Nama :

No Reg :
Umur :
Jenis Kelamin :

LEMBAR OBSERVASI NEONATUS

EARLY WARNING SCORE (EWS)

KOMPONEN SKOR Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.

Parameter 3 2 1 0 1 2 3 Pukul Pukul Pukul Pukul Pukul Pukul

Respiratory ≤15 16-19 20-29 30-59 60-69 70-79 ≥80

rate (bpm)

Retraksi dada Mild/ severe

moderate
O2 (L) ≤2L ≥2L
Saturasi ≤85 86-89 90-93 ≥94
oksigen
Nadi <80 80-89 90-109 110-149 150-179 180-189 ≥190

Tekanan <45 45-49 50-59 60-79 80-99 100-109 ≥110

sistolik
CRT >2 Sec ≤2 Sec
Tingkat Alert Voice Pain/U
kesadaran
TOTAL :

Skor Monitoring Petugas Tindakan

frekuensi

1 4 jam Perawat jaga Semua perubahan kondisi pasien

harus meningkatkan frekuensi
2 2-4 jam
monitor untuk tindakan klinis
yang tepat

3 Min 1 jam Perawat jaga dan Perawat jaga melakukan

dokter jaga monitoring ulang

4-5 30 menit Melapor ke dokter jaga

6 berlanjutan Perawat jaga, Melapor ke DPJP

dokter jaga, DPJP

7+ berlanjutan Panggilan darurat Menghubungi Tim Emergensi

jaga
 MATERNAL EARLY WARNING SYSTEM Nomor RM:
Nama Lengkap:
Tanggal Lahir: L/P *)

Tanggal
Pukul
Respirasi >30 >30
23-30 23-30
11-20 11-20
0-10 0-10
Saturasi 90-100% 90-100%
<90% <90%
Suhu 39 39
38 38
37 37
36 36
35 35
Nadi 170 170
160 160
150 150
140 140
130 130
120 120
110 110
100 100
90 90
80 80
70 70
60 60
50 50
40 40
<40 <40
Sistolik 200 200
190 190
180 180
170 170
160 160
150 150
140 140
130 130
120 120
110 110
100 100
90 90
80 80
70 70
60 60
50 50
Diastolik 130 130
120 120
110 110
100 100
90 90
80 80
70 70
60 60
50 50
40 40
BAK Y atau T Y atau T
Lochia Normal Normal
Pekat Pekat
Protenuria 2+ 2+
>2+ >2+
Ketuban Jernih Jernih
Mekonium Mekonium
Neuro response Alert Alert
Voice Voice
Pain / Pain /
Unrespone unresponse
Skor nyeri 2-3 2-3
0-1 0-1
Mual Ya Ya
Tidak Tidak
Tampak sakit Ya Ya
Tidak Tidak
Total Skor Kuning
Total Skor Merah
 KETERANGAN FORM EWS MATERNAL
Monitoring Petugas Tindakan
Warna frekuensi
Hanya putih Tidak ada Perawat/ Bidan jaga, Lanjutkan observasi seperti sebelumnya
Dokter jaga
1 warna kuning 1 jam Perawat/ Bidan jaga, 1. Lapor bidan/ perawat dan dokter jaga
Dokter jaga 2. Bidan/ perawat segera monitoring ulang pasien
3. Menghubung dokter spesialis kandungan dan segera
konsultasikan
4. Meningkatkan frekuensi monitoring per 1 jam
2 warna kuning atau 30 menit Perawat/ Bidan jaga, 1. Lapor bidan/ perawat dan dokter jaga
1 warna merah Dokter jaga, Dokter 2. Secepatnya menghubungi dokter spesialis kandungan dan
SpOG segera konsultasikan
3. Meningkatkan frekuensi monitoring dalam 30 menit dan
tercatat di SBAR
4. Cek ulang observasi dalam 20 menit (atau lebih sering jika
klinis meragukan)

2 warna merah 20 menit Perawat/ Bidan jaga, 1. Lapor bidan/ perawat dan dokter jaga
Dokter jaga, Dokter 2. Secepatnya menghubungi dokter spesialis kandungan dan
SpOG segera konsultasikan
3. Meningkatkan frekuensi monitoring dalam 20 menit dan
tercatat di SBAR
4. Cek ulang observasi dalam 15 menit (atau lebih sering jika
klinis meragukan)

>2 warna merah 15 menit Perawat/ Bidan jaga, 1. Lapor bidan/ perawat dan dokter jaga
Dokter jaga, Dokter 2. Secepatnya menghubungi dokter spesialis kandungan dan
SpOG dan tim segera konsultasikan
emergency 3. Meningkatkan frekuensi monitoring dalam 20 menit dan
tercatat di SBAR
4. Cek ulang observasi dalam 15 menit (atau lebih sering jika
klinis meragukan)
5. Pertimbangkan memanggil tim emergency secepatnya