TANGGAL :

DILAKUKAN
NO PENGKAJIAN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT
YA TIDAK
1 Dokter/Perawat melakukan asesmen awal terhadap setiap pasien
gawat darurat
2 Asesmen awal keperawatan meliputi: Primary survey yaitu airway,
breathing, ci/co/a/ion, disability, Anamnesis secara avfo atau a/lo
anamnase, Keluhan utama; riwayat penyakit sekarang; riwayat
penyakit dahulu; riwayat penyakit keluarga; riwayat penggunaan
obat; riwayat alergi
3 Pemeriksaan nyeri, kalau dewasa menggunakan VAS atau WB,
anak - anak menggunakan FLACC, untuk neonatus menggunakan
NIPS
4 Pemeriksaan Tanda Tanda Vital meliputi, tensi, nadi, suhu,
SPO2, RR, BB, TB, GDA
5 Pengkajian Resiko Jatuh, untuk dewasa menggunakan
morse, untuk anak menggunakan humty dumty, geriatri
menggunakan sidney;
6 Pemeriksaan status nutrisi bila skor lebih dari 2 menandakan ada
masalah nutrisi
7 Dari hasil pengkajian kemudian dianalisa dan ditentukan diagnosa,
untuk selanjutnya dilakukan intervensi
8 Untuk pengkajian dokter, dilakukan anamnase secara auto
maupun allo, secara subjektif maupun objektif, rekonsiliasi
obat,pemeriksaan penunjang kemudian ditentukan diagnosa medis
9 Nama petugas yang melakukan pengkajian ditulis di form
pengkajian
10 Semua pengkajian dimasukkan di eremik

JUMLAH

JUMLAH CAPAIAN YA
NILAI 100
JUMLAH TOTAL PROSEDUR

KATIM YANG DINILAI =

PERSEPTOR …………….
TANGGAL :

DILAKUKAN
NO PEMASANGAN AKSES INTRAVENA
YA TIDAK
1 ldentifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas ( nama
lengkap, tanggal lahir, nomer rekam medik, dan/ atau NIK).
2 Jelaskan tujuan dan langkah- langkah prosedur
3 Siapkan alat dan bahan yang diperlukan.
a. Sarung tangan bersih.
b. Tornikuet.
c. Kateter intravena sesuai ukuran.
d. Alchohol swab
e. Balutan transparan.
f. Plester.
g. Set infus atau injection plug.
h. Cairan infus, jika perlu.
i. Pengalas.
j. Bengkok
4 Lakukan kebersihan tangan 6 kangkah
5 Siapkan cairan infus 0ika akan diberikan terapi cairan.
a. Sambungkan set infus dengan wadah cairan.
b. Pastikan rol klem terkunci dan isi setengah bilik (chamber)
infus dengan cairan infus.
c. Alirkan cairan infus hingga seluruh selang terisi cairan infus
d. Pastikan tidak ada gelembung udara di sepanjang selang infus
6 Atur posisi senyaman mungkin
7 Pilih vena yanga akan diisersi.
a. Vena pada ekstremitas non- dominan, kecuali kontraindikasi
( seperti terdapat Iuka, fistula, untuk dialysis, riwayat
mastektomi).
b. Vena yang lurus, cukup besar, dapat dpalpasi, dan jauh dari
persendian
8 Letakkan pengalas pada bawah lengan pasien
9 Pasang sarung tangan bersih
10 Dilatasikan vena dengan memasanh tornikuet 15-20 cm di atas
vena yang akan diinsersi, dan/atau beberapa metode dibawah ini:
a. Posisikan area insersi lebih rendah dari pada jantung.
b. Kepalkan telapak tangan.
c. Ketuk- ketik dengan lembut dengan menggunakan ujung jari.
d. Masase dari arah distal ke proksimal di bawaah vena yang
akan diinsersi.
e. Kompres hangat pada rea insersi.
11 Bersihkan area yang mau di insersi dengan meggunakan alkhohol
wb.
12 Regangkan kulit diabwah vena yang akan di insersi dengan
menggunakan tangan yang tidak dominan
13 lnsersikan cateter pada vena dengan sudut 10-30° dengan tangan
dominan
14 Rendahkan sudut insersi saat terlihat daerah pada ruaang kateter
dan Tarik sedikit stilet.
 15 Dorng cateter sampai mencapaai pangkalnya
16 Lepas tonikuet
17 Tekan ujung kateter yang berada di dalam vena dan lepaskan
stilet dari kateter.
18 Sambungkaan kateter intravena dengan set infus
19 Pasang balutan transparan pada area insersi
20 Berikan label pada dresiig dan tuliskan tanggal dan waktu
pemasangan
21 Rapikan pasien dan peralatan yang sudah digunakan
22 Lepaskan sarung tangan
23 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
24 Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respon

JUMLAH

JUMLAH CAPAIAN YA
NILAI 100
JUMLAH TOTAL PROSEDUR

KATIM YANG DINILAI =

PERSEPTOR …………….
TANGGAL :

DILAKUKAN
NO PEMASANGAN KATETER URINE PADA PASEN PEREMPUAN
YA TIDAK
1 Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas ( nama
lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medis, dan NIK)
Memperkenalkan nama perawat.
2 Jelaskan tujuan dan langkah- langkah prosedur
3 Siapkan alat dan bahan- bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan bersih
b. Kateter urine sesuai ukuran
c. Urine bag dan penggantungnya
d. Spuit yang berisi 20mI aquades/ NaCI,
e. Jelly lidocain 2°/
f. Cairan antiseptik
g. Sarung tangan steril
h. Kom bersih, bila diperlukan kemih
4 Lepaskan sarung tangan steril
5 Lakukan fiksasi ekstemal dengan plester di area paha dalam
6 Gantungkan urine bag dengan posisi lenih rendah dari
pasien
7 Pasang sarung tangan bersih dan ambil sampel urine dari urine
bag, jika perlu
8 Lepaskan sarung tangan bersih
9 Rapikan pasien dan alat yang digunakan
10 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
11 Dokumentasikan prosedur yang dilakukan (wama urine, jumlah
urine yang keluar, julah aquades/ NaCI untuk mengembangkan
balon, tanggal/ waktu dipasang), dan respon pasien
JUMLAH

JUMLAH CAPAIAN YA
NILAI 100
JUMLAH TOTAL PROSEDUR

KATIM YANG DINILAI =

PERSEPTOR …………….
TANGGAL :

DILAKUKAN
NO PERAWATAN PREOPERATIF
YA TIDAK
1 ldentifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas ( nama
lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medis, dan
NIK) Memperkenalkan nama perawat.
2 Jelaskan tujuan dan Iangkah- langkah prosedur
3 Siapkan alat dan bahan- bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan bersih.
b. Spigmomanometer.
c. Termometer.
d. Stestokop.
e. Jam atau pengukur waktu.
f. EKG.
g. Timbangan.
h. Cairan antiseptik.
i. Alat cukur.. .
J. Obat- obat premedikasi, jika perlu
4 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5 Pasang sarung tangan bersih
6 Periksa lokasi dan jenis operasi, sesuai program.
7 Jaga privasi klien
8 Periksa apakah formulir persetujuan sebelum
operasi ditandatangani, disaksikan, dan benar
9 Periksa tanda- tanda vital, berat badan, EKG, dan kadar
glukosa darah.
10 Ambil sampel darah untuk pemeriksaan kimia darah ( meliputi
darah lengkap, fungsi ginjal, fungsi hati, faal hemostatis, virus
marker), sesuai kebutuhan
11 Fasilitasi pemeriksaan penunjang (seperti radiologi atau
pemeriksaan lainnya), sesuai kebutuhan
12 Ajarkan tehnik mengurangi nyeri pasca operasi, latihan nafas,
batuk efektif, dan preoperative teaching lainnya sesuai kebutuhan.
13 Puasakan minimal 6 jam sebelum pembedahan
14 Bebaskan area kulit yang akan dioperasi dari rambut atau bulu
tubuh
15 Anjurkan pasien mandi dengan cairan antiseptik (chlorhexidine
2%), 2 kali, sehari sebelum pembedahan dan pagi hari sebelum
pembedahan
16 Fasilitasi pasien mengenakan pakaian operasi
17 Minta pasien untuk melepaskan perhiasan dan prostesis (seperti
lensa kontak, bulu mata palsu, gigi palsu, dan sebagainya).
18 Rapikan pasien dan alat- alat yang digunakan
19 Rapikan pasien dan alat- alat yang digunakan
20 Lepaskan sarung tangan
21 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
22 Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan dan respon
klien.
 JUMLAH

JUMLAH CAPAIAN YA
NILAI 100
JUMLAH TOTAL PROSEDUR

KATIM YANG DINILAI =

PERSEPTOR …………….
TANGGAL :

DILAKUKAN
NO PERAWATAN LUKA
YA TIDAK
1 Identifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas ( nama
lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medis, dan NIK)
Memperkenalkan nama perawat
2 Jelaskan tujuan dan langkah- langkah prosedur
3 Siapkan alat dan bahan- bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan bersih It. Sarung tangan steril
c. Cairan antiseptik
d. Alat cukur rambut, jika perlu
e. Set perawatan luka
4 Pasang sarung tangan bersih
5 Monitor karakteristik luka ( meliputi drainase, warna, ukuran, dan
bau)
6 Monitor tanda- tanda infeksi
7 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
8 Cukur rambut sekitar daerah luka jika perlu
9 Lepaskan sarung tangan bersih, dan pasng sarung tangan steril
10 Bersihkan luka dengan cairan NaCL atau pembersih nontoxic,
sesui kebutuhan
11 Bersihkan jaringan nekrotik, jika ada
12 Berikan salep yang sesuai dengan kondisi luka, jika perlu
13 Pasang baltan sesuai jenis luka
14 Ganti balutan sesuai dengan jenis luka
15 JeIaskan tanda dan gejala infeksi
16 Anjurkan konsumsi makanan tinggi kalori dan protein
17 Ajarakan prosedur perawatan luka secara manadiri
18 Rapikan pasien dan alat- alat yang digunakan
19 Lepaskan sarung tangan
20 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
21 Dokumentasikan prosedur yang telah dilakukan dan respon pasien

JUMLAH

JUMLAH CAPAIAN YA
NILAI 100
JUMLAH TOTAL PROSEDUR

KATIM YANG DINILAI =

PERSEPTOR …………….