FORMAT PENILAIAN RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP)

Nama Mahasiswa : ………………………………………….

NIM : ………………………………………….
Penguji : .................................................................
Hari/Tgl : ………………………………………….

Dilakukan
No Aspek yang Dinilai Ket
Ya Tdk
1 Cek kesadaran
2 Aktifkan sistem emergensi, cari pertolongan, cari defibrilator
(jika memungkinkan)
3 Memperbaiki posisi korban (posisi terlentang dengan alas tidur
yang keras dan kedua tangan diletakan disamping tubuh
4 Mengatur posisi penolong (berlutut sejajar dengan bahu korban)
A = Airway
5 Periksa jalan nafas dgn tehnik Cross Finger
6 Membuka jalan nafas dengan cara tengadah kepala topang dagu
(Head tild - chin lift)
B= Breathing
7 Memastikan korban tidak bernafas, dengan cara melihat
pergerakan naik turunnya dada, mendengar bunyi nafas dan
merasakan hembusan nafas korban (Lihat, Dengar, Rasakan)
dengan tetap mempertahankan jalan nafas, dilakukan tidak lebih
dari 10 detik
8 Memberikan bantuan pernafasan dengan 2 x hembusan, tiap kali
hembusan, 1,5 - 2 detik
C = Circulation
9 Memastikan ada tidaknya denyut jantung korban, dengan meraba
arteri karotis selama 5 - 10 detik*)
10 Memberikan bantuan sirkulasi dengan melakukan kompresi
jantung luar, dengan tehnik :
Menetukan sternum dan meletakan tangan penolong 2 - 3 jari
diatas Px
11 Dengan posisi badan tegak lurus, penolong menekan dinding
dada korban dengan tenaga tertumpu pada bahu penolong
sebanyak 30** kali dengan penekanan berkisar antara 1,5 - 2 inc
(3,8-5 cm), lengan tidak boleh lepas dari permukaan dada dan
atau merubah posisi tangan pada saat melepaskan kompresi
12 Rasio bantuan sirkulasi & pemberian nafas adalah 30 : 2**)
dilakukan oleh satu penolong ataupun dua penolong
Keterangan:

Catatan Pembimbing/Penguji:

1
 FORMAT PENILAIAN PEMBIDAIAN

Nama Mahasiswa : …………………………….

NIM : …………………………….
Penguji : …………………………….
Hari/tgl : …………………………….

Dilakukan
No Aspek yang Dinilai Keterangan
Ya Tidak
1 Menyiapkan Peralatan:
a. Bidai (rigid/soft/traksi)
b. Tali fiksasi
c. Sarung tangan

2 Menyiapkan Pasien:
a. Mengkaji ABC
b. Menenangkan klien (jika sadar)
c. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
d. Menghentikan perdarahan (jika ada)

3 Tahapan Prosedur:
a. Mereposisi bagian yang fraktur
b. Memasang papan bidai pertama dibagian bawah
c. Memasang tali fiksasi secukupnya
d. Memasang bidai kedua dan ketiga di kedua
sisi/dibagian samping area fraktur
e. Mengikat tali fiksasi tidak terlalu kencang dan tidak
terlalu kendur
f. Memastikan pembidaian meliputi persendian yang di
bagian atas dan dibawah dari tulang yang patah
g. Menilai sirkulasi ke bagian proksinal ekstremitas
h. Menyiapkan klien untuk di transportasi ke pelayanan
kesehatan terdekat.

Catatan Pembimbing/Penguji:

2
 FORMAT PENILAIAN PEMASANGAN NECK COLLAR

Nama Mahasiswa : …………………………….

NIM : …………………………….
Penguji : …………………………….
Hari/tgl : …………………………….

Dilakukan
No Aspek yang Dinilai Keterangan
Ya Tidak
1 Menyiapkan Peralatan:
d. Neck collar
e. Dua buah penopang kepala/leher
f. Tali fiksasi/pengaman penopang kepala/leher
g. Long spine board/back board (jika tersedia)
2 Menyiapkan Pasien:
e. Menenangkan klien (jika sadar)
f. Meminta bantuan pada penolong lainnya untuk
menopang kepala dan leher klien agar dalam posisi
netral.
3 Tahapan Prosedur:
i. Mengukur cervical/leher klien untuk menentukan
ukuran neck collar yang akan digunakan.
j. Memilih neck collar yang ukurannya sesuai dengan
hasil pengukuran
k. Memasukan ujung neck collar kesekitar leher pasien
dengan hati-hati
l. Mengamankan neck collar
m. Memastikan neck collar terpasang tepat dan nyaman
n. Memasang alat penopang di kedua sisi kepala-leher
o. Saat prosedur dilakukan, meminta penolong lainnya
untuk tetap mempertahankan leher dan kepala selama
dilakukan penyesuaian pemasangan collar

Catatan Pembimbing/Penguji:

3
 FORMAT PENILAIAN PENGAMBILAN SPESIMEN AGD

Nama Mahasiswa : …………………….

NIM : …………………….
Penguji : …………………….
Hari/tgl : …………………….

Dilakukan
No Aspek yang Dinilai Keterangan
Ya Tidak
1 Menyiapkan peralatan yang dibutuhkan:
h. Spuit 2,5 ml atau 5 cc
i. Jarum ukuran 20
j. Anti koagulansia (heparin)
k. Pecahan/potongan es dalam kom
l. Kapas, larutan antiseptik (betadin) dan alcohol
m. Gabus atau pengunci udara untuk spuit
n. Kasa 2 x 2
o. Sarung tangan disposible atau bersih
p. Bak instrumen
q. Bengkok
r. Plester
s. Hand roll (gulungan handuk kecil)
t. Perlak/pengalas
u. Formulir laboratorium untuk pemeriksaan astrup/agd
2 Menyiapkan pasien:
a. Memberitahu/menjelaskan pd klien prosedur yg akan dilakukan
b. Memeriksa identitas klien
3 Prosedur
a. Melakukan Allen’s test
b. Memasang hand roll di bawah pergeralngan klien
c. Menghiperekstensikan pergelangan lengana klien
d. Mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan disposibel
e. Membersihkan tempat penusukan dengan gerakana melingkar menggunakan
providon iodine, dilanjutkan dengan alkohol.
f. Menggunakan spuit 3 ml dan mengisinya dengan heparin 1000 unit/ml dan
kemudian sisakan dalam spuit.
g. Sambil mempalpasi arteri (menggunakan telunjuak dan jari tengah), tusukan
jarum dengan sudut 45, sementara itu tangan lainya menstabilisasi arteri klien.
h. Mengobservasi pulsasi aliran darah ke dalam spuit
i. Mengambil 2 ml darah ke dalam spuit
j. Melepaskan tusukan dan segera melakukan penekanan pada tempat penusukan
menggunakan kasa 2 x 2 dan tahan  5 menit, atau lebih lama lagi pada kalien
yang diberikan terapai antikoagulan atau beri plester diatas kasa penekan.
k. Melepaskan jarum dan spuit dari arteri
l. Mengeluarkan udara dalam spuit (jika terdapat udara dalam spuit)
m. Merotasikan/menggerak-gerakan spuit agar darah bercampur dengan heparin.

4
 n. Memasukan spuit ke dalam kom berisi batu es

Lanjutan

Dilakukan
No Aspek yang Dinilai Keterangan
Ya Tidak
o. Memberi label pada spuit dengan nama klien, suhu tubuh dan konsentrasi
oksigen yang diberikan (utk klien yang mendapatkan terapi oksigen).
p. Segera kirim sampel darah ke laboratorium
q. Memberi plester di atas kasa
r. Buang peralatan ke tempatnya (bengkok), buka sarung tangan dan cuci tangan.
s. Mencatat dalam catatan keperawatan waktu pengambilan tes gas darah arteri
dan dari ekstremitas mana darah/spesimen diambil.

Catatan Pembimbing/Penguji: