Nama Lengkap :

Tanggal Lahir :
No Rekam Medis
(Mohon diisi atau tempelkan stiker pasien)

MONITORING SKOR PERINGATAN DINI / EARLY WARNING SYSTEM (EWS) PASIEN DEWASA

Tanggal
Parameter
Jam
Skor EWS
Pernafasan 6-8 3                        
  9-11 1                        
  12-20 0                        
 
  21-24 2                        
  25-34 3                        
≤ 5 atau ≥ 35 Blue Kriteria                        
Saturasi ≤91 3                        
  92-93 2                        
  94-95 1                        
 
≥96 0                        
Suplemen YA 2                        
Oksigen TIDAK 0                        
 
Temperatur ≤35 3                        
  35,1 - 36 1                        
  36,1 - 38 0                        
 
  38,1-39 1                        
≥39 2                        
Tekanan 71-90 3                        
Darah 91-100 2                        
  101 - 110 1                        
 
  111-180 0                        
  181-220 1                        
  ≥221 3                        
  ≤70 Blue Kriteria                        
Nadi 41-50 1                        
  51-90 0                        
  91-110 1                        
 
  111-130 2                        
  131-140 3                        
≤ 40 atau ≥ 140 Blue Kriteria                        
Kesadaran Sadar Penuh 0                        
  Respon, Verbal & 3                        
  Pain
Tidak Respon Blue Kriteria                        
Total Skor                            
Paraf Perawat                            
Nama                        
Lengkap

Skor Frekuensi Monitor Respon Klinis

0 Setiap 8 jam Monitor dilakukan oleh seluruh staf perawat

1-4 Setiap 4 jam Assesstmen segera oleh penanggung jawab shift
    Jika diperlukan assesstmen oleh dokter jaga
5-6 Setiap 1 jam Assesstmen segera oleh dokter jaga, konsultasi ke DPJP
    Pertimbangkan perawatan di HCU
≥ 7 atau 1 blue Setiap 15 menit Monitoring kontinyu
kriteria   Transfer ICU

ERM/00116/MSPDPD/2022/Rev.00/S