PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS GALUH

Jalan RE. Martadinata No. 150 Ciamis N0. Tlp. (0265) 776787

LEMBAR PENGAMATAN

Nama Peserta : _______________________________________

Nama Perseptor : _______________________________________ No. Reg. : ____________________

Nomor Unit Kompetensi : KDP 003

Judul Unit Kompetensi : Pemberian Terapi Oksigen

NO ITEM PENILAIAN Skala Capaian Kopetensi

PENILAIAN
0 1 2 3 4 5
1. Melakukan pengkajian
a. Masalah penapasan saat ini
b. Riwayat penyakit pernapasan
c. Pola napas suara napas, frekuensi napas,
d. Kadar SaO2
2. Mempersiapan Alat
a. Tabung oksigen
b. Flow meter
c. Humidifier (berisi air steril)
d. Manometer
e. Nasal kanul, simple mask, NRM
f. Kapas
g. Sarung tangan bersih
h. Tanda dilarang merokok
3. Pelaksanaan
a. Mengidentifikasi pasien
b. Menjelaskan tujuan prosedur kepada pasien
c. Mendekatkan alat-alat ke dekat pasien
d. Mencuci tangan
e. Mengecek kecukupan oksigen dan air humidifier
f. Menyambungkan selang oksigen ke dalam humidifier
g. Mengatur kecepatan aliran oksigen sesuai dengan kebutuhan
pasien atau advis dokter
h. Melihat aliran oksigen dengan mengecek adanya gelembung
pada humidifier
i. Mengecek kembali keamanan alat-alat yang digunakan
j. Memasang sarung tangan
k. Mengajak berdoa sebelum tindakan di mulai
l. Membersihkan hidung pasien apabila ada kotoran/sekret
m. Memasang kanula ke dalam lubang hidung pasien
 PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS GALUH
Jalan RE. Martadinata No. 150 Ciamis N0. Tlp. (0265) 776787

n. Menyelipkan slang mengitari telinga pasien dan dagu bagian

bawah
o. Kencangkan slang untukmengamankan kanula, meyakinkan
pasien merasa nyaman
p. Memposisikan pasien dengan meninggikan kepala tempat
tidur
q. Memperhatikan respon pasien: mengevaluasi kembali
frekuensi napas, dan kadar saturasi oksigen
r. Meletakan tanda dilarang merokok pada lokasi yang dapat
terlihat jelas.
s. Mencuci tangan
t. Mendokumentasikan tindakan

………………………………………………………………………,…..
Peserta Perseptor

……………………………………………………………… …………………………………………………………………………….