PEMERIKSAAN TANDA TANDA VITAL

OLEH Riri Novayelinda., S. Kp., M. Ng

Agenda Style
01 Memahami Pengertian dan Jenis Tanda
Tanda Vital
02 Mengetahui Peran Perawat Dalam Penilaian
Tanda Tanda Vital
03 Memahami Variasi Nilai NormalTanda Tanda
Vital berdasarkan Usia
04 Mengetahui Prinsip Pemeriksaan tanda tanda
Vital
05 Mengetahui Tindakan Keperawatan
mengatasi penyimpangan nilai Tanda Tanda
Vital
Pengertian
‘ an objective measurement for the essential physiological functions of
a living organism ‘ (Sapra, et al. 2020)
Pemeriksaan dilakukan untuk memonitor fungsi utama tubuh

Merupakan langkah pertama dalam melakukan pemeriksaan klinis

Pendeteksian dan Pelaporan yang tepat penting untuk penanganan awal ya

ng akan mempengaruhi hasil pada pasien
Peran Perawat
Melakukan Pengukuran Tanda Tanda Vital

Monitor Tanda Tanda Vital

Penilaian terhadap hasil pemeriksaan

Pencatatan Tanda Tanda Vital

Melakukan intervensi yang tepat terhadap pe

nilaian tanda tanda vital
Jenis Tanda Tanda Vital

Utama Tambahan

• Suhu • Nyeri
• Tekanan • Saturasi
Darah Oksigen
• Pernafasan • Tingkat
• Nadi kesadaran
• Urine Output
Suhu Tubuh
Pengertian
Menggambarkan keseimbangan produksi
dan pengeluaran panas tubuh

Diukur dalam satuan derajat.

Terdiri atas 2 Bagian

-Suhu Tubuh Inti : Suhu bagian dal
am tubuh  rongga perut, rongga d
ada
- Suhu Permukaan Tubuh
Regulasi Suhu Tubuh
Proses regulasi Suhu tubuh melibatkan 3 bagian:
1. Sensor pada bagian inti dan permukaan tubuh
2. Sebuah integrator pada hipotalamus
3. Sistem efektor yang menyesuaikan produksi dan pengeluaran panas

Saat kulit mendeteksi dingin, prosees peningkatan suhu tubuh awal

dilakukan lewat 3 cara :
Menggigil
Berkeringat
Vasokonstriksi pembuluh darah

Integrator pada hipotalamus bekerja berdasarkan panas dan dingin

feedback dari sensor tubuh. Terdapat 2 jenis reseptor yaitu : “warm-
sensitive resceptor dan cold-sensitive resceptor

Sistem efektor bekerja berdasarkan signal yang dikirimkan oleh hipotalamus

 Latihan Hormon

Variasi
Stress
Diurnal

Usia
Suhu Lingkungan
Tubuh
Rentang Suhu Tubuh Normal
Pyrexia
Suhu tubuh diatas rata rata dikenal dengan pyrexia, hyperthermia,
atau istilah umum demam

Saat suhu tubuh 41°C (105.8°F) disebut hyperpyrexia

Pasien dalam kondisi demam disebut febris , sedangkan yang tidak

demam disebut afebris
4 Tipe demam : intermittent, remittent, relapsing, constant
 Manifestasi Demam
Pada saat demam set point pada hipotalamus berubah dari normal ke suhu yang leb
ih tinggi (ex., 39.5°C [103.1°F]) sebagai akibat penghancuran sel, adanya substansi
pyrogenic pada darah. Suhu inti tubuh membutuhkan waktu beberapa jam untuk me
nyesuaikan diri. Sehingga tubuh berespon dengn cara meproduksi panas dengan c
ara menggigil, perasaan dingin, kulit teraba dingin. ( Fase menggigil)

Saat suhu inti tubuh sudah meningkat, pasien tidak akan menggigil dan merasa di
ngin. Pada saat ini lah terjadi peningkatan suhu tubuh. (Fase Plateu). Fase ini dita
ndai dengan kulit teraba panas, mata berair, peningkatan nadi dan pernafasan, se
nsitif terhadap cahaya. Suhu diatas 41 akan menimbulakn kerusakan organ/ kemat
ian
lanjutan
Fase Devervescence : Penyebab demam dihilangkan. Hipot
alamus berusaha untuk menurunkan suhu tubuh. Pasien ber
keringat banyak dan merasa panas, kulit kemerahan karena
vasodilatasi pembuluh darah.
Tindakan Keperawatan
-Monitor tanda tanda vital
-Kaji warna kulit dan temperatur permukaan kulit
- Monitor hasil lab :Leukosit dan hematokrit untuk menilai a
danya dehidrasi
- saat pasien merasa panas kuraingi selimut, saat pasien m
enggigil berikan selimut
-Berikan cairan yang cukup
-Monitor cairan masuk dan keluar
-Batasi aktifitas fisik untuk mengurangi pengeluaran panas t
erutama. pada fase flush
-Berikan obat penurun demam sesuuai instruksi
-Lakukan tindakan tepid water sponge untuk membantuk pe
ngeluaran panas secara konduksi
-Lakukan oral hygiene
Hipotermi
Terjadi saat suhu inti tubuh di bawah batas normal.

Penyebab : Kehilangan panas tubuh yang berlebihan,

kekurangan produksi panas tubuh dan gangguan pada
hipotalamus
dapat terjadi secara disengaja untuk tujuan pengobat
an
Penyebab : paparan pada lingkungan yang dingin, terenda
m pada air yang dingin, kurangnya pakaian/ pelindung yan
g hangat
Manifestasi Klinis
• Penurunan suhu, nadi dan pernafasan
• mengigil
• merasa dingin
• kulit pucat, dingin dan lembab
• Frostbite
• Hypotension
• urinary output menurun
• Kurangnya koordinasi otot
• Disorientasi
• Mengantuk  koma
Tata laksana
• Provide a warm environment.
• Provide dry clothing.
• Apply warm blankets.
• Keep limbs close to body.
• Cover the client’s scalp with a cap or turban.
• Supply warm oral or intravenous fluids.
• Apply warming pads.
Pemantauan Suhu Tubuh
Denyut Nadi
 Pengertian
Pengembangan arteri yang dapat diraba disebabkan oleh peningkatan vol
ume darah dalam pembuluh darah akibat kontraksi jantung

Dipengaruhi oleh kontraksi ventrikel

Pada orang dewasa sehat denyut nadi = kontraksi ventrikel

Pada orang dengan masalah jantung bisa berbeda.

Diperlukan pemeriksaan pada denyut nadi perifer dan apikal untuk menda
patkan hasil yang akurat
 Latihan/ Pengobatan
Status
Aktifitas
cairan
fisik

Demam Stress

Jenis
Posisi
Kelamin

usia
Nadi Penyakit
Nilai Denyut Nadi & Pernafasan
Lokasi Pemeriksaan
Pengkajian Nadi

Nadi periksa dengan cara palpasi atau auskultasi

Perabaan dilakukan dengan menggunakan tiga jari tengah.
Saat dilakukan pemeriksaan hitung jumlah, irama, volume ,elastisitas dinding
arteri
Auskultasi dilakukan untuk memeriksa denyut nadi apikal yaitu pada bagian
apeks jantung
Pemeriksaan denyut nadi apikal di perlukan jika terdapat abnormalitas pada
denyut nadi perifer
Lanjutan
Denyut Nadi yang cepat lebih dari 100x/ menit disebut takikardi
Denyut nadi kurang dari 60 x/menit di sebut bradikardi. Jika terjadi takikadi
atau bradikardi maka denyut nadi apikal perlu di periksa

Irama nadi adalah pola denyut nadi dan jarak antar denyutan. Regularitas i
rama nadi perlu di periksa. Jika terjadi gangguan dapat berupa disritmia at
au aritmia. Dapat bersifat random atau prediktabel. Pemeriksaan lanjutan
adalah denyut nadi apikal dan pemeriksaan EKG

Pemeriksaan denyut nadi bisa dilakukan dengan membandingkan dengan

kedua sisi

Pemeriksaan dilakukan dari bagian distal ke proksimal.

Pemeriksaan Denyut nadi Apikal

Dilakukan jika denyut nadi perifer tidak ada atau irregular.

Dilakukan pada pasien dengan masalah jantung, paru paru atau ginjal
Dilakukan pada pasien anak usia 0-3 tahun
Dikaji sebelum memberikan obat yang mempengaruhi denyut jantung
dilakuka
Pernafasan
Pernafasan
Kegiatan bernafas meliputi Inhalasi atau inspirasi (memasukkan udara ke pa
ru paru) dan ekshalasi atau ekspirasi (mengeluarkan udara dari paru paru)

Merupakan bagian dasar dari pengkajian. Dapat menjadi indikator terhadap

masalah kritis pasien seperti asidosis, distress pernafasan dan hipoksemia.
Bahkan bisa menunjukkan gejala awal dari serangan jantung

Pemeriksaan harus dilakukan selama 1 menit penuh

Pengkajian Pernafasan
Dilakukan saat pasien dalam posisi rileks
Kaji kecepatan, kedalaman, irama, kualitas dan efektifitas pernafasan
Pemeriksaan kecepatan pernafasan dilakukan selama 1 menit penuh

Hasil pengkajian kecepatan pernafasan : Cepat ( Takipnue) lambat (b

radipnue) dengan mengacu pada nilai standar berdasarkan umur. Ap
nue : tidak ada pernafasan

Kedalaman pernafasan diperiksa dengan mengamati gerakan dada. Hasilnya

dinyatakan sebagai normal, dalam dan dangkal. Kedalaman pernafasan dinilai
dengan cara melihat pengembangan paru.
Hiperventiasi : Pernasan dalam dan cepat. Hipoventilasi : Pernafasan dangkal
Lanjutan
Irama pernafasan dinilai dari
keteraturan pernafasan dalam
satu menit dan dilihat waktu a
ntara inspirasi dan ekspirasi.
Hasil : reguler / irreguler
Tekanan darah
Tekanan darah
Pengukuran tekanan saat darah mengalir ke arteri.
Terdiri atas 2 gelombang yaitu sistol dan diastol .
Sistol : tekanan darah saat ventrikel berkontraksi
Diastol : tekanan saat ventrikel beristirahat

Satuan : mmHg

Jarak antara sistol dan diastol normal adalah 40 mmHg. Saat

berolah raga bisa mencapai 100 mmHg
 Jenis Obat
kelamin obatan
Variasi
Stress
diurnal

Aktifitas
Obesitas
latihan

Usia
Tekanan temperatur
darah
 Pengkajian tekanan darah
Tekanan darah di ukur dengan
menggunakan cuff, sphygmom
anometer dan stethoscope.
Lanjutan
Ukuran cuff harus disesuaikan dengan ukuran lengan pa
sien. Jika terlalu kecil akan menghasilkan nilai yang lebih
tinggi. Jika terlalu lebar akan menghasilkan nilai yang lebi
h rendah.

Lebarnya 40 % dari lingkar lengan.

Pemeriksaan tekanan darah dilakukan pada lengan.

Pengukuran tekanan darah pada paha dapat dilakukan ji
ka :
-Lengan tidak dapat di gunakan

Pada anak anak tekanan darah di periksa mulai usia 3 ta

hun kecuali pada kondisi tertentu
Kelainan pada tekanan darah

Perubahan pada tekanan darah dapat menunjukkan kondisi

patologis atau menunjukkan usaha tubuh untuk mengembali
kan homeostasis
Perubahan pada tekanan darah harus diikuti oleh pemeriksa
an lebih lanjut oleh prawat

Tekanan darah lebih tinggi dari normal : Hipertensi

Tekanan darah lebih rendah : Hipotensi
References

Sapra A, Malik A, Bhandari P. Vital Sign Assessment. [Updated 2020 May 23

]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020
Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553213/

Elliot & Conventry (2012) Critical care : The eight vital sign of client monitori
ng: Bristish Journal of Nursing Vol 2 No 10

Kozier & Erbs Fundamental of Nursing (2016)

 Thank you
Insert the title of your subtitle Here