SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT

PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN

FORMAT EVALUASI PEMBERIAN OBAT INTRAVENA

NAMA :………………………….
NIM :………………………….
TINGKAT/SEMESTER :………………………….

NILAI
NO VARIABEL YANG DI NILAI
0 1 2
A. Tahap Persiapan
1. Sarung tangan 1 pasang
2. Spuit dengan ukuran sesuai kebutuhan
3. Jarum 1 (steril)
4. Bak spuit 1
1. Kapas alcohol dalam kom (secukupnya)
5. Desinfektan (zalf atau cair)
6. Torniquet/manset
7. Perlak dan pengalas
8. Obat sesuai program terapi
2. Bengkok 1
3. Gergaji ampul (kalau perlu)
4. Plester luka (contoh: “Hansaplast” atau kasa dan plester
5. Buku injeksi/daftar obat

SKORE
B. Tahap Pelaksanaan
1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
4. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
5. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien
6. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
7. Mengatur posisi pasien dan pilih vena dari arah distal
8. Memasang perlak dan alasnya
9. Membebaskan daerah yang akan di injeksi
10. Meletakkan tourniquet 5 cm proksimal yang akan ditusuk
11. Memakai hand schoon
12. Membersihkan kulit dengan kapas alcohol (melingkar dari arah
dalam ke luar) biarkan kering
13. Mempertahankan vena pada posisi stabil
14. Memegang spuit dengan sudut 30 derajat
15. Menusuk vena dengan kemiringan 300, dan lubang jarum
menghadap ke atas
16. Melakukan aspirasi dan pastikan darah masuk spuit
17. Membuka tourniquet
18. Memasukkan obat secara perlahan
19. Mencabut spuit sambil menekan daerah tusukan dengan kapas
 20. Menutup daerah tusukan dengan “plester luka”
21. Membuang spuit ke dalam bengkok

SKORE
C. Tahap Evaluasi
1. Evaluasi respon dan kenyamanan klien
2. Berikan reinforcement atas kerja sama klien
3. Berpamitan dengan klien
4. Membereskan alat – alat
5. Mencuci tangan
SKORE
D. Tahap Dokumentasi
1. Buat catatan keperawatan yang mencakup tindakan yang dilakukan,
respon klien, hasil tindakan, waktu pelaksanaan,
2. Tanda tangan dan nama perawat
TOTAL SKORE (SKORE A+B+C+D)

Nilai = Total Skore X 100 Garut,................20..

82 Penilai,
Ket :
0 : Tidak Melakukan
1 : Melakukan kurang/tidak sempurna (...................................)
2 : Melakukan dengan sempurna

Catatan
Kriteria Lulus, nilai : 71-100
Mahasiswa yang mempunyai nilai < 70 harus mengulang