RSU BUNDA CM. 27.

3 / 07102022 / PEWS / RI

Nama :
MONITORING PERBURUKAN KONDISI PASIEN ANAK Tgl. Lahir/ Umur : L/P
No. RM :
Pediatric Early Warning Score (PEWS)
Alamat :

Ruangan : Lembar ke :

Tanggal

Jam

Komponen PEWS Hasil Skor Hasil Skor Hasil Skor Hasil Skor Hasil Skor Hasil Skor Hasil Skor Hasil Skor Hasil Skor Hasil Skor Hasil Skor Hasil Skor Hasil Skor Hasil Skor Hasil Skor

Kesadaran

Frekuensi

Usaha
Pernapasan Napas
Terapi O2
(lpm) /
Fraksi O2
(%)
Denyut
Jantung
Kardio (x/mnt)
vaskuler CRT
(detik)

Total Skor

Paraf & Nama

 KOMPONEN Skor
Usia
PEWS
3 2 1 0 1 2 3
Kesadaran 0 - 18 tahun - - - Alert Verbal Pain Unrespon
0 - < 3 bulan 20-24 - 25-29 30-50 51-65 66-70 71
3 - < 12 bulan 10-14 - 15-19 20-44 45-49 50-55 >55
Frekuensi 1 - < 5 tahun 10-14 - 15-19 20-34 35-39 40-50 >50
5 - < 12 tahun 10-15 - 16-19 20-29 30-34 35-40 >41
Pernapasan 12 - 18 tahun 7-11 - - 12-20 21-25 26-40 >41
Tidak Retraksi Retraksi Retraksi
Usaha Napas 0 - 18 tahun - - -
retraksi ringan sedang berat
FiO2 30% FiO2 40% FiO2 50%
Terapi / Fraksi O2 0 - 18 tahun - - - Tanpa O2 atau O2  atau O2  atau O2 
4Lpm 6Lpm 8Lpm
0 - < 3 bulan 60-79 80-89 90-99 100-140 150-159 160-169 >170
3 - < 12 bulan 60-69 70-79 80-89 90-159 160-169 170-180 >180
Frekuensi Denyut 1 - < 5 tahun 60-79 60-69 80-89 90-139 140-149 150-160 >160
Jantung 5 - < 12 tahun 40-49 50-59 - 60-109 110-129 130-139 >140
Kardiovaskuler
12 - 15 tahun 51-69 - - 70-110 111-129 130-140 >140
> 15 - 18 tahun 40-54 - - 55-95 96-126 130-140 >140
Pink Pucat Abu-abu Abu-abu
CRT 0 - 18 tahun - - -
CRT 1-2 dtk CRT 3 dtk CRT 4 dtk CRT ≥5 dtk

Frekuensi
Skor Klasifikasi Petugas Tindakan
Monitoring
0-2 Tiap shift Perawat jaga Monitoring berkala PEWS setiap shift
Rendah
Perawat jaga, Perawat/bidan melapor ke dokter jaga, pasien diobservasi sedikitnya setiap 4 jam hingga PEWS skor
3 4 jam
dokter jaga normal (0 - 2)
Perawat jaga, Dokter jaga mereview kondisi pasien dalam 30 menit, melapor pada DPJP, pasien diobservasi sedikitnya
4 Sedang 30 menit
dokter jaga, DPJP setiap 30 menit hingga PEWS skor normal (0 - 2)
Perawat jaga,
≥5 Tinggi 5 menit Aktifkan sistem emergensi, hubungi DPJP, pasien diobservasi sedikitnya setiap 5 menit
dokter jaga, DPJP
Total skor PEWS sedang-tinggi dan tindakan yang dilakukan didokumentasikan dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)