SKILL LAB

PEMERIKSAAN TANDA TANDA VITAL

SKENARIO
Seorang laki laki umur 18 tahun datang ke puskesmas untuk meminta surat keterangan sehat.
Sebelum mendapatkan surat perawat akan melakukan pengkajian terhdap kondisi pasien.
Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan tanda tanda vital meliputi penilaian tekanan
darah, denyut nadi, pernafasan dan suhu

Pertanyaan:
1. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan tanda tanda vital ?
2. Bagaimana interpretasi terhadap hasil tanda tanda vital?
3. Bagaimana cara mendokumentasikan tanda tanda vital tersebut?
 PEMERIKSAAN TANDA TANDA VITAL
Oleh Riri Novayelinda., S. Kp., M. Ng
A. PENDAHULUAN
Pemeriksaan tanda-tanda vital terdiri dari kegiatan bagaimana cara mengukur suhu, menghitung
denyut nadi, menghitung pernafasan dan mengukur tekanan darah. Pemeriksaan tanda-tanda vital
adalah suatu kegiatan yang dilakukan untuk mengkaji keadaan pasien sebelum menentukan
diagnosa keperawatan yang selanjutnya sebagai dasar melakukan asuhan keperawatan.
Pemeriksaan tanda-tanda vital wajib dilakukan untuk memberi gambaran awal pasien yang akan
kita asuh. Dengan pemeriksaan tanda-tanda vital yang akurat dapat diketahui keadaan pasien
baik yang baru maupun yang sudah lama dirawat, karena perubahan tanda vital merupakan
indikator perkembangan pasien

B. STANDAR KOMPETENSI
Setelah kegiatan selama 2 x 60 menit mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan tekanan
darah, suhu, nadi dan pernafasan

C. KOMPETENSI DASAR
1. Mahasiswa mampu mengidentifikasi peralatan yang di butuhkan untuk pemeriksaan
tekanan darah, nadi, suhu dan pernafasan pasien
2. Mahasiswa mampu melakukan prosedur pemeriksaan tekanan darah, nadi, suhu dan
pernafasan
3. Mahasiswa mampu menginterpretasikan hasil pemeriksaan tekanan darah, nadi, suhu dan
pernafasan pasien
4. Mahasiswa mampu melakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan tekanan darah, nadi,
suhu dan pernafasan pasien

D. LANDASAN TEORI
Suhu Tubuh

Suhu tubuh mencerminkan keseimbangan antara panas yang dihasilkandan panas yang hilang
dari tubuh, dan diukur dalam satuan derajat. Lokasi paling umum untuk mengukur suhu tubuh
adalah oral, rektal, ketiak, membran timpani, dan temporal.
Pengukuran suhu tubuh lewat oral merupakan metode yang mudah dan cepat untuk memantau
memantau suhu tubuh. Tapi metode ini kurang aman karena thermometer dapat tergigit oleh
pasien. Selain itu hasil dapat kurang akurat jika pengukuran dilakukan terlalku dekat dengan
waktu pasien mengkonsumsi makanan atau minuman
Pembacaan suhu rektal dianggap sangat akurat karena dapat memberikan gambaran suhu inti
tubuh. Tapi metode ini kurang nyaman dan kontraindikasi bagi pasien pasien dengan masalah
pada rectum.

Pengukuran suhu aksila merupaka metode yang paling umum digunakan untuk mengukur suhu
tubuh karena prosedur yang dilakukan non invasif, murah dan menggambarkan suhu tubuh
secara akurat. Namun membutuhkan waktu yang sedikit lebih lama jika di bandingkan dengan
metode lain.

Pengukuran suhu dengan metode timpani dapat memberikan gambaran pada suhu inti tubuh tapi
pemeriksaan nya sering menimbulkan perasaan kurang nyaman pada pasien dan jika peralatan
yang diberikan terlalu longgar maka hasil yang diberikan kurang reliable.
Pengukuran suhu tubuh pada bagian temporal atau dahi merupakan metode yang cepat dan aman
terutama pada pasien anak anak. Namun hasil yang diberikan kurang akurat karena sangat di
pengaruhi oleh suhu lingkungan.

Pemeriksaan suhu dilakukan dengan menggunakan termometer baik dengan glass thermometer
atau electronic thermometer. Bila menggunakan glass thermometer, sebelum digunakan air raksa
pada termometer harus dibuat sampai menunjuk angka 350C atau dibawahnya. Termometer air
raksa dengan kaca tidak seyogyanya dipakai untuk pengukuran suhu oral, yaitu pada penderita
yang tidak sadar, gelisah atau tidak kooperatif, tidak dapat menutup mulutnya atau pada bayi dan
orang tua

Rata-rata suhu normal dengan pengukuran oral adalah 37 0C. Suhu rektal lebih tinggi daripada
suhu oral ±0,4 -0,5 0C. Suhu aksila lebih rendah dari suhu oral sekitar 0,5 0C - 1 0C.
Prosedur Pemeriksaan Suhu secara Oral :

1. Turunkan air raksa sedemikian sehingga air raksa pada termometer menunjuk angka
350C atau dibawahnya dengan cara mengibaskan termometer beberapa kali.
2. Letakkan ujung termometer di bawah salah satu sisi lidah. Minta pasien untuk menutup
mulut dan bernafas melalui hidung.
3. Tunggu 3-5 menit. Baca suhu pada termometer.
4. Apabila penderita baru minum dingin atau panas, pemeriksaan harus ditunda selama 10-
15 menit agar suhu minuman tidak mempengaruhi hasil pengukuran.
Prosedur Pengukuran suhu aksila :
1. Turunkan air raksa sedemikian sehingga air raksa pada termometer menunjuk angka 350C
atau dibawahnya.
2. Letakkan termometer di lipatan aksila. Lipatan aksila harus dalam keadaan kering. Pastikan
termometer menempel pada kulit dan tidak terhalang baju pasien.
3. Jepit aksila dengan merapatkan lengan pasien ke tubuhnya.
4. Tunggu 3-5 menit. Baca suhu pada termometer.

Prosedur pengukuran suhu secara rektal :

1. Pemeriksaan suhu melalui rektum ini biasanya dilakukan terhadap bayi.
2. Pilihlah termometer dengan ujung bulat, beri pelumas di ujungnya.
3. Masukkan ujung termometer ke dalam anus sedalam 3-4 cm.
4. Cabut dan baca setelah 3 menit
(Catatan : pada prakteknya, untuk menghemat waktu pemeriksaan, sambil menunggu
pemeriksaan suhu dilakukan pemeriksaan nadi dan frekuensi nafas).

LAJU PERNAFASAN

Bernafas merupakan pergerakan involunter (tidak disadari) dan volunter (disadari) yang diatur
oleh pusat nafas di batang otak dan dilakukan dengan bantuan otot-otot pernafasan. Pada waktu
inspirasi, diafragma dan otot-otot interkostalis berkontraksi, memperluas rongga thoraks dan
memekarkan paru-paru. Dinding dada akan bergerak ke atas, ke depan, dan ke lateral, sedangkan
diafragma bergerak ke bawah. Setelah inspirasi berhenti paru-paru akan mengkerut, diafragma
akan naik secara pasif dan dinding dada akan kembali ke posisi semula
Cara pemeriksaan frekuensi pernapasan:
1. Pemeriksaan inspeksi : perhatikan gerakan nafas pasien secara menyeluruh tanpa pasien
mengetahui saat kita menghitung frekuensi nafasnya. Posisi pemeriksa ada di bottom
penderita di dekat telapak kaki pasien atau di samping kanan. Pada inspirasi, perhatikan :
gerakan iga ke lateral, pelebaran sudut epigastrium, adanya retraksi dinding dada
(supraklavikuler, suprasternal, interkostal, epigastrium), penggunaan otot-otot pernafasan
aksesoria serta penambahan ukuran anteroposterior rongga dada. Pada ekspirasi,
perhatikan : masuknya kembali iga, menyempitnya sudut epigastrium dan pengurangan
diameter anteroposterior rongga dada.
2. Pemeriksaan palpasi : pemeriksa meletakkan telapak tangan untuk merasakan naik
turunnya gerakan dinding dada.
3. Pemeriksaan auskultasi : menggunakan membran stetoskop diletakkan pada dinding dada
di luar lokasi bunyi jantung. Pemeriksaan ini digunakan sebagai konfirmasi dari inspeksi
yang telah dilakukan.

Interpretasi pemeriksaan frekuensi dan irama pernapasan :

1. Frekuensi : Hitung frekuensi pernafasan selama 1 menit dengan inspeksi. Pemeriksa juga
dapat melakukan konfirmasi pemeriksaan dengan cara palpasi atau menggunakan stetoskop.
Gerakan naik (inhalasi) dan turun (ekshalasi) dihitung 1 frekuensi napas. Normalnya
frekuensi nafas orang dewasa sekitar 14 – 20 kali per menit dengan pola nafas yang teratur
dan tenang. Dalam kondisi tertentu frekuensi nafas dapat dihitung dengan cara menghitung
banyaknya nafas dalam 30 detik kemudian dikalikan 2. Jangan menghitung banyaknya nafas
dalam 15 detik kemudian dikalikan 4 karena hasil yang didapat akan under estimate. Begitu
pula pada bayi lakukan penghitungan selama 1 menit karena adanya periode apnea pada bayi

2. Irama pernapasan : reguler atau ireguler

Jenis kelainan pada pola pernafasan

• Tachypnea—pafasan cepat diatas nilai normal

• Bradypnea—pernafasan lambat di bawah nilai norma;
• Apnea—periode henti nafas
Volume
• Hyperventilation— pernasanan cepat dan dalam. Paru paru mengembang secara
berlebihan
• Hypoventilation—pernasanan dangkal
Usaha Nafas
• Dyspnea—kesulitan bernafas.
• Orthopnea—kesulitan brnafas dalam posisi berbaring
NADI

Denyut nadi dapat diraba pada arteri besar seperti a. radialis, a. brakhialis, a. femoralis, a.karotis.
Jantung memompa darah dari ventrikel kiri menuju ke sirkulasi tubuh dan dari ventrikel kanan
ke paru. Dari ventrikel kiri darah dipompa ke aorta dan diteruskan ke arteri di seluruh tubuh.
Akibat kontraksi ventrikel dan aliran darah timbulah gelombang tekanan yang bergerak cepat
pada arteri yang dirasakan sebagai denyut nadi. Dengan menghitung frekuensi denyut nadi dapat
diketahui frekuensi denyut jantung dalam satu menit.

Penghitungan frekuensi nadi biasanya dilakukan dengan cara palpasi a. Radialis yang terdapat
pada daerah pergelangan tangan. Seringkali denyut arteri tersebut dapat terlihat dengan mudah
sehingga membantu kita dalam menentukan letak arteri tersebut. Selama palpasi nadi kita
menentukan frekuensi nadi, irama dan kualitas denyutan. Denyut nadi dewasa normal memiliki
frekuensi 60-100 x/menit, irama teratur/regular dengan kualitas denyutan kuat angkat/terisi
penuh
Denyut nadi dapat dihitung secara langsung dengan mendengarkan denyut jantung melalui
stetoskop. Besarnya denyut jantung bervariasi tergantung dari usia. Seorang bayi baru lahir
memiliki denyut nadi sekitar 130-150 x /menit, balita 100-120 x/menit, anak-anak 90-110
x/menit, dewasa 60-100 x menit. Bila frekuensi nadi < 60 x/menit dinamakan bradikardi.
Sedangkan bila > 100 x/menit dinamakan takikardi. Irama jantung yang normal (teratur)
dinamakan irama sinus normal. Irama jantung yang bukan irama sinus normal dinamakan
aritmia. Pada keadaan tertentu denyut jantung tidak sampai ke arteri, hal ini disebut defisit nadi
(pulsus deficit).

Prosedur pemeriksaan nadi/artERI PERIFER

1. Penderita dapat dalam posisi duduk atau berbaring. Lengan dalam posisi bebas dan rileks.
2. Periksalah denyut arteri radialis di pergelangan tangan dengan cara meletakkan jari telunjuk
dan jari tengah atau 3 jari (jari telunjuk, tengah dan manis) di atas arteri perifer dan sedikit
ditekan sampai teraba pulsasi yang kuat.
3. Penilaian nadi/arteri meliputi: frekuensi (jumlah) per menit, irama (teratur atau tidaknya),
pengisian, dan dibandingkan antara arteri radialis kanan dan kiri .
4. Bila iramanya teratur dan frekuensi nadinya terlihat normal dapat dilakukan hitungan selama
15 detik kemudian dikalikan 4, tetapi bila iramanya tidak teratur atau denyut nadinya terlalu
lemah, terlalu pelan atau terlalu cepat, dihitung sampai 60 detik.
TEKANAN DARAH

Metode klasik memeriksa tekanan ialah dengan menentukan tinggi kolom cairan yang
memproduksi tekanan yang setara dengan tekanan yang diukur. Alat yang mengukur tekanan
dengan metode ini disebut manometer. Alat klinis yang biasa digunakan dalam mengukur
tekanan adalah sphygmomanometer, yang mengukur tekanan darah. Dua tipe tekanan gauge
dipergunakan dalam sphygmomanometer. Pada manometer merkuri, tekanan diindikasikan
dengan tinggi kolom merkuri dalam tabung kaca. Pada manometer aneroid, tekanan mengubah
bentuk tabung fleksibel tertutup, yang mengakibatkan jarum bergerak ke angka.

Tekanan darah diukur menggunakan sebuah manometer berisi air raksa. Alat itu dikaitkan pada
kantong tertutup yang dibalutkan mengelilingi lengan atas (bladder &cuff). Tekanan udara dalam
kantong pertama dinaikkan cukup di atas tekanan darah sistolik dengan pemompaan udara ke
dalamnya. Ini memutuskan aliran arteri brakhial dalam lengan atas, memutuskan aliran darah ke
dalam arteri lengan bawah. Kemudian, udara
dilepaskan secara perlahan-lahan dari kantong selagi stetoskop digunakan untuk mendengarkan
kembalinya denyut dalam lengan bawah.

Jenis tekanan darah:

1. Tekanan darah sistolik

Tekanan darah sistolik yaitu tekanan maksimum dinding arteri pada saat kontraksi ventrikel kiri.
2. Tekanan darah diastolik

Tekanan darah diastolik yaitu tekanan minimum dinding arteri pada saat relaksasi ventrikel kiri.
3. Tekanan arteri atau tekanan nadi.

Tekanan nadi yaitu selisih antara tekanan sistolik dan diastolik.

Pengukuran tekanan darah merupakan gambaran resistensi pembuluh darah, cardiac output,
status sirkulasi dan keseimbangan cairan. Tekanan darah ini dipengaruhi beberapa faktor, antara
lain :aktifitas fisik, status emosional, nyeri, demam atau pengaruh kopi dan tembakau.

Prosedur pemeriksaan :
1. Pemilihan sphymomanometer (blood pressure cuff)

Sphygmomanometer adalah alat yang digunakan untuk pengukuran tekanan darah, yang terdiri
dari cuff, bladder dan alat ukur air raksa. Dalam melakukan pemeriksaan ini harus diperhatikan :
Lebar dari bladder kira-kira 40 % lingkar lengan atas (12 - 14 cm pada dewasa).
Panjang bladder kira-kira 80 % lingkar lengan atas.
Sphygmomanometer harus dikalibrasi secara rutin.
2. Persiapan pengukuran tekanan darah
Pada saat akan memulai pemeriksaan, sebaiknya :
Pasien dalam kondisi tenang.
Pasien diminta untuk tidak merokok atau minum yang mengandung kafein minimal 30 menit
sebelum pemeriksaan

Istirahat sekitar 5 menit setelah melakukan aktifitas fisik ringan.

, duduk, maupun
berdiri tergantung dari tujuan pemeriksaan. Hasil pemeriksaan tersebut dipengaruhi oleh posisi
pasien.

jantung.
pada meja sedikit diatas pinggangdan kedua kaki menapak
di lantai.

dan pada waktu membaca hasilnya, mata harus berada segaris horisontal dengan level air raksa.

Adapun Prosedur Pengukuran Tekanan Darah terdiri dari 2 teknik :

1. Palpatoir
Siapkan tensimeter dan stetoskop.
Posisi pasien boleh berbaring, duduk atau berdiri tergantung tujuan pemeriksaan
Lengan dalam keadaan bebas dan rileks, bebas dari pakaian.
Pasang bladder sedemikian rupa sehinggamelingkari bagian tengah lengan atas dengan rapi,
tidak terlalu ketat atau terlalu longgar. Bagian bladder yang paling bawah berada 2 cm/ 2 jari
diatas fossa cubiti. Posisikan lengan sehingga membentuk sedikit sudut (fleksi) pada siku.
 Carilah arteri brachialis/arteri radialis, biasanya terletak di sebelah medial tendo muskulus
biceps brachii.

palpatoir dengan meraba arteri brachialis/arteri radialis dengan satu jari tangan sambil
menaikkan tekanan pada cuff sampai nadi menjadi tak teraba, kemudian tambahkan 30 mmHg
dari angka tersebut. Hal ini bertujuan untuk menghindari ketidaknyamanan pasien dan untuk
menghindari auscultatory gap. Setelah menaikkan tekanan cuff 30 mmHg tadi, longgarkan cuff
sampai teraba denyutan arteri brachialis (tekanan sistolik palpatoir). Kemudian kendorkan
tekanan secara komplit (deflate).

tidak bisa untuk mengukur tekanan darah diastolik.

2. Auskultatoir
Pastikan membran stetoskop terdengar suara saat diketuk dengan jari.
Letakkan membran stetoskop pada fossa cubiti tepat di atas arteri brachialis.

Naikkan tekanan dalam bladder dengan memompa bulb sampai tekanan sistolik palpatoir
ditambah 30 mmHg.
-3 mmHg/detik.

kali. Ini merupakan hasil tekanan darah sistolik.

merupakan hasil tekanan darah diastolik.

nya diambil rata-rata
dari hasil pemeriksaan tersebut.
Kesalahan yang sering terjadi pada saat pengukuran tekanan darah :
1. Ukuran bladder dan cuff tidak tepat (terlalu kecil atau terlalu besar). Bila terlalu kecil, tekanan
darah akan terukur lebih tinggi dari yang sebenarnya, dan sebaliknya bila terlalu besar.
2. Pemasangan bladder dan cuff terlalu longgar, tekanan darah terukur lebih tinggi dari yang
seharusnya.
3. Pusat cuff tidak berada di atas arteri brachialis.
4. Cuff dikembangkan terlalu lambat, mengakibatkan kongesti vena, sehingga bunyi Korotkoff
tidak terdengar dengan jelas.
5. Saat mencoba mengulang pemeriksaan, kembali menaikkan tekanan cuff tanpa
mengempiskannya dengan sempurna atau re-inflasi cuff terlalu cepat. Hal ini mengakibatkan
distensi vena sehingga bunyi Korotkoff tidak terdengar dengan jelas.
 PROSEDUR TINDAKAN
PEMERIKSAAN TANDA TANDA VITAL

Pengertian Kegiatan yang dilakukan untuk memeriksa tekanan darah, suhu,

pernafasan dan denyut nadi pasien.
Indikasi Pada setiap pasien baru
Kondisi yang menyebabkan perubahan tanda tanda vital
Setiap pergantian shift pada pasien yang dirawat
Tujuan Untuk mengetahui fungsi penting tubuh pasien
Persiapan Alat Thrmometer
Stetoskop
Tensimeter
Arloji atau stopwatch
Kapas alcohol
Larutan desinfektan
Air berrsih dalam botol atau gelas
Tissue
Buku catatan
Sarung tangan
Persiapan Pasien Menjelaskan prsedur yag akan dilakukan
Memberikan posisi yang nyaman
Berikan privacy pada pasien
Persiapan Perawat Baca catatan pasien sebelumnya
Cuci tangan
Langkah Kerja A. Mengucapkan Salam
B. Menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan
C. Pemeriksaan Suhu
1. Kibaskan thermometer sampai permukaan air raksa menunjuk di
bawah 35,5
2. Tempatkan ujung thermometer yang berisi air raksa pada apex
fossa axilaris kiri dengan sendi bahu adduksi maximal
3. Tunggu sampai 3-5 menti, kemudian dilakukan pembacaan
4. Beritahukan hasil pemeriksaan kepada pasien
D. Pemeriksaan Frekuensi Napas
1. Meminta pasien melepas baju (duduk atau berbaring)
2. Melakukan inspeksi atau palpasi dengan kedua tangan pada
punggung/dada untuk menghitung gerakan pernapasan
3. Melaporkan hasil: frekuensi nafas per-menit, tipe, kedalaman
nafas,
4. Menerangkan kesimpulan hasil pemeriksaan kepada pasie
E. Pemeriksaan Denyut Nadi
1. Meletakkan lengan yang akan diperiksa dalam keadaan rileks
2. Menggunakan jari telunjuk dan jari tengah untuk meraba arteri
radialis
3. Menghitung frekuensi denyut nadi minimal 15 detik
 4. Melaporkan hasil: frekuensi, irama, dan tegangan nadi/kuat
F. Pengukuran tekanan darah
1. Menempatkan pasien dalam keadaan duduk/berbaring dengan
lengan rileks, sedikit menekuk pada siku dan bebas dari tekanan
oleh pakaian
2. Menempatkan tensimeter dan membuka aliran raksa, mengecek
saluran pipa, dan meletakkan manometer vertical (pada
sphygmomanometer merkuri)
3. Menggunakan stetoskop dengan corong bel terbuka
4. Memasang manset sedemikian rupa sehingga melingkari lengan
atas secara rapid an tidak terlalu ketat (2,5 cm di atas siku) dan
sejajar jantung diperiksa dari pakaian
5. Dapat meraba pulsasi arteri brakialis di fossa cubiti sebelah
medial
6. Dengan satu jari meraba pulsasi A.brakialis dan memompa
sphygmomanometer dengan cepat sampai 30mmHg di atas
hilangnnya pulsasi/melaporkan hasilnya
7. Menurunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai pulsasi arteri
peraba kembali/melaporkan hasilnya sebagai tekanan sistolik
palpitoir
8. Mengambil stetoskop dan memasang corong bel pada tempat
perabaan pulsasi
9. Memompa kembali manset sampai 30mmHg di atas tekanan
sistolik palpitoir
10. Mendengarkan melalui stetoskop, sambil menurunkan perlahan-
lahan/3mmHg/detik dan melaporkan saat mendengar bising
pertama/sebagai tekanan sistolik
11. Melanjutkan penurunan tekanan manset sampai suara bising yang
terakhir sehingga setelah itu tidak terdenganr lagi bising / sebagai
tekanan diastolic
12. Melaporkan hasil pemeriksaan tekanan darah dalam mmHg

G. Mengembalikan pasien ke posisi yang nyaman

H. Tanyakan keadaan dan kenyamanan pasien setelah tindakan
I. Merapikan peralatan
J. Mencuci tangan
K. Mendokumentasikan
Sikap Sikap Selama Pelaksanaan :
1. Menunjukkan sikap sopan dan ramah.
2. Menjamin Privacy pasien.
3. Bekerja dengan teliti.
4. Memperhatikan body mechanism.