(prosesus
sipoideus) atau sejajar puting payudara
11. Melakukan kompresi jantung dengan kedalaman 4-5cm
sebanyak 30 kali kompresi
12. Melakukan sebanyak 4 siklus (kurang lebih 100 kali kompresi
setiap menit
13. Setelah 4 siklus, mengecek kembali kesadaran korban, jalan
napas korban, apakah sudah ada napas dan nilai denyut arteri
karotis.
14. Bila denyut arteri dan pernafasan telah kembali, melakukan
pemasangan guedel dan pemasangan oksigen
1. Teliti
2. Sabar
3. Peka terhadap keadaan pasian
4. Penguasaan teori yang berhubungan dengan kasus dan
keterampilan
5. Kemampuan berargumentasi

Keterangan :

Pengisian format menggunakan check list (√ ¿

0 : Tidak melakukan
1 : Melakukan tapi kurang sempurna

2 : Melakukan dengan sempurna

Nilai Batas lulus : 70

Nilai : Σ skor x100 = ....................

2 x item penilaian

Tangerang Selatan, ......................

Penguji,