Nama Lengkap :

Tanggal Lahir :
No Rekam Medis
(Mohon diisi atau tempelkan stiker pasien)

MONITORING SKOR PERINGATAN DINI / PEDIATRIC EARLY WARNING SYSTEM (PEWS)

Tanggal
Parameter
Jam
Skor
EWS
Keadaan -Berinteraksi seperti biasa 0                        
Umum -Somnolen 1                        
  -Dapat ditenangkan
  -Iritable 2                        
 
-Latergi gelisah 3                        
 
-Penurunan respon terhadap
 
rangsang nyeri
Sistem -Tidak sianosis atau 0                        
Kardiovaskula CRT < 2 detik
r -Tampak pucat atau 1                        
  CRT 3 detik
  -Tamapak sianotik atau 2                        
  CRT 4 detik atau Takikardi
> 20 diatas parameter
normal sesuai usia permenit
-Sianotik dan motlet atau 3                        
CRT > 5 detik atau
Takikardi > 30 diatas
parameter normal sesuai
usia permenit atau
Bradikardi
Sistem -Tidak ada retraksi 0                        
Respirasi -Respirasi dalam batas
  normal
-Takipnea > 10 diatas 1                        
parameter sesuai usia atau
- Menggunakan otot bantu
nafas atau
-Menggunakan Nasal canul
3 l/m

-Takipnea > 20diatas 2

parameter sesuai usia atau
-Menggunakan Simple
Mask 6 l/m
-Takipnea > 5 diatas 3
parameter sesuai usia
dengan retraksi atau
- Menggunakan Simple
Mask 8 l/m
Total Skor                            
Paraf Perawat                            
Nama                        
Lengkap

Skor Frekuensi Respon Klinis Usia Nadi saat Nafas saat

Monitor istirahat istirahat
(kali/menit) (kali/menit)
0 Setiap 4 jam Monitor dilakukan oleh
Neonatus 0-1 bulan 100-180 40-60
seluruh staf perawat Bayi 1-12 bulan 100-180 35-40
1-2 Setiap 2 jam Assessment ulang oleh PJ Balita 13-36bulan 70-110 25-30
    shift Prasekolah 4-6 tahun 70-110 21-23
3-4 Setiap 30 menit Lapor kepada dokter jaga Sekolah 7-12 tahun 70-110 19-21
Remaja 13-19tahun 55-90 16-18
    dan assessment ulang oleh
dokter jaga
Lapor ke DPJP
5 Kontiniu Segera lapor DPJP
  Pertimbangkan NICU/PICU

ERM/ 00118/ MSPDPDP/ 2022/ Rev.00