PROSEDUR PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

FON/KET/FRM-79/REV-00

NO TINDAKAN DILAKUKAN Komentar Paraf Nama

A Persiapan Klien YA TIDAK Self Comments Peer Review

Mengecek program terapi medik: Identifikasi

1 faktor risiko, awasi tanda dan gejala perubahan
tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu

2 Mengucapkan salam terapeutik

Melakukan evaluasi dan validasi: Tentukan lokasi
3
pengukuran TD, nadi dan suhu
4 Melakukan kontrak

Menjelaskan langkah-langkah tindakan

pemeriksaan TTV secara bersamaan: Biarkan
5 pasien beristirahat min. 5 menit, dan minta klien
untuk tidak berbicara selama pengukuran tekanan
darah dan pernafasan

B Persiapan Alat

Sphygmomanometer, manset dengan ukuran yang

sesuai, stethoscope, alcohol swab, Jam tangan
6 dengan jarum detik, pulpen, termometer, plastik
termometer, tisu, lembar observasi tanda vital,
plastik kuning

C Pelaksanaan Tindakan
7 Mencuci tangan *)
Jaga privasi klien dengan menutup pintu atau
8
sampiran *)
Minta klien mengambil posisi duduk atau
9 terbaring. Pastikan ruangan memiliki kondisi
hangat, tenang, dan nyaman.
Pemeriksaan Suhu

10 Keringkan bagian ketiak klien dengan tissu.

Ambil termometer air raksa atau elektronik dari

pembungkusnya dan masukkan termometer ke
dalam plastik termometer
11
Pada termometer digital: pastikan posisi ON dan
muncul tulisan Lo atau 00. Pada termometer air
raksa: turunkan posisi raksa pada angka dibawah
35◦

Letakkan termometer di 1/3 ketiak klien, pastikan

jangan sampai baju klien menghalangi
12
termometer. Meminta klien untuk mengepit
termometer dengan tangan diletakkan di dada.

Tunggu 5 menit (termometer air raksa) atau

13 beberapa saat sampai termometer elektronik
berbunyi tanda sudah selesai.
Membuka plastik dari termometer. Buang plastik
14
tersebut ke dalam plastik kuning.
Pemeriksaan Tekanan Darah
 Letakkan lengan atas klien setinggi jantung, paha
dalam keadaan lurus. Untuk lengan, putar telapak
tangan menghadap ke atas; untuk paha, posisikan
15
dengan lutut sedikit fleksi. Jika duduk, instruksikan
klien untuk menjaga kaki tetap rata pada lantai
tanpa bersila.

Buka pakaian, sehingga ekstremitas terpapar

16
(lengan atau kaki).

Palpasi arteri brakialis (lengan) atau arteri poplitel

(kaki). Dengan manset dalam keadaan kempes,
17 letakkan manset di atas arteri sesuai panah
penanda. Posisikan manset 2.5 cm di atas area
pulsasi. Pasang manset mengelilingi ekstremitas.

18 Posisikan spignomanometer pada level mata *)

Pasang stetoskop di telinga, pastikan suara

terdengar jelas. Kemudian pasang diafragma
19
stetoskop di posisi arteri brakialis (pakaian tidak
boleh menyentuh chest piece ).

Cari kembali lokasi denyut radialis. Palpasi arteri

distal dengan ujung jari tangan yang non dominan
sambil mengembangkan kantung manset sampai
20
30 mmHg setelah denyut radialis menghilang.
Kemudian posisikan tangan nondominan di atas
diafragma stetoskop.

Lepaskan katup dengan perlahan, jarum

21 manometer akan turun sebanyak 2-3mmHg/detik.
Pastikan tidak ada suara lain.

Lihat titik manometer saat Anda mendengar suara

22 pertama (sistolik). Suara tersebut akan bertambah
keras.

Teruskan pengempisan kantung manset, lihat titik

di saat suara yang pelan terdengar hingga
23 menghilang (diastolik). Biarkan 10-20 detik setelah
suara terakhir, lalu biarkan seluruh udara keluar
dari kantung.

Lepaskan manset dari ekstremitas, kecuali

dibutuhkan pengukuran ulang. Jika ini merupakan
pengukuran pertama, ulangi pengukuran pada
24 ekstremitas lainnya. Jika ingin mengulang kembali
pengukuran dengan lokasi yang sama, maka
berikan jeda 1-2 menit setelah pengukuran
pertama.

Pemeriksaan Nadi Radial

25 Tentukan kebutuhan pengkajian denyut radial:

a. Kaji faktor risiko perubahan denyut

26
 b. Kaji tanda dan gejala perubahan stroke
volume dan curah jantung
26
c. Kaji gejala dan tanda penyakit vaskular perifer

d. Periksa faktor yang dapat memengaruhi

frekuensi denyut dan ritme

Jelaskan bahwa anda akan mengukur denyut

27 jantung. Minta klien untuk tenang dan tidak
bersuara.

Jika supinasi, letakkan lengan atas klien lurus

sejajar tubuh atau sepanjang dada bagian bawah
atau perut bagian atas dengan pergelangan tangan
28
lurus. Jika duduk, tekuk siku klien 90 derajat dan
sandarkan lengan bawah di kursi atau di atas
tangan anda.

Letakkan ujung dua atau tiga jari tengah di atas

29 lekukan sepanjang sisi radial atau ibu jari
pergelangan tangan klien.

Ekstensikan pergelangan dengan telapak tangan

30 menghadap bawah sampai anda merasakan
denyut yang terkuat

Tekan sedikit pada radius, awalnya denyut akan

31 hilang; rilekskan tekanan sehingga denyut mudah
teraba.

Setelah teraba denyut teratur, lihat pada jam

tangan dan hitung: hitung denyut pertama dengan
32
melihat detakan jarum detik, hitung sebagai satu,
dua, dan seterusnya.

Hitung selama 1 menit (60 detik). Kaji frekuensi

dan pola ireguleritas. Tentukan kekuatan denyut
33
nadi, yaitu: bounding (4), kuat (3), lemah (2), tipis
(1), atau tidak ada (0).

34 Bandingkan denyut radialis bilateral.

Pemeriksaan Pernapasan

Pastikan klien berada dalam posisi nyaman,

terutama duduk atau berbaring dengan kepala
35
elevasi 45°-60°. Pastikan dada klien terlihat. Jika
perlu, buka seprei/selimut atau pakaian klien.

Letakkan lengan klien di abdomen atau dada

36 bagian bawah, atau letakkan tangan perawat tepat
di atas abdomen bagian atas dari klien.

Perhatikan pergerakan dinding dada, amati siklus

37 pernapasan lengkap (satu inspirasi dan satu
ekspirasi).
 Setelah siklus diamati, lihat jarum detik pada jam
dan mulai menghitung; satu dianggap sebagai satu
38
siklus pernapasan lengkap. Hitung selama 1 menit.
Hindari adanya interupsi.

Pengkajian Nyeri

Kaji PQRST. P (provokes ): kaji apa yang

menimbulkan nyeri (akvititas, spontan, setelah
makan, dll). Q (quality ): kaji apakah nyeri bersifar
tajam, ditusuk-tusuk, tumpul, tertekan, dalam. R
(radiation/relief ): kaji apakah nyeri menyebar, apa
39 yang membuat nyeri memberat/ membaik. S
(severity) : kaji apakah nyeri disertai tanda dan
gejala lain? misalnya muntah, pusing, sesak, skala
nyeri dan kelainan tanda-tanda vital. T (time ): kaji
kapan nyeri terjadi, apakah konstan/ kadang-
kadang, berapa lama dan berapa kali.

Diskusikan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital

40
dengan klien.
41 Mencuci tangan *)
E Evaluasi
42 a. Mengamati respon pasien.
43 b. Rencana tindak lanjut
44 c. Kontrak yang akan datang
45 d. Terminasi
F Dokumentasi :
Bandingkan pengukuran dengan nilai dasar
46 sebelumnya atau kisaran nilai normal untuk usia
klien.
Catat hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pada
47
lembar observasi.
TOTAL SKOR