CHEKLIST

PEMANTAUAN TANDA VITAL

Nama Asesi : Asesor :

Ruang : Tanggal :

NILAI
No JENIS KEGIATAN ASPEK YANG DINILAI KET
K BK
A Pra interaksi 1. Identifikasi pasien menggunakan
minimal dua identitas (nama
tengkap, tangal lahir, dan/atau
nomor rekam medis)
2. Siapkan alat dan bahan yang
diperlukan :
a. Sarung tangan bersih, jika
perlu
b. Tensimeter
c. Stetoskop
d. Oksimetri
e. Thermometer
f. Jam atau pengukur waktu
g. Pulpen dan lembar
pemantauan tanda vital
B Orientasi 3. Berikan salam
4. Jelaskan tujuan dan langkah-
langkah
C Tahap Kerja 5. Lakukan kebersihan tangan 6
(angkah
6. Pasang sarung tangan
7. Periksa tekanan darah dengan
tensimeter
8. Periksa frekuensi, kekuatan dan
irama nadi
9. Periksa frekuensi dan kedlaaman
nafas
10. Periksa suhu tubuh dengan
thermometer
11. Periksa saturasi oksigen dengan
oksimeter
12. Identifikasi penyebab perubahan
tanda vital
13. Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
14. Rapikan pasien dan alat yang
digunakan
15. Lepaskan sarung tangan
16. Lakukan kebersihan tangan 6
langkah
D Terminasi 17. Kaji respon pasien
18. Beri reinforcment positif
19. Lakukan kontrak waktu untuk
kegiatan berikutnya / atur interval
 pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
E Dokumentasi 20. Dokumentasikan prosedur yang
telah dilakukan dan respon pasien
TOTAL NILAI
K
HASIL AKHIR= X 100 % = …………………..
K + BK

Keterangan : Sleman, ……………………………………..

K : Kompeten Assesor
BK : Belum Kompeten

……………………………………………….