LAPORAN PENDAHULUAN

MENGUKUR TEKANAN DARAH , NADI, SUHU, DAN RESPIRASI UNTUK

MEMENUHI KEBUTUHAN PRAKTEK KERJA KLINIK KEPERAWATAN
DASAR

Disusun Oleh:

Maria Lasromian Sihotang

Nim:

(PO71200220016)

POLTEKKES KEMENKES JAMBI

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2023/2024

 A. Pengertian dan Definisi TTV

Pemeriksaan tanda vital merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan
sistem tubuh. Tanda vital meliputi suhu tubuh, denyut nadi, frekuensi pernapasan, dan
tekanan darah. Tanda vital mempunyai nilai sangat penting pada fungsi tubuh. Adanya
perubahan tanda vital, misalnya suhu tubuh dapat menunjukkan keadaan metabolisme dalam
tubuh, denyutnadi dapat menunjukkan perubahan pada sistem kardiovaskular, frekuensi
pernapasan dapat menunjukkan fungsi pernapasan, dan tekanan darahdapat menilai
kemampuan sistem kardiovaskuler, yang dapat dikaitkan dengan denyut nadi. Semua tanda
vital tersebut saling berhubungan dansaling mempengaruhi.

Perubahan tanda vital dapat terjadi bila tubuh dalam kondisi aktifitas berat atau dalam
keadaan sakit dan perubahan tersebut merupakan indikator adanya gangguan sistem tubuh.
Pemeriksaan tanda vital yang dilaksanakan oleh perawat digunakan untuk memantau
perkembangan pasien. Tindakan ini bukan hanya merupakan kegiatan rutin pada klien, tetapi
merupakan tindakan pengawasan terhadap perubahan atau gangguan sistem tubuh.

Waktu untuk mengukur tanda-tanda vital:

 Saat klien pertama kali masuk

 Saat memeriksa klien pada kunjungan rumah
 Di rumah sakit\fasilitas kesehatan dengan jadwal rutin sesui program
 Sebelum dan sesudah prosedur bedah atau diagnostic invasif
 Sebelum, saat, dan setelah transfusi darah
 Saat keadaan umum klien berubah
 Sebelum, saat, setelah pemberian obat

B. Landasan Teori
a. Suhu

Suhu/suhu adalah suatu ukuran derajat panas dengan menggunakan alat yang disebut
termometer dan suhu yang dihasilkan tergantung dari aktivitas yang dilakukan, cuaca,
metabolisme tambahan karena pengaruh hormon, konsumsi cairan maupun jenis kelamin.
Suhu tubuh normal yaitu antara 36,5 sampai dengan 37,5 derajat celcius. Metode pengukuran
suhu tubuh antara lain dengan cara oral atau melalui mulut (disarankan pada bayi/anak),
melalui rectal atau anus, melalui ketiak/axilla, melalui kulit di dahi, dan tidak melalui telinga.

a) Melalui mulut, termometer di letakkan di bawah lidah, bisa menggunakan termometer

kaca/air raksa atau termometer digital. Pada bayi/anak tidak dianjurkan menggunakan
kaca termometer karena beresiko pecah akibat keracunan dan juga menggunakan
bahan merkuri yang bersifat racun bagi tubuh dan berbahaya bagi bayi/anak.
b) Melalui rektal/anus. Tidak dianjurkan untuk pemeriksaan suhu melalui dubur jika
mengalami diare, setelah pembedahan rektal ataupun sedang mengalami
ambeien/wasir
 c) Melalui aksila/ketiak ini yang paling sering digunakan karena dirasa mudah dan
nyaman. Namun ada beberapa kontraindikasi bagi pasien untuk dilakukan
pemeriksaan suhu melalui aksila, pasien yaitu kurus, adanya inflamasi lokal di daerah
ketiak, pasien tidak sadar/syok dan konstriksi pembuluh darah perifer.
d) Melalui telinga, merupakan termometer khusus (biasanya memakai digital) yang
dengan cepat mengukur suhu gendang telinga yang merupakan suhu inti tubuh (suhu
organ internal)
e) Melalui kulit, merupakan termometer khusus (biasanya memakai digital) yang dengan
cepat mengukur suhu di kulit dahi.

Faktor yang mempengaruhi suhu tubuh:

 Usia
 Olahraga
 Kadar hormone
 Stress
 Lingkungan
 Irama sirkadian
b. Nadi

Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan dapat diraba di berbagai tempat pada tubuh.
Nadi merupakan indikator status sirkulasi.

Pengukuran denyut nadi dilakukan untuk mengetahui jumlah detak jantung, ritme jantung
dan kekuatan detak jantung per menit. Nilai denyut nadi normal pada dewasa yaitu kisaran
60-100 x/menit, sementara pada bayi Bayi umur 0 - 5 bulan (90 - 150 bpm) Bayi umur 6 - 12
bulan (80 - 140 bpm) Balita umur 1 - 3 tahun (80 - 130 bpm) Balita umur 3 - 4 tahun (80 -
120 bpm) dan anak-anak Anak umur 6 - 10 tahun (70 - 110 bpm) Anak umur 11 - 14 tahun
(60 - 105 bpm) Remaja umur 15 tahun ke atas (60 - 100 bpm). Namun, denyut nadi dapat
lebih rendah maupun tinggi dari nilai normal tergantung dari kondisi tubuh yang habis
berolahraga, kondisi emosi ataupun psikologis yang tidak stabil, sedang cedera dan sakit.

Tujuan pemeriksaan nadi adalah:

 Untuk mengetahui kerja jantung

 Untuk mengetahui jumlah denyut jantung yang terasa pada pembuluh darah
 Untuk menentukan denyut nadi normal atau tidak

Masalah yang harus di kaji pada pemeriksaan nadi:

a) Kecepatan Nadi (pulse Rate)

Pulse rate (jumlah denyutan perifer yang dirasakan selama 1 menit) dihitung dengan menekan
arteri parifer dengan menggunakan ujung jari.

 Tachyeardia : nadi >60 x\mnt jantung overwork oksigenasi sel tidak adequat
 Palpiasi : perasaan berdebar-debar, sering menyertai tachyardi
  Bradycardia : denyut nadi >60 x\mnt jadi lebih sedikit dibandingkan tachycardia
denyut nadi sangat fluktuatif dan meningkat dengan: exercise, illness,injury

Batas normal nadi:

1. Usia balita: 120-160 x\mnt

2. Usia anak: 90-140 x\mnt
3. Pra sekolah: 80-110x\mnt
4. Sekolah: 75-100 x\mnt
5. Remaja: 60-90 x\mnt
6. Dewasa: 60-100 x\mnt

Pengukuran denyut nadi dapat di lakukan pada:

 Arteri Radialis. Terletak di sepanjang tulang radialis. Sering dipakai secara rutin dan
lebih mudah teraba di area pergelangan tangan dan searah dengan ibu jari.
 Arteri Brachialis. Terletak di medial lipatan siku tangan bagian dalam. Digunakan
menggunakan stetoskop untuk mengukur tekanan darah.
 Arteri Karotis. Termasuk salah satu arteri besar yang terletak pada leher di lobus
telinga

Karakter nadi:

 Frekuensi
 Irama
 Kekuatan
 Kesamaan

c. Pernapasan\ Resprasi

Pernapasan adalah mekanisme tubuh menggunakan pertukaran udara antara atmosfer

dengan darah serta dengan sel. Saat mengukur tanda-tanda vital, dokter/perawat akan
mengukur intensitas pernapasan dalam satuan waktu/menit, yaitu intensitas dada naik saat
inspirasi (mengambil napas) ataupun ekspirasi (menghembuskan napas).

Metode ini bertujuan untuk menilai adanya kesulitan atau tidak dalam pernapasan. Laju
pernafasan normal untuk orang dewasa yaitu 12-20 x/menit, sementara pada bayi dan anak-
anak lebih tinggi dari nilai normal dewasa, yaitu Batita (1-3 tahun): 24-40 napas per menit.
Anak usia prasekolah (3-6 tahun): 22-34 napas per menit. Anak usia sekolah (6-12 tahun):
18-30 napas per menit. Remaja (12-18 tahun): 12-16 napas per menit. Adapun faktor-faktor
yang mempengaruhi laju pernafasan, yaitu usia, peningkatan suhu tubuh,
beraktivitas/olahraga, posisi tubuh dan jenis kelamin.

Faktor-faktor yang mempengaruhi pola pernapasan:

1. Faktor fisiologis
 Menurunnya kemampuan meningkatkan O2 seperti anemia
  Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti obstruksi saluran pernafasan
bagian atas
 Hivopelemia sehingga tekanan darah menurun yang mengakibatkan terganggunya O2
 Kondisi yang mempegaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan,
obesitas, penyakit, kronis, seperti TBC paru.
2. Faktor prilaku
 Nutrisi
 Exercise : akan meningkatkan kebutuhan oksigen
 Merokok: nikotin menyebabkan fase kontruksi pembuluh darah parifer dan koroner
 Kecemasan
3. Faktor lingkungan
 Tempat kerja
 Suhu lingkungan

Faktor yang meningkatkan frekuensi pernafasan:

 Olahraga
 Stress
 Peningkatan suhu lingkungan
 Penurunan konsentrasi oksigen pada darah yang tinggi

Tujuan menghitung pernafasan:

 Mengetahui keadaan umum pasien

 Mengikuti perkembangan penyakit
 Membantu menentukan salah satu penyokong diagnosa

Masalah yang harus di kaji pada pernafasan:

1. Ritme pernapasan
 Eupnea: irama normal
 Kusmaul: cepat dan dalam
 Hiperventilasi: pernapasan dalam, kecepatan normal
 Biot’s: cepat dan dalam, berhenti tiba-tiba , kedalaman sama (kerusakan saraf)
 Retraksi interkosta: kemungkinan retraksi pada obstruksi jalan napas
 Orthopnea: sesak pada waktu posisi berbaring
 Suara batuk: produktif\tidak
2. Palpasi
 Nyeri dada tekan: kemungkinan fraktur iga
 Kesimetrisan ekspansi dada
3. Suara tambahan
 Ronchi (ronchi kering)
Suara yang tidak terputus, akibat adanya getaran dalam lumen saluran pernafasan
karena penyempitan: ada sekret kental\lengket
  Rales (ronchi basah)
Suara yang terputus, akibat aliran udara melewati cairan dan terdengar pada saat
inspirasi
 Wheezes-wheezing
Suara terdengar akibat obstruksi jalan napas, terjadi penyempitan sehingga ekspirasi
dan inspirasi terganggu, sangat jelas terdengar saat ekspirasi

d. Tekanan Darah

Merupakan tekanan yang di alami darah pada pembuluh darah arteri ketika darah di
pompa oleh jantung ke seluruh tubuh. Pengukuran tekanan darah dapat dilakukan dengan
menggunakan tensimeter dan stetoskop melalui nilai sistolik dan diastolik. Tekanan sistolik
merupakan tekanan darah arteri pada saat jantung berkontraksi dan memompa darah ke
seluruh tubuh. Sedangkan tekanan diastolik adalah tekanan darah arteri yang menunjukkan
saat jantung beristirahat untuk mengisi darah dari seluruh tubuh.

Tekanan darah normal pada dewasa yaitu 120/80 mmHg. Angka 120 menunjukkan angka
sistolik sedangkan angka 80 merupakan angka diastolik. Sementara pada bayi dan anak-anak
tekanan darah normal lebih rendah dari nilai dewasa. Tekanan darah normal dipengaruhi oleh
beberapa faktor yaitu aktivitas fisik, pola makan dan usia.

Masalah yang harus di kaji pada tekanan darah:

a. Hipertensi

Hipertensi merupakan tekanan darah tinggi yaitu tekanan diastolik mencapai 140 mmHg atau
lebih, terapi tekanan diastolik kurang dari 90 mmHg dan tekanan diastolik masih dalam
kisaran normal. Hipertensi sering di temui pada lansia, hampir setiap orang mengalami
kenaikan tekanan darah. Tekanan diastolik terus meningkat sampai usia 80 kemudian
berkurang perlahan bahkan menurun drastis. Hipertensi bisa di sebabkan oleh berbagai
masalah kebutuhan nutrisi, seperti penyebab adanya obesitas serta asupan kalsium, natrium
dan gaya hidup.

Yang perlu di kaji pada pasien hipertensi:

1. Aktivitas istirahat
 Gejala : kelemahan, letih nafas pendek, gaya hidup
 Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung takipnea
2. Sirkulasi
 Gejala : riwayat hipertensi, arteri korosis penyakit jantung koroner\katup dan
penyakit cerebral vaskuler
 Kenaikan tekanan darah(pengukuran serial dan kenaikan tekanan darah)
diperlukan untuk menegakkan diagnosis

Faktor yang mempengaruhi tekanan darah:

  Usia
 Stress
 Ras
 Medikasi
 Jenis Kelamin

Tujuan mengukur tekanan darah:

 Mengetahui kondisi jantung\tekanan darah

 Membantu dalam memberikan therapi
 Mencegah terjadinya penurunan keadaan umum secara mendadak

C. Prosedur Prasat Sesuai Teori

1. Menghitung Tekanan Darah

a. Persiapan alat
 Tensi Meter
 Stetoskop
 Buku catatan
b. Pelaksanaan
 Menyapa klien dan keluarga dengan ramah dan sopan
 Memperkenalkan diri kepada klien
 Menjelaskan tujuan tindakan yang akan di lakukan
 Menyiapkan alat dan bahan
 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk
bersih
 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin(duduk/ tidur)
 Membuka lengan baju atau menggulung ke atas
 Meletakkan lenggan atas sejajar dengan jantung, dengan cara diganjal bantal atau
buku.Telapak tangan menghadap keatas. Pastikan lengan atas bebas dari pakaian,
agar pengukuran lebih akurat.
 Melakukan palpasi arteri Brakhialis menggunakan dua ujung jari (telunjuk dan jari
tenggah)untuk merasakan denyut kuat dibagian depan siku
 Memasang manset, meletakkan 2,5 cm diatas arteri tersebut dan bagian tengah
bladeddipasang arteri tersebut, pasang manset melingkari lengan atas tersebut dan
kaitkan ujungnya
 Meletakkan tensimeter sejajar dengan mata pemeriksa agar pemeriksaan lebih
akurat.
 Menggunakan stetoskop
 Memasang stetoskop dengan meletakka diafragma dari stetoskop diatas arteri
Radialis, untukmendapatkan suara yang maksimal. Kemudian membuka tutup air
raksa
  Menutup katup dengan mengunci sampai rapat. Lalu pompa bola tensimeter
sampai 30mmHg diatas tekanan systolic
 Membuka manset dari lengan pasien, memberitahu pasien gasil pemeriksaan
 Merapikan pasien
 Membereskan alat
 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
 Dokumentasi

2. Menghitung Denyut Nadi

a. Persiapan alat
 Alat tulis
 Jam
b. Pelaksanaan
 Menyapa klien dan keluarga dengan sopan dan ramah
 Memperkenalkan diri kepada klien
 Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk
bersih
 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (duduk/ tidur)
 Meraba arteri Radialis dengan menggunakan jari telinjuk dan jari tengah
 Menghitung denyut nadi selam 1 menit penuh
 Mencatat hasil pemeriksaan
 Menjelaskan hasil pemeriksaan
 Merapikan pasien
 Membereskan alat
 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk
bersih
 Dokumentasi

3. Mengukur Suhu Tubuh

a. Persiapan alat
 Thermometer
 Jam
 Alat tulis
 Air bersih
 Larutan sabun
 Air bersih
b. Pelaksanaan
 Menyapa klien dan keluarga dengan sopan dan ramah
 Menyapa klien dan keluarga dengan sopan dan ramah
  Memperkenalkan diri kepada klien
 Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk
bersihMenggunakan sarung tangan
 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
 Membuka lengan baju pasien
 Mengeringkan ketiak pasien bila basah oleh keringat dengan menggunakan baju
pasien atau kassa
 Mengecek kembali thermometer dalam posisi angka dibawah 35 derajat
 Memasang ujung thermometer ditengah- tengah ketiak dan menganjurkan pasien
menjepitdengan lengannya dengan melipatkan lengan pasien ke dada
 Pemeriksaan thermometer dilakukan setelah kira- kira 10-15menit
 Membaca dengan teliti angka pada skala thermometer kemudian mencatatnya
 Mendisinfersi thermometer dengan larutan chlorine 0,5 % selama 10 menit
 Mencuci thermometer larutan chlorine dengan larutan sabun
 Membilas ternoneter dengan air bersih
 Mengeringkan thermometer dengan kassa
 Menurunkan air raksa dan menempatkan thermometer ke tempat semula
 Menjelaskan pada pasien hasil pemeriksaan
 Merapikan pasien
 Melepas sarung tangan, sebelumnya cuci tangan dalam larutan chlorine 0,5%
selama 10menit.
 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk
bersih
 Dokumentasi
4. Menghitung Pernapasan
a. Persiapan Alat
 Jam
 Alat tulis
b. Pelaksanaan
 Menyambt klien dan keluarga dengan sopan dan ramah
 Memperkenalkan diri kepada klien
 Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
 Menghitung pernapasan bersamaan dengan menghitung denyut nadi
 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dengan handuk
bersih
 Mengatur posisi pasien senyaman mungkin (duduk/ tidur)
 Menghitung pernapasan dengan memperhatikan gerakan pernapasan pada dada
pasien(menghitung dalam waktu 1 menit penuh)
 Menjelaskan pada pasien hasil pemeriksaan
 Merapikan pasien
 Membereskan alat
 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
 Dokumentasi