FORMAT PENILAIAN

PERAWATAN METODE KANGURU (PMK)

NAMA MAHASISWA :
NPM :

NO KEGIATAN PENILAIAN
YA TIDAK
1 Menyiapkan Alat:
a. Kain panjang/sarung/baju kanguru/kain segitiga
b. Topi bayi
c. Kaos kaki bayi
d. Popok bayi
e. Baju bayi tanpa lengan (jika perlu)
f. Termometer
2 Menjelaskan prosedur tindakan PMK kepada ibu
3 Memastikan privasi ibu terjaga dengan baik dan ibu menggunakan baju
yang longgar atau baju dengan kancing depan
4 Menyiapkan bayi: mengukukur suhu, menggunakan topi hangat, popok dan
kaos kaki
5 Menganjurkan ibu untuk membuka baju bagian atas
6 Meletakan bayi tegak lurus didada ibu
7 Gunakan kain gendongan panjang ataupun kain lainnya yang digunakan
8 Memastikan kulit bayi menempel pada kulit ibu, lekatan antara kulit ibu
dada ibu dan bayi seluas-luasnya
9 Memposisikan kepala bayi sedikit tengadah supaya bayi dapat bernapas
dengan baik, kepala bayi dipalingkan kesisi kanan atau kiri
10 Memyakinkan posisi pangkal paha bayi dalam posisi fleksi dan melabar
seperti kodok. Tanganpn dalam posisi fkelsi
11 Menganjurkan ibu untuk menggunakan bajunya kembali dengan bayi tetap
dipertahankan dalan posisi kanguru
12 Meyakinkan ikatan kain kuat agar saat ibu bangun dari duduk, bayi tidak
tergelincir
13 Memastikan tangan ibu masih dapat bergerak bebas dengan bayi dalam
posisi kanguru
14 Memastikan kembali perut bayi tidak sampai tertekan dan sebaiknya berada
diepigatrium ibu, sehingga bayi dapat dapat melakukan pernapasan perut
dengan rangsangan dari napas ibunya.
15 Observasi kondisi bayi selama dalam PMK
Nilai Total

Jakarta ……………………………

……………………………………….
(Fasilitator/penguji)
 FORMAT PENILAIAN
PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI

NAMA MAHASISWA :
NPM :

A. Menimbang Berat Badan dengan Timbangan Bayi

No Kegiatan Penilaian
Ya Tidak
1 Menyiapkan Alat
2 Menjelaskan prosedur kepada orang tua bayi/anak
3 Memastikan privasi pasien terjaga
4 Letakkan timbangan pada meja yang datar dan tidak mudah bergoyang.
Timbangan bayi digunakan untuk menimbang anak sampai umur 2 tahun
atau selama anak masih bisa berbaring/duduk tenang.
5 Lihat posisi jarum atau angka harus menunjuk ke angka 0.
6 Cuci tangan sebelum melakukan prosedur
7 Buka baju, diapers, topi, kaus kaki dan sarung tangan bayi
8 Baringkan bayi dengan hati-hati di atas timbangan.
9 Lihat jarum timbangan sampai berhenti.
10 Baca angka yang ditunjukkan oleh jarum timbangan atau angka timbangan.
11 Bila bayi terus menerus bergerak, perhatikan gerakan jarum, baca angka di
tengahtengah antara gerakan jarum ke kanan dan kekiri.
12 Catat hasil pengukuran berat badan

B. Menimbang Berat Badan dengan Timbangan Injak

No Kegiatan Penilaian
Ya Tidak
1 Menyiapkan Alat
2 Menjelaskan prosedur kepada orang tua bayi/anak
3 Memastikan privasi pasien terjaga
4 Letakkan timbangan di lantai yang datar sehingga tidak mudah bergerak.
5 Lihat posisi jarum atau angka harus menunjuk ke angka 0.
6 Cuci tangan sebelum melakukan prosedur
7 Anak sebaiknya memakai baju sehari-hari yang tipis, tidak memakai alas
kaki, jaket, topi, jam tangan, kalung, dan tidak memegang sesuatu.
8 Anjurkan anak berdiri di atas timbangan tanpa dipegangi.
9 Lihat jarum timbangan sampai berhenti.
10 Baca angka yang ditunjukkan oleh jarum timbangan atau angka timbangan.
11 Bila anak terus menerus bergerak, perhatikan gerakan jarum, baca angka di
tengah tengah antara gerakan jarum ke kanan dan ke kiri.
12 Catat hasil pengukuran berat badan
 C. Mengukur Panjangan Badan (PB) anak usia 0-24 bulan

No Kegiatan Penilaian
Ya Tidak
1 Menyiapkan Alat
2 Menjelaskan prosedur kepada orang tua bayi/anak
3 Memastikan privasi pasien terjaga
4 Pengukuran Panjang Badan untuk anak 0 - 24 bulan dan sebaiknya
dilakukan oleh 2 orang
5 Bayi dibaringkan telentang pada alas yang datar.
6 Kepala bayi menempel pada pembatas angka
7 Petugas 1: kedua tangan memegang kepala bayi agar tetap menempel pada
pembatas angka 0 (pembatas kepala).
Petugas 2: tangan kiri menekan lutut bayi agar lurus, tangan kanan
menekan batas kaki ke telapak
kaki.
8 Petugas 2 membaca angka di tepi diluar pengukur.
9 Jika Anak umur 0 - 24 bulan diukur berdiri, maka hasil pengukurannya
dikoreksi dengan menambah-kan 0,7 cm.
10 Catat hasil pengukuran berat badan

D. Mengukur Tinggi Badan (PB) anak usia 24-72 bulan

No Kegiatan Penilaian
Ya Tidak
1 Menyiapkan Alat
2 Menjelaskan prosedur kepada orang tua bayi/anak
3 Memastikan privasi pasien terjaga
4 Anurkan anak tidak memakai sandal atau sepatu.
5 Ajak anak berdiri tegak menghadap kedepan.
6 Pastikan punggung, pantat dan tumit menempel pada tiang pengukur.
7 Turunkan batas atas pengukur sampai menempel di ubun-ubun
8 Baca angka pada batas tersebut
9 Jika anak umur diatas 24 bulan diukur telentang, maka hasil pengukurannya
dikoreksi dengan mengurangkan 0,7 cm.
10 Catat hasil pengukuran berat badan

E. Mengkur lingkar kepala

No Kegiatan Penilaian
Ya Tidak
1 Menyiapkan Alat
2 Menjelaskan prosedur kepada orang tua bayi/anak
3 Memastikan privasi pasien terjaga
4 Gunakan meteran yang dilingkarkan pada kepala anak melewati dahi, diatas
alis mata, diatas kedua telinga, dan bagian belakang kepala yang menonjol,
tarik agak kencang.
5 Baca angka pda pertemuan dengan angka.
6 Catat hasil pengukuran berat badan
 F. Mengkur lingkar lengan

No Kegiatan Penilaian
Ya Tidak
1 Menyiapkan Alat
2 Menjelaskan prosedur kepada orang tua bayi/anak
3 Memastikan privasi pasien terjaga
4 Jika masih terlalu kecil bisa minta tolong anak dipegang oleh ibunya. Minta
tolong ibunya untuk menyingkap baju yang menutupi lengan kiri si anak
5 Lingkarkan pita ukur pada lengan sang anak. Pastikan bahwa pita benar-
benar rata melingkari lengan
6 Periksalah tekanan pita pada lengan anak, jangan terlalu kencang atau
terlalu longar
7 Catat hasil pengukuran berat badan

Jakarta ……………………………

……………………………………….
(Fasilitator/penguji)
 PENILAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN
PEMBERIAN TERAPI INHALASI DENGAN NEBULIZER

Nama Mahasiswa :
NIM :
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A Alat
1 Set nebulizer 1
2 Obat bronkodilator 1
3 Bengkok 1 buah 1
4 Spuit 5 cc 1
5 Aquades 1
6 Tissue 1
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan pengecek program terapi 2
2 Mencuci tangan 1
3 Menempatkan alat di dekat pasien 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam dan menyapa nama pasien 1
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan 2
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien 1
D Tahap kerja
1 Membaca Basmallah 2
2 Menjaga privacy pasien 2
3 Mempersiapkan pasien 3
4 Mengatur posisi pasien 3
5 Menempatkan meja/troly di depan pasien yang berisi set
2
nebulizer
6 Mengisi nebulizer dengan aquades sesuai takaran 4
7 Memastikan alat dapat berfungsi dengan baik 3
8 Memasukkan obat sesuai dosis 3
9 Memasang masker pada pasien 3
10 Menghidupkan nebulizer dan meminta pasien nafas dalam
3
sampai obat habis
11 Bersihkan mulut dan hidung dengan tissue 2
E Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 1
2 Berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
 NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
6 Akhiri dengan membaca Hamdallah 1
TOTAL 50
Keterangan :
0 : Tidak dilakukan
1 : Dilakukan namun tidak sesuai
2 : dilakukan dan sesuai

Jakarta, ......................................20......
Penguji

(.....................................)