Nama Peserta ​ ​: ………………………….

​ ​Tanggal/Waktu ​:
…………….
Level Karir ​ ​: …………………………. ​ ​Tempat ​ ​:
…………….
PEMANTAUAN TANDA VITAL
NO PROSEDUR PENILAIAN KETERANGAN
D TD
Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas
1
(nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam medis)
2 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan bersih, jika perlu
b. Spigmomanometer dan manset
c. Stetoskop
3
d. Oksimetri nadi
e. Thermometer
f. Jam atau pengukur waktu
g. Pulpen dan lembar pemantauan tanda vital
4 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5 Pasang sarung tangan
6 Periksa tekanan darah dengan spigmomanometer
7 Periksa frekuensi, kekuatan dan irama nadi
8 Periksa frekuensi dan kedalaman napas
9 Periksa suhu tubuh dengan thermometer
10 Periksa saturasi oksigen dengan oksimetri nadi
11 Identifikasi penyebab perubahan tanda vital
12 Rapikan pasien dan alat yang digunakan
13 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
14 Atur interval pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
15 Lepaskan sarung tangan
16 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
17 Dokumentasikan hasil pemantauan

Nama Peserta ​ ​: …………………………. ​ ​Tanggal/Waktu ​:

…………….
Level Karir ​ ​: …………………………. ​ ​Tempat ​ ​:
…………….
PEMBERIAN OKSIGEN DENGAN NASAL KANUL
NO PROSEDUR PENILAIAN KETERANGAN
D TD
Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas
1
(nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam medis)
2 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sumber oksigen
b. Selang nasal kanul
 3 c. Flowmeter oksigen
d. Humidifier
e. Cairan steril
f. Stetoskop
4 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5 Tuangkan cairan steril ke humidifier ke sumber oksigen
6 Pasang flowmeter dan humidifier ke sumber oksigen
7 Sambungkan selang nasal kanul ke humidifier
8 Atur aliran oksigen 2-4 L/menit, sesuai kebutuhan
9 Pastikan oksigen mengalir melalui selang nasal kanul
10 Tempatkan cabang kanul pada lubang hidung
Lingkaran selang mengitari belakang telinga dan atur
11
pengikatnya
Rapikan pasien dan alat yang digunakanmonitor cuping,
12 septum, dan hidung luar terhadap adanya gangguan integritas
mukosa/kulit hidung setiap 8 jam
Monitor kecepatan oksigen dan status pernapasan (frekuensi
13 napas, upaya napas, bunyi paru, saturasi oksigen) setiap 8
jam atau sesuai indikasi
Pasang tanda “oksigen sedang digunakan” di dinding
14
belakang tempat tidur dan dipintu masuk kamar. jika perlu
15 Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan
16 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respon
pasien:
a. Metode pemberian oksigen
17
b. Kecepatan oksigen
c. Respon pasien
d. Efek samping/merugikan yang terjadi

Nama Peserta ​ ​: …………………………. ​ ​Tanggal/Waktu ​:

…………….
Level Karir ​ ​: …………………………. ​ ​Tempat ​ ​:
…………….
PENGAMBILAN SAMPEL DARAH VENA
NO PROSEDUR PENILAIAN KETERANGAN
D TD
Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas
1
(nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam medis)
2 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan bersih
b. Spuit atau vacutainer sesuai ukuran
c. Alcohol swab
d. Tabung sampel darah, sesuai kebutuhan
3 e. Torniket
f. Plester
g. Plester
h. Pengalas
i. Bengkok
j. Safety box
4 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5 Pasang sarung tangan
6 Pilih vena yang akan dilakukan penusukan
7 Pasang pengalas dibawah area vena yang dipilih
Lakukan pembendungan dengan memasang torniket 5-10 cm
8
diatas area penusukan
Anjurkan membuka dan mengepalkan tangan beberapa kali
9
untuk membantu vena berdilatasi
10 Bersihkan area penusukan dengan alcohol swab
 o
11 Lakukan penusukan dengan sudut 20-30 dengan bevel
menghadap keatas
Aspirasi sampel darah sesuai kebutuhan (jika menggunakan
spuit) atau pegang adapter lalu tekan tabung vakum dan
12
biarkan darah masuk sampai sesuai kebutuhan (jika
menggunakan vacutainer)
13 Lepaskan tourniket
14 Keluarkan jarum dari vena secara perlahan
15 Lakukan penekanan pada area penusukan
16 Berikan balutan dengan kasa steril, jika perlu
17 Pasang plester pada area penusukan jika darah telah berhenti
Pindahkan darah dari spuit ke dalam tabung vakum (jika
18
menggunakan spuit)
Berikan label pada tabung sampel darah dan kirim segera
19
kelaboratorium
20 Buang jarum pada safety box
21 Rapikan pasien dan alat yang digunakan
22 Lepaskan sarung tangan
23 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
24 Dokumentasikan hasil pemantauan
Nama Peserta ​ ​: …………………………. ​ ​Tanggal/Waktu ​:
…………….
Level Karir ​ ​: …………………………. ​ ​Tempat ​ ​:
…………….
PEMANTAUAN TINGKAT KESADARAN DENGAN SKALA KOMA GLASGLOW
(GCS)
NO PROSEDUR PENILAIAN KETERANGAN
D TD
Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas
1
(nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam medis)
2 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
4 Posisikan pasien baring
Periksa respons mata (eye)
a. Membuka mata spontan; skor 4
5 b. Membuka mata dengan perintah; skor 3
c. Membuka mata terhadap rangasangan nyeri; skor 2
d. Tidak berespon; skor 1
Periksa respons suara (verbal)
a. Orientasi baik; skor 5
b. Mengucapkan kalimat tapi tidak sesuai; skor 4
6
c. Mengucapkan kata-kata kacau; skor 3
d. Bersuara tanpa arti; skor 2
e. Tidak berespon; skor 1
Periksa respons motorik ( motoric)
a. Mengikuti perintah; skor 6
b. Melokalisasi nyeri; skor 5
7 c. Menolak rangsangan nyeri pada anggota gerak; skor 4
d. Fleksi abnormal; skor 3
e. Ekstensi abnormal; skor 2
f. Tidak ada respon; skor 1
Tuliskan total skor dan masing-masing komponen skor GCS,
8
seperti GCS 15 (E4V5M6)
9 Atur interval pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
10 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
11 Dokumentasikan hasil pemantauan
Nama Peserta ​ ​: …………………………. ​ ​Tanggal/Waktu ​:
…………….
Level Karir ​ ​: …………………………. ​ ​Tempat ​ ​:
…………….
PEMASANGAN AKSES INTRAVENA
NO PROSEDUR PENILAIAN KETERANGAN
D TD
Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas
1
(nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam medis)
2 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan bersih
b. Torniket
c. Kateter intravena sesuai ukuran (bayi/anak no 24,
dewasa no 20 atau 22, geriatri no 22 atau 24)
3
d. Alcohol swab
e. Plester
f. Set infus atau injection plug
g. Cairan infus, jika perlu
h. Bengkok
4 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
Siapkan cairan infus (jika akan diberikan terapi cairan)
a. Siapkan set infus dengan wadah cairan
b. Pastikan rol klem terkunci da nisi setengah bilik
(chamber) infus dengan cairan infus
5
c. Alirkan cairan infus hingga seluruh selang terisi cairan
invus
d. Pastikan tidak ada gelembung udara disepanjang
selang infus
6 Atur posisi senyaman mungkin
Pilih vena yang akan diinsersi:
a. Vena pada ekstremitas non dominan, kecuali
kontraindikasi (seperti terdapat luka, fistula, untuk
7
dialysis, riwayat mastektomi)
b. Vena yang lurus, cukup besar, dapat dopalpasi, dan
jauh dari persendian
8 Pasang sarung tangan bersih
Dilatasikan vena dengan memasang torniket 15-20 cm diatas
vena yang akan diinsersi, dan/atau beberapa metode ini;
a. Posisikan area insersi lebih rendah dari jantung
b. Kepalkan telapak tangan
9
c. Ketuk-ketuk dengan lembut menggunakan ujung jari
d. Masase dari arah distal keproksimal dibawah vena
yang akan diinsersi
e. Kompres hangat pada area insersi
Bersihkan daerah yang akan diinsersi dengan menggunakan
10
alcohol swab
Insersikan kateter pada vena dengan sudut 10-30odengan
11
tangan dominan
Rendahkan sudut insersi saat terlihat darah pada ruang
12
kateter dan Tarik sedikit stilet
13 Dorong kateter hingga mencapai pangkalnya
14 Lepaskan torniket
Tekan ujung kateter yang berada didalam vena dan lepaskan
stilet dari kateter
Sambungkan kateter intravena dengan set infus atau injection
plug
Pasang balutan/plester pada area insersi
Berikan laber serta tuliskan tanggal dan waktu pemasangan
Rapikan pasien dan peralatan yang digunakan
15 Lepaskan sarung tangan
16 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
17 Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respons
pasien

Nama Peserta ​ ​: …………………………. ​ ​Tanggal/Waktu ​:

…………….
Level Karir ​ ​: …………………………. ​ ​Tempat ​ ​:
…………….
PERAWATAN LUKA
NO PROSEDUR PENILAIAN KETERANGAN
D TD
Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas
1
(nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam medis)
2 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan bersih
b. Sarung tangan steril
3
c. Cairan antiseptic
d. Alat cukur rambur, jika perlu
e. Set perawatan luka
4 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5 Pasang sarung tangan bersih
Monitor karakteristik luka (meliputi drainase, warna, ukuran
6
dan bau)
7 Monitor tanda-tanda infeksi
8 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
9 Cukur rambut sekitar daerah luka, jika perlu
Lepaskan sarung tangan bersih dan pasang ssarung tangan
10
steril
Bersihkan luka dengan cairan NaCl atau pembersih nontoxic,
11
sesuai kebutuhan
12 Bersihkan jaringan nekrotik, jika ada
13 Berikan salep yang sesuai dengan kondisi luka, jika perlu
14 Pasang balutan sesuai jenis luka
15 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
16 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
17 Anjurkan konsumsi makanan tinggi kalori dan protein
18 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
19 Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan
20 Lepaskan sarung tangan
21 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respons
22
pasien

Nama Peserta ​ ​: …………………………. ​ ​Tanggal/Waktu ​:

…………….
Level Karir ​ ​: …………………………. ​ ​Tempat ​ ​:
…………….
PEMASANGAN SELANG NASOGASTRIK
NO PROSEDUR PENILAIAN KETERANGAN
D TD
Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas
1
(nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam medis)
2 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan bersih
b. Selang nasogastric sesuai ukuran
c. Jeli
d. Catheter stip atau spuit, sesuai kebutuahn
3 e. Stetoskop
f. Plester
g. Tisu
h. Bengkok
i. Pengalas, jika ada
j. Kertas ph jika perlu
4 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5 Pasang sarung tangan bersih
6 Posisikan semi-fowler
Tentukan panjang selang nasogastrikdengan mengukur dari
7
ujung hidung ke telinga lalu ke prosesus xipoideus
8 Tandai panjang selang yang telah diukur
9 Periksa kepatenan lubang hidung
10 Lumasi ujung selang nasogastric sekitar 10 cm dengan jeli
Masukan selang secara perlahan tapi tegas melalui lubang
11
hidung sampai batas yang telah diukur
Anjurkan menundukkan kepala saat selang nasogastric
12
mencapai nasofaring
13 Anjurkan enelan saat selang nasogastric dimasukkan
Periksa posisi ujung selang dengan cara:
a. Memasukan sekitar 10 mL udara kedalam selang dan
14 auskultasi bunyi suara pada lambung
b. Aspirasi cairn lambung
c. Cek keasaman cairan lambung dengan kertas PH
Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainasefiksasi
15
selang nasogastric pada hidung dengan plester
16 Rapikan pasien dan alat-alat yang telah disgunakan
20 Lepaskan sarung tangan
21 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
Dokumentasikan ukuran NGT, panjang NGT yang
dimasukkan, lubang hisung yang digunakan,pengecekan
22
posisi NGT yang dilakukan danrespon pasien selama
prosedur

Nama Peserta ​ ​: …………………………. ​ ​Tanggal/Waktu ​:

…………….
Level Karir ​ ​: …………………………. ​ ​Tempat ​ ​:
…………….
PEMBERIAN PRODUK DARAH
NO PROSEDUR PENILAIAN KETERANGAN
D TD
Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas
1
(nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam medis)
2 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Produk darah, sesuai kebutuhan
b. Sarung tangan bersih
c. Set transfusion (blood set)
d. Cairan NaCl 0,9%
e. Kateter IV
3
f. Spuit 3 cc
g. Alcohol swab
h. Pengalas, jika ada
i. Bengkok
j. Plester
k. Gunting
4 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5 Pasang sarung tangan bersih
Lakukan pengecekan ganda (double check) pada label darah
6 (gol. Darah, rhesus, tanggal kadaluarsa, nomor seri, jumlah
dan identitas pasien)
7 Pasang akses intravena, jika belum terpasang
Periksa kecepatan akses intravena, flebitis, dan tanda infeksi
8
local
9 Berikan NaCl 0,9% 50-100ml sebelum transfuse dilakukan
10 Sambungkan kantong darah dengan set transfusi
Atur kecepatan transfusi 2 mL/menit pada 15 menit pertama
11 dan jika tidak terjadi respons alergi maka transfuse dapat
dipercepat sesuai target dan kondisi pasien
Berikan transfusi dalam waktu maksimal 4 jam (untuk WB,
12 PRC, PRC-LD, WE), 2 jam (untuk TC) atau 6 jam (untuk
FFP dan cryoprecipitate)
13 Bilas selang dengan mengalirkan cairan NaCl 50-100ml
Monitor TTV dan adanya tanda/gejala alergi (saat transfusi
14 darah , 15 menit setelah transfusi dimulai, saat transfusi
selesai, 4 jam setelah transfusi selesai)
15 Hentikan transfusi jika terdapat reaksi transfusi
16 Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan
15 Lepaskan sarung tangan
16 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respons
17
pasien

Nama Peserta ​ ​: …………………………. ​ ​Tanggal/Waktu ​:

…………….
Level Karir ​ ​: …………………………. ​ ​Tempat ​ ​:
…………….
PEMASANGAN KATETER URIN
NO PROSEDUR PENILAIAN KETERANGAN
D TD
Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas
1
(nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam medis)
2 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan steril
b. Kateter urin sesuai ukuran
c. Urine bag dan penggantungnya
d. Spuit yang berisi 20ml aquades/NaCl atau sesuai
anjuran pabrik
 e. Jeli lidocaine 2%
3 f. Cairan antiseptic
g. Sarung tangan bersih
h. Kom bersih
i. Wadah sampel urine, jika perlu
j. Kapas/kasa dan cairan antiseptic
k. Pengalas, jika ada
l. Bengkok
m. Sampiran
4 Jaga privasi dengan memasang sampiran
Pasang sarung tangan
- Pasien laki-laki = atur posisi telentang dengan kaki
5 abduksi
- Pasein perempuan = atur posisi dorsal recumbent (
kedua lutut dilipat diregangkan/dibuka)
6 Letakkan pengalas dibawah bokong, jika ada
7 Tutup area pinggang dengan selimut
8 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
9 Pasang sarung tangan bersih
Laki-laki : Bersihkan area genitalia dengan kapas/kasa
dengan cairan antiseptic
10
Perempuan : Bersihkan area perineum dengan kapas/kasa
dengan cairan antiseptic
11 Bilas dan keringkan, kemudian lepaskan sarung tangan bersih
Buka set kateter steril dan alat-alat steril lainnya dan
12 tempatkan di alas steril dengan tetap mempertahankan teknik
aseptic
13 Pasang sarung tangan steril
14 Sambungkan kateter dengan urine bag
Laki-laki : pegang penis tegak lurus dengan tangan
nondominan dan masukan 10ml jeli kedalam meatus uretra
15
dengan tangan dominan
Perempuan : lumasi ujung kateter 2,5-5 cm dengan jeli
Laki-laki : tutup meatus uretra dengan jari telunjuk selama 1-
2 menit
16
Peremuan : buka labia minora dengan ibu jari dan telunjuk
tangan nondominan
Laki-laki : masukan kateter kedalam meatus uretra secara
perlahan dengan tangan dominan sampai pangkal kateter
sambil menganjurkan teknik nafas dalam
17
Perempuan : masukan kateter 5-7,5cm kedalam meatus
uretra secara perlahan sambil menganjurkan teknik napas
dalam
18 Perhatikan adanya aliran urine dalam selang urine bag
Lakukan fiksasi internal dengan memasukkan aquades/NaCl
19
untuk mengembangkan balon
Tarik kateter perlahan sampai terasa adanya tahanan untuk
20 memastikan kateter terfiksasi dengan baik dalam kandung
kemih
21 Lepaskan sarung tangan steril
Lakukan fiksasi eksternal dengan plester
Laki-laki : diarea abdomen bawah dengan penis mengarah
22
kedada
Perempuan: diarea paha dalam
23 Gantungkan urine bag dengan posisi lebih rendah dari pasien
Pasang sarung tangan bersih dan ambil sampel urine segera
24
dari urine bag, jika perlu
25 Lepaskan sarung tangan
26 Rapikan pasien dan alat yang digunakan
27 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
Dokumentasikan prosedur yang dilakukan (warna urine,
jumlah urine yang keluar, jumlah aquades/NaCl untuk
28
mengembangan balon, tanggal/waktu dipasang) dan respons
pasien
Nama Peserta ​ ​: …………………………. ​ ​Tanggal/Waktu ​:
…………….
Level Karir ​ ​: …………………………. ​ ​Tempat ​ ​:
…………….
EDUKASI KESEHATAN
NO PROSEDUR PENILAIAN KETERANGAN
D TD
Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas
1
(nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam medis)
2 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Materi
3
b. Media
c. Alat peraga, jika perlu
4 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Identifikasi factor-faktor yang dapat meningkatkan dan
6
menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
7 Jelaskan factor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
8 Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Ajarkan strategi yang dapat dilakukan untuk meningkatkan
9
perilaku hidup bersih dan sehat
10 Berikan kesempatan untuk bertanya
Periksa pemahaman pasien tentang edukasi yang telah
11
diberikan
12 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
Dokumentasikan edukasi kesehatan yang telah dilakukan dan
13
respons pasien

Nama Peserta ​ ​: …………………………. ​ ​Tanggal/Waktu ​:

…………….
Level Karir ​ ​: …………………………. ​ ​Tempat ​ ​:
…………….
PEMBERIAN OBAT INTRAMUSKULAR
NO PROSEDUR PENILAIAN KETERANGAN
D TD
Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas
1
(nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam medis)
2 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan bersih
b. Spuit, sesuai kebutuhan
3 c. Obat intramuscular
d. Alcohol swab
e. Plester
f. Safety box
Lakukan prinsip 6 benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute dan
4
dokumentasi)
5 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
6 Pasang sarung tangan
7 Tarik obat kedalam spuit dari ampul/vial
Pilih area injeksi yang sesuai (seperti vastus lateralis,
8
ventrogluteal, deltoid)
Hindarei area yang mengalami memar, radang, edema, lesi
9
atau perubahan warna
10 Desinfeksi area injeksi dengan alcohol swab
Gunakan teknik z-track intik mencegah obat keluar
11
kejaringan subkutan dan kulit
12 Tusukkan jarum denga sudut 90o
13 Lakukan aspirasi dan pastikan tidak ada darah
14 Injeksi obat secara perlahan
15 Cabut jarum
16 Hindari melakukan masase pada area penusukan
17 Tutup area penusukan dengan plester
18 Rapikan pasien dan alat-alat yang telah disgunakan
19 Lepaskan sarung tangan
20 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respons
21
pasien

Nama Peserta ​ ​: …………………………. ​ ​Tanggal/Waktu ​:

…………….
Level Karir ​ ​: …………………………. ​ ​Tempat ​ ​:
…………….
PEMBERIAN OBAT INTRAVENA
NO PROSEDUR PENILAIAN KETERANGAN
D TD
Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas
1
(nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam medis)
2 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan bersih
b. Obat IV sesuai order
c. Alcohol swab
d. Spuit sesuai kebutuhan
3
e. Cairan pelarut, jika perlu
f. Torniket
g. Pengalas, jika ada
h. Bengkok
i. Safety box
 4 Campurkan obat dengan cairan pelarut, sesuai kebutuhan
Lakukan prinsip 6 benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute dan
5
dokumentasi)
6 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
7 Pasang sarung tangan bersih
8 Pilih vena yang akan dilakukan penusukkan
9 Pasang pengalas dibawah area vena yang dipilih, jika ada
Lakukan pembendungan dengan memasang torniket 5-10cm
10
diatas area penusukkan
Anjurkan membuka dan mengepalkan tangan beberapa kali
11
untuk membantu vena berdilatasi
12 Bersihkan area penusukan dengan alcohol swab
Lakukan penusukan dengan sudut 20-30o dengan bevel
13
menghadap keatas
Tarik sedikit plunger spuit sampai terlihat darah pada plunger
14
spuit
15 Lepaskan torniket
16 Injeksikan obat intravena
17 Keluarkan jarum dari vena secara perlahan
Buang jarum dan spuit kedalam safety box tanpa recapping
18
(menutup kembali jarum)
19 Lakukan penekadan pada area penusukan
20 Berikan balutan dengan kasa steril jika perlu
21 Pasang plester pada area penusukan jika darah telah berhenti
22 Rapikan pasien dan alat-alat yang telah disgunakan
23 Lepaskan sarung tangan
24 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respons
25
pasien

Nama Peserta ​ ​: …………………………. ​ ​Tanggal/Waktu ​:

…………….
Level Karir ​ ​: …………………………. ​ ​Tempat ​ ​:
…………….
PEMBERIAN OBAT SUBKUTAN
NO PROSEDUR PENILAIAN KETERANGAN
D TD
Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas
1
(nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam medis)
2 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan bersih
b. Obat IV sesuai program
3 c. Alcohol swab
d. Spuit dan jarum sesuai kebutuhan
e. Bengkok
f. Bak suntik
Lakukan prinsip 6 benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute dan
4
dokumentasi)
5 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
6 Pasang sarung tangan bersih
Pilih lokasi penyuntikan yang bebas dari luka , nyeri, engkak,
7
dan inflamasi
8 Bersihkan area penyumtikan dengan alcohol swab
Genggam dan cubit area yang mengelilingi lokasi
9 penyuntikan (pada pasien kurus) atau meregangkan kulit
(pada pasuen gemuk)
Pegang spuit dengan tangan yang dominan diantara ibu jari
10
dan jari telunjuk
11 Tusukkan jarum secara cepat dengan sudut 45-90o
Lakukan aspirasi dan injeksikan obat secara perlahan, jika
12
tidak tampak darah
13 Tarik jarum dan jangan memijat area penyuntikan
14 Usap dengan alcohol swab
15 Rapikan pasien dan alat-alat yang telah disgunakan
16 Lepaskan sarung tangan
17 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respons
18
pasien

Nama Peserta ​ ​: …………………………. ​ ​Tanggal/Waktu ​:

…………….
Level Karir ​ ​: …………………………. ​ ​Tempat ​ ​:
…………….
PEMBERIAN OBAT SUPOSITORIA ANAL
NO PROSEDUR PENILAIAN KETERANGAN
D TD
Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas
1
(nama lengkap, tanggal lahir, dan/atau nomor rekam medis)
2 Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan
3 b. Obat supositoria, sesuai indikasi
c. Jeli
d. Tisu
Lakukan prinsip 6 benar (pasien, obat, dosis, waktu, rute dan
4
dokumentasi)
5 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
6 Pasang sarung tangan
7 Jaga privasi pasien
8 Atur posisi sims
9 Lepaskan obar dari wadahnya dan berikan jeli pada ujungnya
10 Anjurkan nafas dalam untuk merilekskan sfingter anus
11 Regangkan bokong dengan tangan nondominan
Mesukan obat secara perlahan melalui anus, melaui sfingter
12
anal internal dan mengenai dinding rektal
13 Tarik jari dan bersihkan area anal
14 Anjurkan mempertahankan posisi selama 5 menit
15 Rapikan pasien dan alat-alat yang digunakan
16 Lepaskan sarung tangan
17 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respons
18
pasien