Nama Lengkap :

Tanggal Lahir :
No Rekam Medis
(Mohon diisi atau tempelkan stiker pasien)

MONITORING SKOR PERINGATAN DINI / EARLY WARNING SYSTEM (EWS) PASIEN OBSTETRIC

Tanggal
Parameter
Jam
Skor EWS
Pernafasan ˂10 3                        
(kali permenit) 10-17 0                        
  18-24 1                        
 
  25-29 2                        
  ≥30 3                        
 
Saturasi O2 Udara Kamar 0                        
  24-39% 1                        
  ≥ 40% 3                        
 
Temperatur ˂34 3                        
 (˚C) 34-35 1                        
  35,1-37,9 0                        
 
  338-38,9 1                        
≥39 3                        
Tekanan ˂80 3                        
Darah sistolik 80-89 2                        
(mmHg) 90-139 0                        
 
  140-149 1                        
  150-159 2                        
  ≥160 3                        
 
 
Tekanan ˂90 0
Darah
90-99 1
Diastolik
(mmHg) 100-109 2
≥110 3
Nadi ˂60 3                        
  60-100 0                        
  111-149 2                        
 
  ≥150 3                        
Kesadaran Sadar 0                        
  Tidak Sadar 3                        
 
Total Skor                            
Paraf Perawat                            
Nama                        
Lengkap

Skor Frekuensi Monitor Respon Klinis

0 Setiap 8 jam Assesment dilakukan oleh seluruh staf perawat

1-3 Setiap 4 jam Assesmen segera oleh perawat penanggung jawab, respon segera
    maks 5 menit , assessment oleh dokter jaga bila diperlukan
≥4 atau skor 3 pada Setiap 1 jam Assesstmen segera oleh dokter jaga, konsultasi ke DPJP
satu parameter   Pertimbangkan perawatan di HCU Panggil bantuan assesstmen
segera oleh dokter jaga, respon maks 5 menit. Konsultasi DPJP/
spesialis terkait monitoring pertimbangan perawatan di HCU
≥ 6 atau 1 blue Setiap 10 menit Panggil bantuan perawat penanggung jawab/ dokter jaga lakukan
kriteria   resusitasi dan monitoring secara continue, aktifkan codeblue medis ,
respon time medis maks 10 menit dan konsul ke DPJP.

ERM/ 00117/ MSPDPO/ 2022 / Rev. 00