PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS GALUH

Jalan RE. Martadinata No. 150 Ciamis N0. Tlp. (0265) 776787

LEMBAR PENGAMATAN

Nama Peserta : _______________________________________

Nama Perseptor : _______________________________________ No. Reg. : ____________________

Nomor Unit Kompetensi : KDP. 025

Judul Unit Kompetensi : Pemberian Obat Secara 12 Benar

NO ITEM PENILAIAN Skala Capaian Kopetensi

PENILAIAN
0 1 2 3 4 5

1. Mempersiapkan alat
a. Persiapan alat
a) Fleksipen, mengesek label obat b)
c) Kapas alcohol d)
e) Bak spuit f)
g) Pengalas h)
i) Bengkok satu buah j)
k) Sarung tangan l)
m) List pemberian obat /dokumen pasien , mengecek n)
dosis obat yang harus diberikan
2. Implementasi
a. Mengidentifikasi pasien (menanyakan nama sambil
menanyakan , keluhan saat ini, pengambilan darah
terakhir, sudah makan atau belum) ,
b. Mengecek kadar kalium
c. Menelaskan prosedur kepada klien
d. Membawa alat-alat ke dekat pasien
e. Mengatur posisi klien ( posisi yang tepat sesuai
keadaan klien),
f. Mencuci tangan
g. Menggunakan sarung tangan
1) Memasang pengalas
1) Membebaskan area penyuntikan dari pakaian
dengan menanyakan tempat terakhir penyuntikan
h. Menggulung fleksipen dengan posisi pena horizontal
i. menggerakan pena keatas kebawah sebanyak 10x
sehingga bola gelas bergerak dari satu sisi ke sisi lain
j. Mengulangi prosedur penggulungan dan penggerakan
sehingga cairan terlihat, putih seragam dan berawan
k. Memaasang jarum novofine
 PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS GALUH
Jalan RE. Martadinata No. 150 Ciamis N0. Tlp. (0265) 776787

l. Menarik keluar penutup luar besar karena akan

digunakan kembali saat melepas jarum suntik
m. menyeetel unit sesuai order
n. memegang fleksipen dengan jarum suntik mengarah
ke atas, kemudian ketuk perlahan cartige dengan jari
beberapa kali untuk mengumpulkan udara yang
terperangkap diatas cartridge
o. mempertahankan arah jarum suntik mengarah keatas,
tekan penuh tombol bawah sampai penunjuk dosisi
kembali keposisi nol
p. Menyuntikan jarum kekulit tegak lurus
q. Menekan tombol suntikan pada saat menyuntik.
r. Menahan jarum suntik menancap pada kulit minimal 6
detik
s. memasang kembali penutup luar jarum suntik dan
putar kearah jarum
t. Membuang jarum suntik setiap kali selesi menyuntik
c. Mencuci tangan di air mengalir
3 Mengevaluasi :
a. Mengkaji keluhan pasien setelah penyuntikan
(waspadai tanda hipoglikemia)
b. Mengdokuemntasi hasil tindakan
c. Mengingatkan pasien untuk makan dan menghabiskan
porsi yang sudah disediakan 10-15 menit setelah
pemberian obat.
5 Mendokumentasikan tindakan

Peserta ………………………………………………………………………,…..
Perseptor/Penguji

……………………………………………………………… …………………………………………………………………………….
 PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS GALUH
Jalan RE. Martadinata No. 150 Ciamis N0. Tlp. (0265) 776787
 PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS GALUH
Jalan RE. Martadinata No. 150 Ciamis N0. Tlp. (0265) 776787

………………………………………………………………………,…..
Peserta Penguji

……………………………………………………………… …………………………………………………………………………….
 PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS GALUH
Jalan RE. Martadinata No. 150 Ciamis N0. Tlp. (0265) 776787

NO ITEM PENILAIAN Skala Capaian Kopetensi

PENILAIAN
0 1 2 3 4 5

1. Pengkajian
a. Cek perencanaan keperawatan klien
1) Memberikan informasi tentang
tindakan
2) Menciptakan lingkungan yang aman
dan nyaman
3) Memposisikan kepala semi powler
2. Perencanaan
b. Cuci tangan
c. Persiapan alat

o) Fleksipen p)
q) Kapas alcohol r)
s) Bak spuit t)
u) Pengalas v)
w) Bengkok satu buah x)
y) Sarung tangan z)
3. Implementasi
u. Identifikasi klien
v. Jelaskan prosedur kepada klien
w. Alat-alat dibawa ke dekat pasien
x. Atur posisi klien ( posisi yang tepat sesuai
keadaan klien), kepala semi fowler
y. Cuci tangan
z. Gunakan sarung tangan
2) Memasang pengalas
2) Membebaskan area penyuntikan dari
 PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS GALUH
Jalan RE. Martadinata No. 150 Ciamis N0. Tlp. (0265) 776787

pakaian
aa. Gulung fleksipen dengan posisi pena
horizontal
bb. Gerakan pena keatas kebawah sebanyak
10x sehingga bola gelas bergerak dari satu
sisi ke sisi lain
cc. Ulangi prosedur penggulungan dan
penggerakan sehingga cairan terlihat, putih
seragam dan berawan
3. dd. Pasang jarum novofine
ee. Tarik keluar penutup luar besar karena akan
digunakan kembali saat melepas jarum
suntik

ff. Setel unit sesuai order

gg. Pegang fleksipen dengan jarum suntik
mengarah ke atas, kemudian ketuk
perlahan cartige dengan jari beberapa kali
untuk mengumpulkan udara yang
terperangkap diatas cartridge
hh. Pertahankan arah jarum suntik mengarah
keatas, tekan penuh tombol bawah sampai
penunjuk dosisi kembali keposisi nol
ii. Suntikan jarum kekulit tegak lurus
jj. Tekan tombol suntikan pada saat
menyuntik.
kk. Jarum suntik harusm enancap pada kulit
minimal 6 detik
ll. Pasang kembali penutup luar jarum suntik
dan putar kearah jarum
mm. Buang jarum suntik setiap kali selesi
menyuntik
c. Cuci tangan di air mengalir
4 Evaluasi :
d. Kaji keluhan pasien setelah penyuntikan
(waspadai tanda hipoglikemia)
e. Dokuemntasi hasil tindakan
 PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS GALUH
Jalan RE. Martadinata No. 150 Ciamis N0. Tlp. (0265) 776787