PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS GALUH

Jalan RE. Martadinata No. 150 Ciamis N0. Tlp. (0265) 776787

LEMBAR PENGAMATAN

Nama Peserta : _______________________________________

Nama Perseptor : _______________________________________ No. Reg. : ____________________

Nomor Unit Kompetensi : KDP. 025

Judul Unit Kompetensi : Pemberian Obat Insulin

NO ITEM PENILAIAN
0 1 2 3
A Memenuhi Prinsip 12 Benar
1. Benar pengkajian
2. Benar pasien
3. Benar obat
4. Benar dosis
5. Benar waktu
6. Benar cara
7. Benar reaksi dengan obat lain
8. Benar reaksi dengan makanan
9. Benar evaluasi
10. Benar edukasi
11. Benar dokumentasi
12. Hak pasien menolak pengobatan
Pemberian obat Muskular: Therapy Insulin
A Mempersiapkan alat
1. Fleksipen, mengesek label obat 1.
2. Kapas alcohol
3. Bak spuit
4. Pengalas
5. Bengkok satu buah
6. Sarung tangan
7. List pemberian obat /dokumen pasien , mengecek dosis
obat yang harus diberikan
B Pengkajian
1. Mengidentifikasi pasien (menanyakan nama sambil
menanyakan , keluhan saat ini, pengambilan darah
terakhir, sudah makan atau belum) ,
2. Mengecek kadar kalium
C Implementasi
1. Menelaskan prosedur kepada klien
2. Membawa alat-alat ke dekat pasien
 PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS GALUH
Jalan RE. Martadinata No. 150 Ciamis N0. Tlp. (0265) 776787

3. Mengatur posisi klien ( posisi yang tepat sesuai keadaan

klien),
4. Mencuci tangan
5. Menggunakan sarung tangan
1) Memasang pengalas
1) Membebaskan area penyuntikan dari pakaian dengan
menanyakan tempat terakhir penyuntikan
6. Menggulung fleksipen dengan posisi pena horizontal
7. menggerakan pena keatas kebawah sebanyak 10x
sehingga bola gelas bergerak dari satu sisi ke sisi lain
8. Mengulangi prosedur penggulungan dan penggerakan
sehingga cairan terlihat, putih seragam dan berawan
9. Memaasang jarum novofine
10. Menarik keluar penutup luar besar karena akan digunakan
kembali saat melepas jarum suntik
11. menyeetel unit sesuai order
12. memegang fleksipen dengan jarum suntik mengarah ke
atas, kemudian ketuk perlahan cartige dengan jari
beberapa kali untuk mengumpulkan udara yang
terperangkap diatas cartridge
13. mempertahankan arah jarum suntik mengarah keatas,
tekan penuh tombol bawah sampai penunjuk dosisi
kembali keposisi nol
14. Menyuntikan jarum kekulit tegak lurus
15. Menekan tombol suntikan pada saat menyuntik.
16. Menahan jarum suntik menancap pada kulit minimal 6
detik
17. memasang kembali penutup luar jarum suntik dan putar
kearah jarum
18. Membuang jarum suntik setiap kali selesi menyuntik
c. Mencuci tangan di air mengalir
3 Mengevaluasi :
a. Mengkaji keluhan pasien setelah penyuntikan (waspadai
tanda hipoglikemia)
b. Mengdokuemntasi hasil tindakan
c. Mengingatkan pasien untuk makan dan menghabiskan
porsi yang sudah disediakan 10-15 menit setelah
pemberian obat.
5 Mendokumentasikan tindakan
Keterangan : Kriteria kelulusan:
0 =Tidak dilakukan sama sekali Tidak lulus = score < 56
1 = Dilakukan tetapi Tidak sempurna Borderline = score 57 s.d 79
2 = dilakukan tetapi kurang sempurna Lulus = score 80 s.d 85
3 = dilakukan dengan sempurna Superior = score 86 s.d 100
 PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS GALUH
Jalan RE. Martadinata No. 150 Ciamis N0. Tlp. (0265) 776787

……………………………………………………………………,…..
Penguji

…………………………………………………………………………….
 PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS GALUH
Jalan RE. Martadinata No. 150 Ciamis N0. Tlp. (0265) 776787
 PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS GALUH
Jalan RE. Martadinata No. 150 Ciamis N0. Tlp. (0265) 776787

………………………………………………………………………,…..
Peserta Penguji

……………………………………………………………… …………………………………………………………………………….

NO ITEM PENILAIAN Skala Capaian Kopetensi

PENILAIAN
0 1 2 3 4 5

1. Pengkajian
a. Cek perencanaan keperawatan klien
1) Memberikan informasi tentang
tindakan
2) Menciptakan lingkungan yang aman
dan nyaman
3) Memposisikan kepala semi powler
2. Perencanaan
a. Cuci tangan
b. Persiapan alat

19. Fleksipen 20.

21. Kapas alcohol 22.
23. Bak spuit 24.
 PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS GALUH
Jalan RE. Martadinata No. 150 Ciamis N0. Tlp. (0265) 776787

25. Pengalas 26.

27. Bengkok satu buah 28.
29. Sarung tangan 30.
3. Implementasi
31. Identifikasi klien
32. Jelaskan prosedur kepada klien
33. Alat-alat dibawa ke dekat pasien
34. Atur posisi klien ( posisi yang tepat sesuai
keadaan klien), kepala semi fowler
35. Cuci tangan
36. Gunakan sarung tangan
2) Memasang pengalas
2) Membebaskan area penyuntikan dari
pakaian
37. Gulung fleksipen dengan posisi pena
horizontal
38. Gerakan pena keatas kebawah sebanyak
10x sehingga bola gelas bergerak dari satu
sisi ke sisi lain
39. Ulangi prosedur penggulungan dan
penggerakan sehingga cairan terlihat, putih
seragam dan berawan
3. 40. Pasang jarum novofine
41. Tarik keluar penutup luar besar karena akan
digunakan kembali saat melepas jarum
suntik

42. Setel unit sesuai order

43. Pegang fleksipen dengan jarum suntik
mengarah ke atas, kemudian ketuk
perlahan cartige dengan jari beberapa kali
untuk mengumpulkan udara yang
terperangkap diatas cartridge
44. Pertahankan arah jarum suntik mengarah
keatas, tekan penuh tombol bawah sampai
penunjuk dosisi kembali keposisi nol
45. Suntikan jarum kekulit tegak lurus
46. Tekan tombol suntikan pada saat
menyuntik.
47. Jarum suntik harusm enancap pada kulit
minimal 6 detik
48. Pasang kembali penutup luar jarum suntik
dan putar kearah jarum
49. Buang jarum suntik setiap kali selesi
menyuntik
c. Cuci tangan di air mengalir
 PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS GALUH
Jalan RE. Martadinata No. 150 Ciamis N0. Tlp. (0265) 776787

4 Evaluasi :
d. Kaji keluhan pasien setelah penyuntikan
(waspadai tanda hipoglikemia)
e. Dokuemntasi hasil tindakan