BUKU PANDUAN

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
EDISI I

Penyusun :

Ns. Oliva Suyen Ningsih, M.Kep

PROGRAM NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN DAN PERTANIAN
UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS RUTENG
2019
 Foto Berwarna
Ukuran 3x4

Nama Mahasiswa :
NIM :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Tingkat/Semester :
No. Hp/Email :

Ruteng,……………………………2016
Pemilik

( )
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN
HALAMAN IDENTITAS
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
VISI DAN MISI UNIKA SANTU PAULUS RUTENG
VISI DAN MISI PROGRAM NERS
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

A. SISTEM PERNAPASAN

1. PERSIAPAN DAN PEMERIKSAAN SPUTUM

2. OKSIGENASI
3. MELAKUKAN FISIOTERAPI DADA POSTURAL DRAINAGE
4. MELAKUKAN PENGHISAPAN LENDIR MELALUI MULUT, HIDUNG,
DAN TRACHEOSTOMY
5. MEMBERIKAN INHALASI MELALUI NEBULIZER
6. MERAWAT KLIEN DENGAN WATER SEAL DRAINAGE (WSD)

B. SISTEM KARDIOVASKULER
1. PEMERIKSAAN FISIK SISTEM KARDIOVASKULER
2. MENYIAPKAN KLIEN UNTUK PEMERIKSAAN EKG

C. SISTEM PENCERNAAN
1. PROSEDUR PEMASANGAN NGT
2. MEMBERI MAKAN MELALUI NASOGASTRIC TUBE (NGT)
3. MELAKUKAN TINDAKAN BILAS LAMBUNG
4. PERAWATAN KOLOSTOMI
5. MELAKUKAN LAVEMENT COLOSTOMY (IRIGASI KOLOSTOMI)
6. MEMBERIKAN HUKNAH

D. SISTEM ENDOKRIN
1. PEMERIKSAAN GULA DARAH
2. PEMBERIAN INJEKSI INSULIN
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
SISTEM PERNAPASAN
 PERSIAPAN DAN PEMERIKSAAN SPUTUM

A. PENGERTIAN
Ada beberapa jenis pemeriksaan sputum yaitu :
1. BTA (Basil Tahan Asam)
2. Sitologi
3. Kultur dan Sensitifitas
4. Gram stain : bakteri grm negative/positive

B. TUJUAN
1. BTA : untuk mengidentifikasi kuman basil tahan asam
pada klien yang diduga menderita TBC, pemeriksaan dilakukan secara berturut-turut
selama 3 hari.
2. Sitologi: untuk mengidentifikasi adanya sel-sel ganas
pada klien yang tersangka kanker paru.
3. Kultur dan sensitifitas: untuk menegakkan diagnosis,
menentukan jenis mikroorganisme, dan menentukan sensitifitas klien terhadap terapi
antibiotika
4. Gram stain untuk mengidentifikasi : bakteri gram
negative/positif

C. PROSEDUR
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2

TAHAP PRE-INTERAKSI

1. Mengecek catatan medik

2. Mencuci tangan

3. Persiapan alat
 Label identifikasi
 Bengkok
  Kantong plastik kecil untuk membawa spesimen ke laboratorium
 Sarung tangan bersih
 Tissu (k/p)
 Sikat gigi (k/p)
 Masker (k/p)
 Formulir laboratorium
 Kom muntah (k/p)
 Bokal sputum steril yang diberi label

TAHAP ORIENTASI

4. Memberi salam dan memperkenalkan diri

5. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

6 Memberikan kesempatan bertanya

TAHAP KERJA

7. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan bersih

8. Beri kesempatan klien berkumur

9 Berikan bokal sputum steril dan berutahu klien untuk tidak menyentuh
bagian dalam bokal steril

10 Anjurkan klien untuk batuk efektif dengan cara menarik nafas dalam
beberapa kali lalu membatukkan sputum (bukan saliva) langsung ke dalam
bokal steril

11 Ulangi sampai sputum yang terkumpul ± 15 cc

12 Anjurkan klien untuk berkumur dan berikan tissue

13 Lepas dan buang sarung tangan ke tempat yang ditentukan

14 Kembalikan alat ke tempatnya

15 Segera mengirim bahan ke laboratorium

TAHAP TERMINASI

25 Evaluasi
Mengevaluasi reaksi klien

26 Kontrak untuk kegiatan selanjutnya

27 Cuci tangan

28 Dokumentasi

29 Sikap :
 Ramah
Bertanggung jawab

Jumlah

Nilai Total : Jumlah nilai X 100

Total skor

Keterangan
0: Tidak dapat melakukan secara mandiri
1 : Dapat melakukan dengan bantuan
2 : Dapat melakukan secara mandiri

OKSIGENASI

A. PENGERTIAN
Memberikan tambahan oksigen pada klien yang membutuhkan

B. TUJUAN
a. Kanul
Untuk memberikan oksigen dengan konsentrasi relative rendah saat kebutuhan
oksigen minimal
b. Masker Wajah
Untuk memeberikan tambahan oksigen dengan kadar konsentrasi sedang dan
kelembaban yang lebih tinggi dibandingkkan dengan kanul
c. Tenda Wajah
 Untuk memberikan kelembaban tinggi
 Untuk memberikan oksigen bila masker tidak ditoleransi
 Untuk memberikan oksigen aliran tinggi saat dihubungkan dengan system
vanturi

C. JENIS PEMBERIAN
No Jenis Keterangan

1 Kateter Nasal Aliran : 1-6 liter, konsentrasi 23 – 44%. Jarang digunakan

dibandingkan dengan nasal kanul
 2 Nassal Kanul Aliran : 1-6 liter, konsentrasi 23 - 44 %

3 Simple face mask Aliran : 6 -8 liter/mnt, konsentrasi 40 – 60 %

4 Partial rebreather mask Aliran : 8 -12 liter/menit, konsentrasi 60 – 80 %

5 Non rebreather mask Aliran : 12 – 15 liter/mnt, konsentrasi 80 – 100%

D. PROSEDUR
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2

TAHAP PRE-INTERAKSI

1. Mengecek catatan medic

2. Mencuci tangan

3. Persiapan alat
 Nasal kateter/kanule/masker
 Stetoskop
 Tabung oksigen lengkap dengan flow meter, humidifier.
 Aqua
 Jelly/vaselin
TAHAP ORIENTASI

4. Memberi salam dan memperkenalkan diri

5. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

Memberikan kesempatan bertanya

TAHAP KERJA

6 Cara pemberian oksigen melalui nasal kateter

Mengukur jarak dari lubang hidung-telinga dan diberi tanda

Melumasi kateter dengan jelly/vaselin

Memasukkan kateter ke dalam lubang hidung sampai batas tanda

Pindahkan kateter ke lubang hidung lain masimal setiap 8 jam atau lebih
sering

7 Cara pemberian oksigen melalui nasal kanule

Memasang kanul oksigen ke hidung pasien

Mengatur pengikat kanul dan pastikan kanul terikat dengan aman

Cek lubang hidung setiap setiap 8 jam k/p beri jelly/vaselin steril
 8 Cara pemberian oksigen melalui masker

Pasang masker pada wajah klien, pastikan alat metal pada masker
terpasang dengan tepat

Kaji kulit sekitar area pemasangan masker, k/p beri kassa pada sekitar
area pemasangan masker

Pada klien yang menggunakan rebreather mask, pastikan kkantong

penampung (reservoir) berfungsi (berisi udara) dan tidak terlipat

9 Beri posisi semi fowler/fowler

10 Kontrol volume oksigen

11 Cek aliran oksigen setiap 4 jam

TAHAP TERMINASI

12 Evaluasi
Mengevaluasi reaksi klien

13 Kontrak untuk kegiatan selanjutnya

14 Cuci tangan

15 Dokumentasi

16 Sikap

Jumlah

Nilai Total : Jumlah nilai X 100

Total skor

Keterangan
0: Tidak dapat melakukan secara mandiri
1 : Dapat melakukan dengan bantuan
2 : Dapat melakukan secara mandiri

MELAKUKAN FISIOTERAPI DADA POSTURAL DRAINAGE

A. MACAM-MACAM
 Latihan nafas  Perkusi dada dan vibrasi
 Latihan batuk efektif  Postural drainage

B. TUJUAN
 Mengeluarkan sekresi bronkus
 Meningkatkan ventilasi
 Meningkatkan efisiensi dari otot pernafasan
C. LANDASAN TEORI
1) Latihan Nafas dan Batuk Efektif
 Posisi tidur fower/ semi fowler
 Letut ditekuk untuk relaksasi oto-otot abdomen
 Letakkan satu tangan di atas lambung
 Ambil nafas secara perlahan dan dalam melalui hidung, biarkan perut
mengembung optimal
 Hembuskan nafas melalui mulut secara perlahan
 Setelah 3x latihan nafas. Setelah inspirasi yang terakhir dibatukkan
 Istirahat ± 2 menit. Latihan ± 5 menit. Beberapa kali sehari (sebelum makan dan
waktu tidur)
2) Perkusi-Vibrasi
 Pada dinding thorax yang akan dilakukan perkusi beri alas dengan handuk
 Penepukan ringan pada dinding thorax dengan irama yang teratur (tidak di bagian
depan
 Gerakkan pergelangan tangan fleksi dan kestensi
 Selama prosedur, pasien menggunakan pernafasan diafragma untuk meningkatkan
relaksasi
 Lakukan perkusi dan vibrasi pada satu sisi ± 3- 5 menit
 Lakukan penekanan dan getarkan dinding rongga dada pada saat ekspirasi
 Setelah 3 – 4 kalu diakukan vibrasi, anjurkan klien untuk batuk dengan
menggunakan otot-otot perut.
3) Postural Drainage
 Postural drainage biasa dilakukan 2-4 kali sehari sebelum makan atau sewaktu
tidur
 K/p beri bronchodilator/minum sebelum prosedur
 Posisi diatur yang nyaman sesuai dengan lokasi sputum selama ± 10 – 15 menit
 Nafas dalam mellui lubang hidung dan dikeluarkan melalui mulut, kemudian
segera membatukkannnya
 Kontrol warna kulit muka dan nadi, k/p O2 selama prosedur
 Setelah prosedur, sikat gigi atau kumur-kumur.
D. PROSEDUR
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2

TAHAP PRE-INTERAKSI

1. Mengecek catatan medic

2. Mencuci tangan

3. Persiapan alat
 Sputum pot berisi airan desinfektan (Lysol 2 %)
 Bengkok
 Handuk
 K/p oksigen dan suction
TAHAP ORIENTASI

4. Memberi salam dan memperkenalkan diri

5. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

6 Memberikan kesempatan bertanya

TAHAP KERJA

7 Langkah-langkah claping

Perawat mencuci tangan

Membantu klien dalam posisi duduk atau posisi tidur miring kiri/kanan

Melakukkan claping dengan cara kedua tangan perawat menepuk

punggung klien secara bergantian sampai ada rangsangan batuk

Merapikan klien atau lingkungan

Membereskan alat

Mencuci tangan

8 Langkah-langkah Vibrasi

Menganjurkan klien menarik nafas dalam pada waktu mengeluarkan

nafas, kedua tangan perawat diletakkan di atas bagian samping depan dari
cekungan iga, kemudian membuat getaran-getaran lembut.

Merapikan klien dan lingkungan

Membersihkan alat dan mengembalikan pada tempatnya

Mencuci tangan

TAHAP TERMINASI
 8 Evaluasi
Mengevaluasi reaksi klien

9 Kontrak untuk kegiatan selanjutnya

10 Cuci tangan

11 Dokumentasi

12 Sikap

Jumlah

Nilai Total : Jumlah nilai X 100

Total skor

Keterangan
0: Tidak dapat melakukan secara mandiri
1 : Dapat melakukan dengan bantuan
2 : Dapat melakukan secara mandiri
 MELAKUKAN PENGHISAPAN LENDIR
MELALUI MULUT, HIDUNG, DAN TRACHEOSTOMY

A. PENGERTIAN
Penghisapan : suatu teknik untuk mempertahankan keutuhan jalan nafas dengan cara
memasukkan kateter kecil ke dalam saluran nafas atas dengan tekanan negative untuk
mengeluarkan lendir.

B. TUJUAN
 Mempertahankan keutuhan jalan nafas dengan mengeluarkan lender
 Mencegah aspirasi pulmonal terhadap cairan tubuh seperti darah/muntahan
(misalnya: klien tidak sadar)

C. PENGATURAN TEKANAN PENGHISAPAN

Vacum setting Wall Portable

Infant 60 – 100 mmHg 3 – 5 mmHg

Children 100-120 mmHg 5 – 10 mmHg

Adults 120 – 150 mmHg 7 – 5 mmHg

Sebelum dilakukan tindakan penghisapan perlu melakukan pengkajian meliputi :

auskultasi suara nafas, observasi TTV, observasi status respiratori (gelisah, tachypnea,
sesak nafas), observasi tada-tanda hipoksia, sianosis.

D. PROSEDUR
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2

TAHAP PRE-INTERAKSI

1. Mengecek catatan medic

2. Mencuci tangan

3. Persiapan alat
 Alat penghisap lender dengan botol berisi larutan desinfektan
 Kateter penghisap steril dengan ukuran
 2 kom kecil (berisi larutan NaCl dan larutan desinfektan
 1 pasang sarung tangan steril
 100 cc normal saline
 Handuk bersih
 Stetoskope
 Tissue
 Bengkong
 Kantong plastic
 Tabung oksigen dan kateternya
 Spatel (pada klien tidak sadar)
TAHAP ORIENTASI

4. Memberi salam dan memperkenalkan diri

5. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

Memberikan kesempatan bertanya

TAHAP KERJA

1 Perawat mencuci tangan

2 Tempatkan handuk secara melintang di atas dada klien

3 Atur tekanan negative pada alat penghisap lendir

4 Buka kateter steril, upayaka agar tidak menyenth area yang tidak steril

5 Buka kom steril, isi dengan cairan NaCl

6 Memakai sarung tangan steril

7 Hubungkan kateter steril dengan pipa penghisap. Ambil kateter steril

dengan tangan dominan, hubungkan dengan pipa penghisap yang
dipegang dengan tangan tidak dominan

8 Menghidupkan mesin, control fungsi alat dengan memasukkan ujung

kateter pada com berisi NaCl
 9 Bila klien menggunakan O2, lepaskan O2 dengan tangan non dominan
lalu segera masukkan kateter penghisap dengan tangan dominan dalam
keadaan mesin penghisap tidak berfungsi

10 Lakukan intermitten enghisapan dengan gerakkan rotasi sambil menarik

kateter keluar. Lama penghisapan 10-15 detik

11 Anjurkan nafas dalam, kalau perlu beri oksigen 1 – 2 menit

12 Bilas kateter dengan normal saline

13 Prosedur dia atas dapat diulang sampai jalan nafas bersih. Beri cukup
waktu di antara penghisapan untuk ventilasi

14 Kaji status kardiopulmonal di antara penghisapan

15 Matikan mesin, lepas sarung tangan dan kateter. Masukkan dalam kantong
plastic

16 Tutup pipa penyambung dengan kasssa steril

17 Angkat handuk, tempatkan di kom untuk dicuci

18 Atur posisi klien, k/p ajurkan untuk kumur-kumur

19 Merapikan alat

TAHAP TERMINASI

20 Evaluasi
Mengevaluasi reaksi klien

21 Kontrak untuk kegiatan selanjutnya

22 Cuci tangan

23 Dokumentasi

24 Sikap

Jumlah

Nilai Total : Jumlah nilai X 100

Total skor

Keterangan
0: Tidak dapat melakukan secara mandiri
1 : Dapat melakukan dengan bantuan
2 : Dapat melakukan secara mandiri
 MEMBERIKAN INHALASI MELALUI NEBULIZER

A. PENGERTIAN
Merupakan salah satu tindakan pemeliharaan pada system pernafasan dalam upaya
hygiene bronchial dengan pembersihan secret, pelembapan udara, inspirasi, dan
pemberian terapi.
B. INDIKASI
 Merelaksasi jalan nafas
 Memobilisasi mengencerkan secret
 Menurunkan edema mukosa

C. PROSEDUR
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2

TAHAP PRE-INTERAKSI

1. Mengecek catatan medik

2. Mencuci tangan

3. Persiapan alat
 Nebulizer dan perlengkapan (1 set)
 Obat dan pengencernya
 Sputum pot
 Sarung tangan bersih
 Tissu
 Suction
TAHAP ORIENTASI

4. Memberi salam dan memperkenalkan diri

5. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

6 Memberikan kesempatan bertanya

TAHAP KERJA

7 Perawat mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan bersih

8 Memasukkan obat ke dalam nebulizer

9 Menghubungkan nebulizer dengan listrik

10 Menghidupkan nebulizer dan cek out flow apakah timbul uap (embun)

11 Memasang alat menutupi hidung dan mulut klien

12 Menginstruksikan klien untuk nafas dalam, tahan sebentar lalu ekspirasi

18 Mengecek keadaan umum klien, tanda-tanda vital dan lakukan auskultasi

paru secara berkala

19 Menganjurkan klien batuk efektif untuk mengeluarkan sekret

 20 Merapikan klien dan lingkungan

21 Membersihkan alat dan mengembalikan pada tempatnya

22 Perawat tidak boleh meninggalkan klien selama tindakan serta terus

mengobservasi reaksi klien terhadap efek samping obat

TAHAP TERMINASI

23 Evaluasi
Mengevaluasi reaksi klien

24 Kontrak untuk kegiatan selanjutnya

25 Cuci tangan

26 Dokumentasi

Sikap

Jumlah

Nilai Total : Jumlah nilai X 100

Total skor

Keterangan
0: Tidak dapat melakukan secara mandiri
1 : Dapat melakukan dengan bantuan
2 : Dapat melakukan secara mandiri
 MERAWAT KLIEN DENGAN WATER SEAL DRAINAGE (WSD)

A. PENGERTIAN
Merupakan system drainage yaitu dengan memasukkan satu/lebih selang ke dalam
rongga dada atau thoraks, difiksasi dengan jahitan ada dinding dada dan dihubungkan
dengan suatu unit drainage tertutup dengan atau tanpa suction
Merawat klien dengan WSD meliputi :
1. Mengganti balutan selang WSD
2. Memonitor kepatenan dan fungsi system WSD
3. Mengganti botol WSD

B. TUJUAN
 Mengeluarkan udara/cairan/darah dari rongga dada atau thoraks
 Mempertahankan tekanan negative paru-paru

C. PROSEDUR
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2

TAHAP PRE-INTERAKSI

1. Mengecek catatan medic

2. Mencuci tangan

3. Persiapan alat
 Set angkat jahitan
 Tuffer dan kassa steril
 Sarung tangan bersih
 Sarung tangan steril
 Klem 2 buah
 Betadin sol 10%
 Alcohol 70%
 Bensin
 Aseline zalf
  Plester dan gunting
 Bengkok
 Perlak pengalas
 Kantung balutan kotor
 Skrem
 Botol WSD steril (bila botol WSD yang sedang dipakai sudah
penuh/pecah)
TAHAP ORIENTASI

4. Memberi salam dan memperkenalkan diri

5. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

6 Memberikan kesempatan bertanya

TAHAP KERJA

7 Perawat mencuci tangan dan memakai sarung tanagn bersih

8 Memasang tabir/skerm

9 Membebaskan pakaian atas klien

10 Mengatur posisi klien:

 Member posisi semi fowler atau duduk
 Menyokong dinding dada dekat pemasangan selang
 Merubah posisi pasien tiap dua jam
 Menganjurkan klien untuk batuk efektif dan nafas dalam
11 Mengobeservasi luka pungsi dan sekitarnya

12 Membuka dan melapas balutan denga sangat hati-hati, masukkan ke dalam

kantong yang tersedia

13 Mengamati kondisi luka apakah ada tanda-tanda infeksi

14 Melakukan palpasi sekitar luka dan selang adanya bengkak dan krepitasi.

15 Membuka set angakat jahitan, secara steril, memakai sarung tangan steril
dan merawat luka secara steril

16 Monitor kepatenan system drainage

 Observasi kepatenan fiksasi selang ada dada dan pada botol WSD
 Fiksasi selang dada pada alat tenun dengan klem
 Perhatikan tekanan pada botol suction sesuai masing-masing
system
 Memeriksa kebocoran udara dengan memonitor gelembung-
gelembung udara di ruang water seal
 Menjaga agar posisi selang selalu lebih rendah daripada dada
 Memijat selang tiap 30 menit jika cairan drainage adalah darah
  Memastikan bahwa 2 buah klem selalu tersedia di samping
tempat tidur klien
TAHAP TERMINASI

17 Evaluasi
Mengevaluasi reaksi klien

18 Kontrak untuk kegiatan selanjutnya

19 Cuci tangan

20 Dokumentasi

21 Sikap

Jumlah

Nilai Total : Jumlah nilai X 100

Total skor

Keterangan
0: Tidak dapat melakukan secara mandiri
1 : Dapat melakukan dengan bantuan
2 : Dapat melakukan secara mandiri

SISTEM KARDIOVASKULER
 PEMERIKSAAN FISIK SISTEM KARDIOVASKULER

A. Pengertian
Pemeriksaan fisik pada sistem kardiovaskuler merupakan peninjauan pada sistem
kardiovaskuler khususnya jantung dan pembuluh darah yang memberikan informasi
objektif tentang klien dan menungkinkan perawat untuk membuat penilaian klinis

B. Tujuan
(1) Mengumpulkan data dasar tentang kesehatan klien
(2) Untuk menambah, menginformasi atau menyangkal data yang diperoleh dalam
riwayat keperawatan
(3) Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnose keperawatan
(4) Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan
penatalaksanaanya
(5) Untuk mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan
(6) Mengidentifikasi area promosi kesehatan dan pencegahan penyakit.

C. Prosedur

N ASPEK YANG DINILAI NILAI

O
0 1 2

TAHAP PRE-INTERAKSI

1. Mengecek catatan medic

2. Mencuci tangan

3. Pengkajian :
Riwayat Penyakit :
Kaji riwayat penyakit klien dengan gejala penyakit yang
berhubungan dengan kardiovaskuler antara lain :
- Dyspnea
- Fatigue
- Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)
- Orthopnea
- Chest pain
- Palpatations
N ASPEK YANG DINILAI NILAI
O
0 1 2

- Dependent edema
- Cyanosis

4. Persiapan alat
 Sphygmanometer dan stetoskop
 Thermometer
 Sarung tangna
 Penggaris
 Pulpen

TAHAP ORIENTASI

5. Memberi salam dan memperkenalkan diri

6. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

7 Memberikan kesempatan bertanya

TAHAP KERJA

8 Berikan privacy kepada klien

9 Menutup tirai

Inspeksi dan Palpasi

10 Anjurkan pasien untuk membuka pakian bagian atas

11 Inspeksi dan palpasi impuls apikal

Tekanan vena jugularis

12 Amati vena jugularis untuk mengetahui adanya distensi saat klien

berada pada posisi semifowler

13 Apabila terdapat distensi jugularis,kaji tekanan vena jugularis

(JVP). Posisikan pasien supine dengan kepala ditinggikan 30
derajat.

14 Tentukan lokasi titik tertinggi distensi vena jugularis interna.

15 Ukur tinggi vertikal titik tersebut (dalam sentimeter)dari sudut

sternum yakni titik pertemuan kedua klivikula.

16 Gunakan dua penggaris.Buat garis dari dari tepi bawah penggaris

biasa dengan ujung area pulsasi di vena jugularis.Kemudian ambl
N ASPEK YANG DINILAI NILAI
O
0 1 2

penggaris sentimeter dan buat tegak lurus dengan pengaris

pertama setinggi sudut sternum. Ukur dengan sentimeter jarak
antara penggaris kedua dan sudut sterna.

17 Ulangi langkah di atas pada sisi disebalahnya.

Perkusi

18 Lakukan perkusi jantung :

Batas Kiri atas : ICS II linea parasternalis kiri
Batas Kiri Bawah : ICS V linea midklavikularis
sinistra
Batas kanan atas Jantung : ICS II linea parasternalis kanan
Batas kanan bawah jantung : ICS III-IV linea parasternalis
kanan

Auskultasi

19 Auskultasi bunyi jantung

Daerah auskultasi untuk BJ I

1. Katup Mitralis : ICS V linea midkalvikularis kiri

2. Katup Trikuspidalis : ICS IV-V linea sternalis kiri.
Daerah auskultasi untuk BJ II :
1. Katup aorta : ICS II linea sternalis kanan
2. Katup pulmonal : ICS II linea sternalis kiri

TAHAP TERMINASI

20 Evaluasi
Mengevaluasi reaksi klien

21 Kontrak untuk kegiatan selanjutnya

22 Cuci tangan

23 Dokumentasi : Hasil pemeriksaan fisik sistem kardiovaskuler

 N ASPEK YANG DINILAI NILAI
O
0 1 2

24 Sikap :
1. Menjaga privacy
2. Ramah
3. Bertanggung jawab

Jumlah

Nilai Total : Jumlah nilai X 100

Total skor

Keterangan
0: Tidak dapat melakukan secara mandiri
1 : Dapat melakukan dengan bantuan
2 : Dapat melakukan secara mandiri

MENYIAPKAN KLIEN UNTUK PEMERIKSAAN EKG

A. PENGERTIAN
Rekaman EKG (Elektrokardiogram) menunjukkan gambaran aktifitas listrik atau
variasi potensi listrik pada atrium dan ventrikel saat depolarisasi dan repolarisasi.
Aliran listrik yang mengalir melalui jantung akan dikonduksikan ke permukaan tubuh
dan dideteksi melalui elektroda untuk kemudian diukur saat mencapai permukaan.

B. TUJUAN
Mengetahui gambaran perubahan aktivitas listrik jantung yang menunjukkan pada
ganggguan fisiologis ataupun patologis jantung.

C. PROSEDUR

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2

TAHAP PRE-INTERAKSI

1. Mengecek catatan medic

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2

2. Mencuci tangan

3. Pengkajian :
- Kaji adanya penggunaan alat logam termasuk gigi palsu
4. Persiapan alat
 Mesin EKG
 Kabel EKG (12 lead)
 6 chest electrode (kabel elektroda dada)
 4 limb electrode (kabel elektoda ekstremitas)
 Jelly
 Alat cukur kalau perlu
 Kapas alcohol
 Bengkok
 Washlap basah
 Tissue
 Kertas EKG
TAHAP ORIENTASI

4. Memberi salam dan memperkenalkan diri

5. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

6 Memberikan kesempatan bertanya

TAHAP KERJA

7 Minta klien untuk melepaskan semua alat logam yang dipakai termasuk
gigi palsu.

8 Anjurkan klien untuk tidak bergerak, batuk, atau tertawa selama rekaman

9 Anjurkan klien utuk tidak memegang pagar tempat tidur serta tetap
berbaring selama rekaman

10 Mencuci tangan

11 Menutup tirai

12 Membuka pakaian atas klien

13 Bersihkan area ekstremitas dan dada yang akan dipasangi electrode

dengan kapas kapas alkohol

14 Beri jelly pelumas pada area pemasangan dan pada elektrode

15 Pasang elektroda dan kabel elektroda sesuai dengan lokasi elektroda

(hindari memasang elektroda di atas massa otot yang besar dan struktur
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2

tulang):
 Kabel merah (R) untuk tangan kanan
 Kabel kuning ( L) untuk tangan kiri
 Kabel hijau (F) untuk kaki kiri
 Kabel hitam (N) untuk kaki kanan
 Kabe C1 untuk V1 di ICS 4 linea sternalis kanan
 Kabel C2 untuk V2 di ICS 4 linea sternalis kiri
 Kabel C3 untuk V3 di ICS di antara V2 dan V4
 Kabel C4 untuk V4 di ICS 5 linea midclavikularis kiri
 Kabel C5 untuk V5 sejajar V4 di lenea axilaris anterior
 Kabel C6 untuk V6 sejajar V4 di linea mid axilaris
16 Hindari memasang electrode di atas massa otot yang besar atau tulang

17 Hubungkan kabel listrik EKG ke sumber listrik

18 Nyalakan system power listrik.

19 Setting parameter sebagai berikut : kecepatan 25 mm/detik. Kekuatan

voltase 1 mVolt. Pada kondisi tertentu voltase dapat dinaikkan memjadi 2
mVolt atau diturunkan menjadi 0,5 mVolt, dan dibuat penadaan kalibrasi
pad setiap lead

20 Kalibrasi mesin EKG sebanyak 3 buah

21 Mulai merekam setiap lead 3-4 beat, khusus untuk lead II panjang dibuat
6 beat

22 Setelah selesai matikan power listrik dan lepaskan kabel/elektroda di

tubuh klien, kemudian bersihkan sisa jelly yang menempel

23 Rapihkan klien

25 Rapihkan alat-alat dan kembalikan pada tempatnya

TAHAP TERMINASI

26 Evaluasi
Mengevaluasi reaksi klien

23 Kontrak untuk kegiatan selanjutnya

24 Cuci tangan

25 Dokumentasi : Nama pasien, umur, jam, bulan, dan tahun pembuatan,

nama pembuat

26 Sikap :
1. Menjaga privacy
 NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2

2. Ramah
3. Bertanggung

Jumlah

Nilai Total : Jumlah nilai X 100

Total skor

Keterangan
0: Tidak dapat melakukan secara mandiri
1 : Dapat melakukan dengan bantuan

2 : Dapat melakukan secara mandiri

SISTEM PENCERNAAN
 PROSEDUR PEMASANGAN NGT

A. PENGERTIAN
Pemasangan pipa lambung/ Naso Gastic Tube (NGT) adaah memasukan pipa lambung melalui
hidung ke dalam lambung

B. TUJUAN
 Memasukkan makanan air atau obat-obatan air atau padat yang diairkan
 Mengeluarkan cairan/isi lambung dan gas yang ada dalam lambung
 Mengirigasi karena perdarahan/keracunan dalam lambung
 Mencegah atau mengurangi nausea dan vomiting setelah pembedahan atau trauma
 Mengambil specimen pada lambung untuk studi laboratorium

C. DILAKUKAN PADA
 Pasien tidak sadar (koma)
 Pasien dengan masalah saluran pencernaan atas : stenosis esophagus, tumor
mulut/faring/esophagus, dll)
 Pasien yang tidak mampu menelan
 Pasien pasca operasi pada mulut/faring/esophagus

Sebelum dilakukan tindakan perlu dilakukan kembali pengkajian meliputi : program

medic, riwayat perdarahan hidung, deviasi septum, operasi hidung, kebutuhan klien untuk
pemasangan NGT dan kesediaan klien untuk dilakukan prosedur.

D. PROSEDUR
No Aspek yang dinilai Nilai

0 1 2
 TAHAP PRA INTERAKSI

1 Mengecek catatan medis

2 Mencuci tangan

Pengkajian :

1. Pesanan medik
2. Riwayat perdarahan
hidung
3. Deviasi septum
4. Operasi hidung
5. Kebutuhan klien
untuk pemasangan NGT

3 Menyiapkan peralatan dan tempat

Alat :
 Slang nasogastrik sesuai ukuran  (ukuran 14-18 fr)
 Pelumas/ jelly
 Spuit berujung kateter 50 ml
 Stetoskop
 Lampu senter/ pen light
 Klem
 Handuk kecil
 Tissue
 Spatel lidah
 Sarung tangan dispossible
 Plester
 Nierbekken
 Bak instrument
 Com berisi cairan
TAHAP ORIENTASI

4 Memberi salam dan memperkenalkan diri

5 Menjelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan

6 Beri kesempatan klien untuk bertanya

TAHAP KERJA

7 1) Cuci tangan dan atur peralatan

2) Jelaskan prosedur pada pasien
3) Bantu pasien untuk posisi Fowler
4) Berdirilah disisi kanan tempat tidur pasien bila anda bertangan
dominan kanan(atau sisi kiri bila anda bertangan dominan kiri)
5) Periksa dan perbaiki kepatenan nasal. Minta pasien untuk bernafas
melalui satu lubang hidung saat lubang yang lain tersumbat, ulangi
pada lubang hidung yang lain, Bersihkan mukus dan sekresi dari
 hidung dengan tissue lembab atau lidi kapas. Periksa adakah
infeksi dll
6) Tempatkan handuk mandi diatas dada pasien.
7) Persiapkan tissue dalam jangkauan.
8) Gunakan sarung tangan
9) Tentukan panjang slang yang akan dimasukkan dan ditandai
dengan plester.
Ukur jarak dari lubang hidung ke daun telinga, dengan
menempatkan ujung melingkar slang pada daun telinga; Lanjutkan
pengukuran dari daun telinga ke tonjolan sternum; tandai lokasi di
tonjolan sternum dengan plester kecil.
10) Minta pasien menengadahkan kepala, masukkan selang ke dalam
lubang hidung yang paling bersih
11) Pada saat anda memasukkan slang lebih dalam ke hidung, minta
pasien menahan kepala dan leher lurus dan membuka mulut.
12) Ketika slang terlihat dan pasien bisa merasakan slang dalam faring,
instruksikan pasien untuk menekuk kepala ke depan dan menelan.
13) Masukkan slang lebih dalam ke esofagus dengan memberikan
tekanan lembut tanpa memaksa saat pasien menelan (jika pasien
batuk atau slang menggulung di tenggorokan, tarik slang ke faring
dan ulangi langkah-langkahnya), diantara upaya tersebut dorong
pasien untuk bernafas dalam
14) Ketika tanda plester pada selang mencapai jalan masuk ke lubang
hidung, hentikan insersi selang dan periksa penempatannya:minta
pasien membuka mulut untuk melihat slang, Aspirasi dengan spuit
dan pantau drainase lambung, tarik udara ke dalam spuit sebanyak
10-20 ml masukkan ke selang dan dorong udara sambil
mendengarkan lambung dengan stetoskop jika terdengar gemuruh,
fiksasi slang.
15) Untuk mengamankan slang: gunting bagian tengah plester
sepanjang 2 inchi, sisakan 1 inci tetap utuh, tempelkan 1 inchi
plester pada lubang hidung, lilitkan salah satu ujung, kemudian
yang lain, satu sisi plester lilitan mengitari slang.
16) Plesterkan slang secara melengkung ke satu sisi wajah pasien. Pita
karet dapat digunakan untuk memfiksasi slang.
TAHAP TERMINASI

Evaluasi 0 1 2
Mengevaluasi respon klen

Membuat kontrak selanjutnya

Cuci tangan

Dokumentasi

Sikap

Jumlah

Nilai Total : Jumlah nilai X 100

Total skor
 Keterangan
0: Tidak dapat melakukan secara mandiri
1 : Dapat melakukan dengan bantuan
2 : Dapat melakukan secara mandiri

MEMBERI MAKAN MELALUI NASOGASTRIC TUBE (NGT)

A. PENGERTIAN
Memasukan makanan cair ke dalam lambung pasien melalui NGT

B. TUJUAN
 Memenuhi kebutuhan nutrisi
 Memenuhi kebutuhan pengobatan dan membantu proses penyembuhan

C. PROSEDUR
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2

TAHAP PRE-INTERAKSI

1. Mengecek catatan medic

2. Mencuci tangan

3. Persiapan alat
 Baki
 Makanan air sesuai diet
 Air putih untuk pembilas
 Corong dan spuit
 Bila ada obat, dihaluskan dan dilarutkan dengan air putih secukupnya
 Stetoskop
 Tisu atau serbet makan
TAHAP ORIENTASI
 4. Memberi salam dan memperkenalkan diri

5. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

Memberikan kesempatan bertanya

TAHAP KERJA

6. Memeriksa perut pasien kembung atau tidak

7. Mengatur posisi pasien semi fowler

8. Mengontrol kembali posisi pipa dengan cara auskultasi dan aspirasi

9 Meletakkan serbet/tissue di bawah pipa untuk melindungi makanan yang

tercecer

10 Memakai sarung tangan

11 Membuka pipa sambil dijepit dengan jari agar udara tidak masuk melalui
pipa

12 Memasang corong pada pipa

13 Memasukkan cairan makanan/obat secara pelan-pelan melalui corong sambil

jepitan dibuka sampai makanan habis

14 Memasukkan air putih untuk membilas, sesudahnya pipa ditutup/diklem

kembali

TAHAP TERMINASI

15 Evaluasi
Mengevaluasi reaksi klien

16 Kontrak untuk kegiatan selanjutnya

17 Cuci tangan

18 Dokumentasi

Sikap

Jumlah

Nilai Total : Jumlah nilai X 100

Total skor

Keterangan
0: Tidak dapat melakukan secara mandiri
1 : Dapat melakukan dengan bantuan
2 : Dapat melakukan secara mandiri
 MELAKUKAN TINDAKAN BILAS LAMBUNG

A. PENGERTIAN
Menurut Smelltzer dan Bare (2001:2487), lavage lambung adalah aspirasi isi lambung
dan pencucian lambung dengan menggunakan selang lambung. Bilas lambung, atau
disebut juga pompa perut dan irigasi lambung merupakan suatu prosedur yang dilakukan
untuk membersihkan isi perut dengan cara mengurasnya.

B. TUJUAN
 untuk pembuangan urgen substansi dalam upaya menurunkan absorpsi sistemik;
 untuk mengosongkan lambung sebelum prosedur endoskopik;
 untuk mendiagnosis hemoragi lambung dan menghentikan hemoragi.
C. CAIRAN YANG DIGUNAKAN
Pada anak-anak, jika menggunakan air biasa untuk membilas lambung akan berpotensi
hiponatremi karena merangsang muntah. Pada umumnya digunakan air hangat (tap
water) atau cairan isotonis seperti NaCl 0,9 %. Pada orang dewasa menggunakan 100-
300 cc sekali memasukkan, sedangkan pada anak-anak 10 cc/kg dalam sekali
memasukkan ke lambung pasien.

D. PROSEDUR
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 3

TAHAP PRE-INTERAKSI

1. Mengecek catatan medic

2. Mencuci tangan

3. Persiapan alat
 Slang NGT
 Klem
 Spuit 10 cc
 Stetoskop atau gelas berisi air matang
 Plester & gunting
 Kain kassa
 Pelumas (jelly)
 Perlak atau pengalas
 Bengkok
 Sarung tangan

TAHAP ORIENTASI

4. Memberi salam dan memperkenalkan diri

5. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

6. Memberikan kesempatan bertanya

TAHAP KERJA

7. Menjaga privacy

8. Mengatur posisi pasien dalam posisi semi fowler atau fowler (jika tidak ada
kontra indikasi

9 Memakai sarung tangan

10 Membersihkan lubang hidung pasien

11 Memasang pengalas diatas dada

 12 Mengukur panjang NGT dan memberi tanda (dari prosessus xipoideus ke
hidung dan belok ke daun telinga)

13 Mengolesi ujung NGT dengan jelly sesuai panjang NGT yang akan di
pasang

14 Mengatur pasien pada posisi fleksi kepala, dan masukkan perlahan ujung
NGT melalui hidung (bila pasien sadar menganjurkan pasien untuk menelan
ludah berulang-ulang)

15 Memastikan NGT masuk kedalam lambung dengan cara: menginspirasi

NGT dengan spuit atau memasukkan udara 10 cc sambil di auskultasi di
region lambung atau memasukkan kedalam gelas berisi air)

16 Menutup ujung NGT dengan spuit/klem atau disesuaikan dengan tujuan

pemasangan

17 Melakukan fiksasi NGT di depan hidung dan pipi

TAHAP TERMINASI

18 Evaluasi
Mengevaluasi reaksi klien

19 Kontrak untuk kegiatan selanjutnya

20 Cuci tangan

21 Dokumentasi

Sikap

Jumlah

Nilai Total : Jumlah nilai X 100

Total skor

Keterangan
0: Tidak dapat melakukan secara mandiri
1 : Dapat melakukan dengan bantuan
2 : Dapat melakukan secara mandiri
 PERAWATAN KOLOSTOMI

A. PENGERTIAN
Membersihkan stoma kolostomi, kulit sekitar stoma dan mengganti kantong
kolostomi secara berkala sesuai kebutuhan
B. TUJUAN
 Menjaga kebersihan klien
 Mencegah terjadinya infeksi
 Mencegah iritasi kulit sekitar

C. PROSEDUR
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2

TAHAP PRE-INTERAKSI

1. Mengecek catatan medic

2. Mencuci tangan

3. Persiapan alat
 Kantong kolstomi
 Satu set ganti balut (pinset anatomi, pinset chirurgis, kom kecil,
dan gunting)
 Kapas
 Kassa steril
 Larutan NaCl 0,9%
 Zink salep/zink oil
 Betadin sol (k/p)
 Plester (k/p)
 Sepasang sarung tangan
 Bengkok/piala ginjal
 Perlak dan pengalas
 Kantong plastic
  Tempat sampah
TAHAP ORIENTASI

4. Memberi salam dan memperkenalkan diri

5. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

Memberikan kesempatan bertanya

TAHAP KERJA

6. Memberikan penjelasan pada klien tentang tujuan tindakan

7. Mengatur posisi tidur klien (supinasi)

8. Mengatur tempat tidur klien dan lingkungan klien

9 Mencuci tangan dan memakai sarung tangan

10 Meletakkan perlak dan pengalasnya disebelah kanan/kiri klien sesuai

dengan letak stoma

11 Meletakkan bengkok di atas perlak dan didekatkan ke tubuh klien

12 Membuka set ganti balut dan menyiapkan airan NaCl 0,9%

13 Mengobservasi produk stoma (warna, konsistensi, bbau, jumlah)

14 Membuka kantong kolstomi yang terpasang pada tubuh klien dengan

sangat hati-hati dengan menggunakan pinset dan tangan kiri menekan
kulit klien

15 Membuang kantong kolostomi kotor ke tempat sampah/plastik

16 Mengganti sarung tangan

17 Membuka kulit sekitar stoma dengan kassa NaCl 0,9%

18 Membersihkan stoma dan sisa feses/produk stoma dengan kapas NaCl

0,9% dengan sangat hati-hati (hindari perdarahan)

19 Mengeringkan kulit sekitar stoma dengan kasssa streril kering

20 Mengobeservasi stoma dan kulit sekitar stoma

21 Memberikan zink salep/zink oil jika perlu (jika ada iritasi)

22 Mengukur stoma dan memebuat lubang pada kantong stoma yang akan
dipakai sesuai ukuran stoma

23 Membuka salah satu sisi perekat kantong kolostomi dan menempelkan

kantong kolostomi dengan posisi vertical/horizontal/miring sesuai
kebutuhan klien (sesuuaikan dengan kativitas klein)

24 Memasukkan stoma ke lubang kantong kolostomi dengan menggunakan

 pinset

25 Membuka perekat kantong kolostomi pada sisi yang lain dan menempel
dengan tepat dengan menghindari udara masuk kantong kolostomi

26 Merapikan klien dan lingkungan

TAHAP TERMINASI

27 Evaluasi
Mengevaluasi reaksi klien

28 Kontrak untuk kegiatan selanjutnya

29 Cuci tangan

30 Dokumentasi

Sikap

Jumlah

Nilai Total : Jumlah nilai X 100

Total skor

Keterangan
0: Tidak dapat melakukan secara mandiri
1 : Dapat melakukan dengan bantuan
2 : Dapat melakukan secara mandiri
 MELAKUKAN LAVEMENT COLOSTOMY
(IRIGASI KOLOSTOMI)

 PENGERTIAN
Mengosongkan colon dari gas, feses, dan mucus sehingga klien merasa lebih
nyaman dan aktivitas social klien menjadi tidak terganggu, karena stoma tidak
memiliki aktifitas otot yang disadari untuk mengatur proses devekasi.

 KOMPLIKASI
 Dapat terjadi perforasi karena kateter tidak dimasukkan secara tepat ke dalam stoma
 Ketidakseimbangan cairan elektronik dapat terjadi karena menggunakan cairan irigasi
terlalu berlebihan

 PROSEDUR
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2

TAHAP PRE-INTERAKSI

1. Mengecek catatan medic

2. Mencuci tangan
3. Persiapan alat
 Kanul khusus irigasi (kateter Nelaton no.22 dari bahan karet)
 Irrigator
 Vaselin
 Sarung tangan disposable
 Bengkok
 Cairan sesuai program medic, biasanya air hangat pada suhu
sekitar 37,8 0 C sebanyak 1000 ml atau larutan normal saline
 Kursi (jika dibutuhkan di kamar mandi)
 Perlak untuk alas pot sebnyak 2 buah (jika dilakuakan di tempat
tidur)
 Kapas bensin
 Handuk
 Skort
 Sabun mandi dan waslap
 Bedpan
TAHAP ORIENTASI

4. Memberi salam dan memperkenalkan diri

5. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

Memberikan kesempatan bertanya

TAHAP KERJA

6. Mengatur posisi klien (jika di kamar mandi posisi duduk, jika ditempat
tidur posisi setengah duduk atau miring

7. Mencuci tangan

8. Jika klien di tempat tidur, letakkan perlak di bawahnya

9 Mengguanakan sarung tangan dan baju ruangan

10 Membuka kantong/balutan colostomy

11 Mengisi irrigator dengan cairan yang ditentukan,, menghubungkan

irrigator dengan kanul irigasi dan mengkosongkan udara dalam selang
irrigator

12 Letakkan irrigator setonggo 45-50 cm dari stoma sambil irigasi diklem

13 Memberi kassavaselin pada ujung kannul

14 Masukkan ujung kanul ke dalam stoma dengan perlahan-lahan sedalam

kurang lebih 8 cm

15 Membuka klem pipa irigasi dan membiarkan air masuk secara perlahan.
Air sebaiknaya masuk ke colon sekitar 10 – 15 menit (jika klien mengeluh
kram, lambatkan aliran atau hentikan, selang tetap dipertahankan dan
 anjurkan klien menarik nafas dalam sampai kram berkurang)

16 Mengeluarkan kanul

17 Tunggu sampai cairan irigasi selesai dikeluarkan kurang lebih 10 – 15

menit

18 Jika irigasi bertujuan untuk membersihkan usus, ulangi prosedur dengan

larutan normal saline hangat sampai cairan tampak bersih

19 Bersihkan area sekitar stoma dengan sabun, air, dan waslap

20 Menutup colostomy dengan balutan/ kantung colostomy bersih

21 Membereskan alat-alat dan mebuang kotoran

22 Mencuci selang irigasi

23 Melepaskan baju ruanagn dan sarung tangan

24 Mencuci tangan

TAHAP TERMINASI

25 Evaluasi
Mengevaluasi reaksi klien

26 Kontrak untuk kegiatan selanjutnya

27 Cuci tangan

28 Dokumentasi

30 Sikap

Jumlah

Nilai Total : Jumlah nilai X 100

Total skor

Keterangan
0: Tidak dapat melakukan secara mandiri
1 : Dapat melakukan dengan bantuan
2 : Dapat melakukan secara mandiri

MEMBERIKAN HUKNAH
A. PENGERTIAN
 Memasukkan cairan melalui anus sampai ke kolon sigmoid (untuk huknah rendah)
atau sampai kolon desenden (untuk huknah tinggi)

B. TUJUAN
 Merangsang peristaltic usus agar pasien bias buang air besar 
 Mengosongkan usus sebagai persiapan tindakan operasi

C. INDIKASI
 Pasien obstipasi 
 Akan dilakukan operasi 
 Pemeriksaan diaknostik 

 PROSEDUR

No ASPEK YANG DINILAI Nilai

0 1 2

TAHAP PRA INTERAKSI

1 Mengecek catatan medis

2 Mencuci tangan

3 Menyiapkan peralatan dan tempat

Alat :
 Irigator lengkap dengan kanul dan slang 
 Air hangat 
a.  Bayi              : 150 – 250  cc 
b.  Anak             : 250 – 350  cc 
c.  Usia sekolah : 300 – 500  cc 
d.  Remaja         : 500 – 700  cc 
e.  Dewasa        : 750 – 1000 cc 
 Perlak dan pengalas 
 Bengkok 
 Pispot dan botol cebok 
 Selimut mandi 
 Tissue toilet 
 Jelly 
 Sarung tangan

TAHAP ORIENTASI

4 Memberi salam dan memperkenalkan diri

5 Menjelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan

6 Beri kesempatan klien untuk bertanya

 TAHAP KERJA

7 1) Menjaga privacy 
2) Mengatur posisi (miring kiri untuk huknah rendah, miring kanan
untuk huknah tinggi) 
3) Meletakkan perlak dan pengalas dibawah bokong klien 
4) Mengganti selimut pasien dengan selimut mandi 
5) Meletakkan pispot dekat tempat tidur 
6) Menggantungkan irrigator yang telah diisi air hangat pada
standart dengan ketinggian 50 cm (huknah rendah) atau 30 cm
(huknah tinggi) 
7) Mengeluarkan udara dalam selang, kemudian menutup klem
kembali 
8) Menggunakan hand schoen 
9) Membuka bokong hingga anus terlihat 
10) Mengoleskan jelly pada kanule rectal kemudian memasukkannya
secara perlahan , mengarah ke Umbilicus, panjang insersi (D: 7,5
– 10 cm, A: 5 –7,5 cm, B: 2,5 – 3,5 cm) 
11) Menginstruksikan pasien untuk tidak menahan masuknya kanul
ke anus dengan cara menghembuskan nafas perlahan melalui
mulut 
12) Membuka kran dan biarkan larutan masuk dengan perlahan 
13) Menutup kran bila air dalam irrigator habis atau bila pasien tidak
dapat menahan untuk BAB 
14) Memegang pangkal kanule dengan tissue, tarik kanule dari anus 
15) Memasang pispot dibawah bokong pasien untuk BAB 
16) Membersihkan anus 
17) Merapikan pasien 

TAHAP TERMINASI

11 Evaluasi
Mengevaluasi respon klen

12 Membuat kontrak selanjutnya

13 Mencuci tangan

14 Dokumentasi
Mendokumentasikan semua tindakan keperawatan

Sikap

Jumlah

Nilai Total : Jumlah nilai X 100

Total skor

Keterangan
0: Tidak dapat melakukan secara mandiri
1 : Dapat melakukan dengan bantuan

2 : Dapat melakukan secara mandiri

SISTEM
ENDOKRIN
 PEMERIKSAAN GULA DARAH
A. Pengertian
Pemeriksaan gula darah adalah salah satu jenis pemeriksaan laboratorium untuk
mendeteksi kadar gula darah di dalam darah dalam kondisi sewaktu, puasa dan 2 jam
setelah makan
B. Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengetahui kadar gula darah pada
pasien
C. Prosedur

No Tahapan Prosedur Penilaian Keterangan

0 1 2
TAHAP PRE INTERAKSI
1. Mengecek catatan medis
2. Mencuci tangan
3. Pengkajian :
Kaji adanya keluhan
A. Persiapan Alat
4. Alat BS (Blood Sugar).
5. Stik untuk pemeriksaan gula darah
6. Lancet
7. Kapas alcohol 70%
8. Bengkok
TAHAP ORIENTASI
B. Persiapan Pasien
9. Menjelaskan kepada klien tentang maksud
dan tujuan tindakan
C. Persiapan Lingkungan
10. Menutup sampiran atau melaksanakan
tindakan di ruangan khusus
TAHAP KERJA
D. Pelaksanaan
 11. Mencuci tangan dan menggunakan
handscoon
12. Alat BS ditekan ON setelah muncul kode
yang sesuai dengan stik yang akan
digunakan
13. Stik dimasukkan pada alat BS

14. Memberikan antiseptic pada jari tangan

yang akan dipungsi dengan menggunakan
kapas alkohol

15. Melakukan pungsi pada jari dengan

menggunakan lancet atau jarum
16. Bila sudah ada tanda ‘darah’ berkedip-kedip
pada alat BS, maka segera dekatkan stik
dengan darah klien sampai terdengar bunyi
dari alat dan tunggu beberapa saat untuk
mendapatkan hasil BS.
17. Memberikan kapas alcohol pada jari tangan
yang sudah dipungsi
18. Setelah selesai, klien dirapikan dan bereskan
alat-alat
19. Melepaskan handscoon dan mencuci tangan
TAHAP TERMINASI
20. Dokumentasi
E. Sikap
21. Komunikatif
22. Teliti
23. Menjaga kerapian

Nilai Total : Jumlah nilai X 100

Total skor

Keterangan
0: Tidak dapat melakukan secara mandiri
1 : Dapat melakukan dengan bantuan

2 : Dapat melakukan secara mandiri

 PEMBERIAN INJEKSI INSULIN
A. Pengertian
Insulin adalah hormon yang digunakan untuk menurunkan kadar gula darah pada
pasien diabetes mellitus.
B. Tujuan
Mengontrol kadar gula darah (hiperglikemia) dan penurunan HbA1C
C. Prosedur

No Tahapan Prosedur Penilaian Keterangan

0 1 2
TAHAP PRE INTERAKSI
1. Mengecek catatan medis
2. Mencuci tangan
3. Pengkajian :
- Kaji instruksi medik tentang rencana
pemberian terapi insulin (prinsip 6 benar :
nama klien, obat/jenis insulin, dosis, waktu,
cara pemberian dan dokumentasi)
- Kaji tanggal kadaluarsa insulin
- Kaji tanda dan gejala hipoglikemia
- Observasi kadar gula darah
- Kaji lokasi penyuntikan.Tidak boleh
menyuntik pada area yang mengalami
lipohipertrofi sampai jaringan abnormal
kembali ke normal
- Kaji pengetahuan klien tentang prosedur dan
tujuan pemberian terapi insulin
A. Persiapan Alat
4. Daftar obat
5. Spuit insulin/insulin pen
6 Kapas alcohol 70%
7 Bengkok
TAHAP ORIENTASI
B. Persiapan Pasien
8. Menjelaskan kepada klien tentang maksud
dan tujuan tindakan
C. Persiapan Lingkungan
9. Menutup sampiran atau melaksanakan
tindakan di ruangan khusus
TAHAP KERJA
D. Pelaksanaan
10. Mencuci tangan dan menggunakan
handscoon
11 Mengambil insulin pen sebanyak dosis yang
diperlukan
12 Menganti jarum pada insulin pen dengan
jarum yang baru.
13 Memilih lokasi suntikan . Periksa apakah
dipermukaan kulit terdapat kebiruan,
inflamasi , edema dan lipoherptrofi
13 Melakukan rotasi tempat/lokasi penyuntikan
insulin.
14. Membersihkan area yang akan diinjeksi
dengan kapas yang dibasahi dengan alkohol
dan keringkan
15. Memutar beberapa unit insulin pada pen
insulin sejumlah yang dibutuhkan
16. Mencubit kulit (lapisan lemak)
menggunakan dua jari kemudian mendorong
jarum ke dalam kulit dengan sudut 90
derajat dan menekan bawah plunger
17. Menahan pen insulin selama 5-10 detik
18. Melepaskan kulit dan jarum dan tidak boleh
di massage
19. Membersihkan kulit dengan menggunakan
kapas alkohol
20. Setelah selesai, klien dirapikan dan bereskan
alat-alat
21. Melepaskan handscoon dan mencuci tangan
TAHAP TERMINASI
20. Dokumentasi
- Mencatat respon klien setelah pemberian
injeksi insulin
- Mencatat lokasi dan kondisi area injeksi
insulin
- Mencatat tanggal dan waktu pemberian
injeksi insulin.
E. Sikap
21. Komunikatif
22. Teliti
23. Menjaga kerapian
Nilai Total : Jumlah nilai X 100
 Total skor

Keterangan
0: Tidak dapat melakukan secara mandiri
1 : Dapat melakukan dengan bantuan

2 : Dapat melakukan secara mandiri

DAFTAR PUSTAKA

Jacob, A., R, R., & Tarachnand, J. S. (2014). Buku Ajar: Clinical Nursing Procedures.
Tangerang Selatan : Binapura Aksara .

KOZIER. (2010). Buku Ajar (7 ed., Vol. 2). Jakarta: EGC.

KOZIER . (2010). Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses & Praktik (7 ed.,
Vol. 1). Jakarta: EGC

Lumbantoruan, P. (2014). EKG dasar. Jakarta: Sagung Seto.

Ocean County College School Of Nursing.(2014). Nursing lab skills manual. 2014.
 http:// media.ocean.edu/files/OCC_VIDEO/ upload/ Courses/ Nursing/ Nursing
SkillsLab/sharedfiles/ SPRING+2014 +LAB +SKILLS +MANUA L.pdfTAR
PUSTAKA

Rokhaeni, H., Purnasari, E., & Rahayoe, A. U. (2011). Buku Ajar Keperawatan
Kardiovaskuler . Jakarta : Bidang Pendidikan dan Pelatihan Pusat Kesehatan Jantung
dan Pembuluh Darah Nasional Harapan Kita .