CHEK LIST TANGGAL :

DILAKUKAN
NO PERAWATAN PREOPERATIF
YA TIDAK
1 ldentifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas ( nama
lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medis, dan
NIK) Memperkenalkan nama perawat.
2 Jelaskan tujuan dan Iangkah- langkah prosedur
3 Siapkan alat dan bahan- bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan bersih.
b. Spigmomanometer.
c. Termometer.
d. Stestokop.
e. Jam atau pengukur waktu.
f. EKG.
g. Timbangan.
h. Cairan antiseptik.
i. Alat cukur.. .
J. Obat- obat premedikasi, jika perlu
4 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5 Pasang sarung tangan bersih
6 Periksa lokasi dan jenis operasi, sesuai program.
7 Jaga privasi klien
8 Periksa apakah formulir persetujuan sebelum
operasi ditandatangani, disaksikan, dan benar
9 Periksa tanda- tanda vital, berat badan, EKG, dan kadar
glukosa darah.
10 Ambil sampel darah untuk pemeriksaan kimia darah ( meliputi
darah lengkap, fungsi ginjal, fungsi hati, faal hemostatis, virus
marker), sesuai kebutuhan
11 Fasilitasi pemeriksaan penunjang (seperti radiologi atau
pemeriksaan lainnya), sesuai kebutuhan
12 Ajarkan tehnik mengurangi nyeri pasca operasi, latihan nafas,
batuk efektif, dan preoperative teaching lainnya sesuai kebutuhan.
13 Puasakan minimal 6 jam sebelum pembedahan
14 Bebaskan area kulit yang akan dioperasi dari rambut atau bulu
tubuh
15 Anjurkan pasien mandi dengan cairan antiseptik (chlorhexidine
2%), 2 kali, sehari sebelum pembedahan dan pagi hari sebelum
pembedahan
16 Fasilitasi pasien mengenakan pakaian operasi
17 Minta pasien untuk melepaskan perhiasan dan prostesis (seperti
lensa kontak, bulu mata palsu, gigi palsu, dan sebagainya).
18 Rapikan pasien dan alat- alat yang digunakan
19 Rapikan pasien dan alat- alat yang digunakan
20 Lepaskan sarung tangan
21 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
22 Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan dan respon
klien.
 JUMLAH

JUMLAH CAPAIAN YA
NILAI 100
JUMLAH TOTAL PROSEDUR

KATIM YANG DINILAI =

PERSEPTOR …………….

TANGGAL :

DILAKUKAN
NO PERAWATAN PREOPERATIF
YA TIDAK
1 ldentifikasi pasien menggunakan minimal dua identitas ( nama
lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medis, dan
NIK) Memperkenalkan nama perawat.
2 Jelaskan tujuan dan Iangkah- langkah prosedur
3 Siapkan alat dan bahan- bahan yang diperlukan:
a. Sarung tangan bersih.
b. Spigmomanometer.
c. Termometer.
d. Stestokop.
e. Jam atau pengukur waktu.
f. EKG.
g. Timbangan.
h. Cairan antiseptik.
i. Alat cukur.. .
J. Obat- obat premedikasi, jika perlu
4 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
5 Pasang sarung tangan bersih
6 Periksa lokasi dan jenis operasi, sesuai program.
7 Jaga privasi klien
8 Periksa apakah formulir persetujuan sebelum
operasi ditandatangani, disaksikan, dan benar
9 Periksa tanda- tanda vital, berat badan, EKG, dan kadar
glukosa darah.
10 Ambil sampel darah untuk pemeriksaan kimia darah ( meliputi
darah lengkap, fungsi ginjal, fungsi hati, faal hemostatis, virus
marker), sesuai kebutuhan
11 Fasilitasi pemeriksaan penunjang (seperti radiologi atau
pemeriksaan lainnya), sesuai kebutuhan
12 Ajarkan tehnik mengurangi nyeri pasca operasi, latihan nafas,
batuk efektif, dan preoperative teaching lainnya sesuai kebutuhan.
13 Puasakan minimal 6 jam sebelum pembedahan
 14 Bebaskan area kulit yang akan dioperasi dari rambut atau bulu
tubuh
15 Anjurkan pasien mandi dengan cairan antiseptik (chlorhexidine
2%), 2 kali, sehari sebelum pembedahan dan pagi hari sebelum
pembedahan
16 Fasilitasi pasien mengenakan pakaian operasi
17 Minta pasien untuk melepaskan perhiasan dan prostesis (seperti
lensa kontak, bulu mata palsu, gigi palsu, dan sebagainya).
18 Rapikan pasien dan alat- alat yang digunakan
19 Rapikan pasien dan alat- alat yang digunakan
20 Lepaskan sarung tangan
21 Lakukan kebersihan tangan 6 langkah
22 Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan dan respon
klien.
JUMLAH

JUMLAH CAPAIAN YA
NILAI 100
JUMLAH TOTAL PROSEDUR

KATIM YANG DINILAI =

PERSEPTOR …………….