PT.

RUMAH SAKIT MARY CILEUNGSI N o Rm :

Jl. Raya Narogong km. 21 Cileungsi Kabupaten Bogor, 16820 Telp. (021) 82492222 (Hunting) N ama Pasien:
Fax. (021) 82493902 / 82496881 Tanggal Lahi :
RUMAH SAKIT UMUM MARY CILEUNGSI HIJAU

Early Warning System Pediatrik

Tanggal
Jam
SKOR
KEADAAN UMUM Interaksi biasa 0

Sedikit mengantuk atau

rewel tetapi dapat di 1
tenangkan
Iritabel ,tidak
dapat ditenangkan 2
Letargi,gelisah,samnolen,pen
urunan respon
terhadap nyeri 3

Tidak sianosis atau

KARDIOVASKULER pengisian kapiler 2 detik 0
Tampak pucat atau
pengisian kapiler 2 detik 1

*tampak sianosis atau

pengisian kapiler > 2
detik
*tachicardi > 20 di
atas parameter sesuai 2
*Sianosis dan mottled
atau pengisian kapiler > 5
detik
*Tachicardi > 30 di
atas parameter sesuai 3
Respirasi dalam parameter
normal tidak
terdapat retraksi
RESPIRASI 0
*Respirasi >10 di
atas parameter
sesuai usia
*Menggunakan otot
bantu nafas atau
menggunakan 1
*Respirasi > 20 FiO2
di >30%
atas parameter
sesuai usia
*Ada retraksi atau
menggunakan FiO2 >40%
(O2 simple>mask
*Respirasi 30 di 4-6
ataslpm)
parameter sesuai usia
*> 5 di bawah parameter
sesuai usia dengan
retraksi berat atau
merintih atau
menggunakan FiO2 > 50%
(O2 NRM 8-10lpm)
TOTAL SKOR
PARAF
 Usia Nadi saat istirahat Nafas saat istirahat
( kali / menit ) ( kali / menit )
Neonatus 0 – 1 bulan 100 – 180 40 – 60
Bayi 1 – 12 bulan 100 – 180 35 – 40
Pra sekolah 4 – 6 tahun 70 – 110 21 – 23
Sekolah 7 – 12 tahun 70 – 110 19 – 21
Remaja 13 – 19 tahun 55 – 90 16 – 18

SKOR 0 – 2 Pasien dalam keadaan stabil , jika skor 0 lakukan evaluasi rutin tiap 8 jam
jika skor 1 atau 2 lakukan evaluasi tiap 4 jam jika diperlukan asessment oleh dokter jaga
Ada penurunan kondisi pasien , asessment oleh dokter jaga bangsal ,lakukan evaluasi ulang setiap 2 jam atau lebih cepat, konsultasi ke DPJP ,lakukan terapi sesuai intruksi
SKOR 3 – 4 jika diperlukan dipindahkan ke area dengan monitoring yang sesuai
SKOR 5 atau
lebih Ada perubahan yang signifikan , lakukan resusitasi , monitoring secara kontinyu , aktivasi kegawatan medis Tim Medis Reaksi Cepat ( TMRC ) respon segera maksimal 10 menit , informa

HENTI
JANTUNG
/HENTI NAFAS Lakukan RJP oleh petugas /tim primer, aktivasi code blue henti jantung ,TMRC segera, maksimal 5 menit informasikan dan konsultasikan DPJP
sikan dan konsultasikan ke DPJP
PT. RUMAH SAKIT MARY CILEUNGSI No Rm :
Jl. Raya Narogong km. 21 Cileungsi Kabupaten Bogor, 16820
Nama Pasen :
Tanggal Lahir :
Fax. (021) 82493902 / 82496881 RUMAH SAKIT UMUM MARY CILEUNGSI HIJAU

Early Warning System Dewasa

Tanggal
Jam
Parameter
Blue
<5 <5
06 – 08 3 06 – 08
09 – 11 1 09 – 11
12 – 20 0 12 – 20
21 – 24 2 21 – 24

25 – 34 3 25 – 34

> 35 Blue > 35

> 96 0 > 96
94 – 95 1 94 – 95
92 – 93 2 92 – 93
< 91 3 < 91

Suplemen O2 % %

> 221 3 > 221

181 – 220 1 181 – 220
111 – 180 0 111 – 180
101 – 110 1 101 – 110
90 – 100 2 90 – 100
71 – 90 3 71 – 90

< 70 Blue < 70

Tekanan

> 141 Blue > 141

131 – 140 3 131 – 140
111 – 130 2 111 – 130
91 – 110 1 91 – 110
51 – 90 0 51 – 90
41 – 50 1 41 – 50
< 40 Blue < 40

Sadar 0 Sadar
verbal 3 Nyeri / verbal

Unrespon Blue Unrespon

Temperatur < 35 3 < 35

35,1 – 36 1 35,1 – 36
36,1 – 38 0 36,1 – 38
38,1 – 39 1 38,1 – 39
> 39 ,1 2 > 39 ,1

TOTAL SKOR
PARAF

SKOR 1-4(RESIKO RINGAN)
SKOR 5-6(resiko sedang)
SKOR 7 atau lebih/1 parameter
kriteria BLUE(resiko tinggi)
HENTI JANTUNG/HENTI NAFAS
Asessment segera oleh PJ/KaTim,respon segera,maks 5 menit ,eskalasi perawatan dan
frekwensi
Asessment segera oleh dokter jaga(respon segera,maks 5 menit)konsultasi DPJP,eskalasi
Perawatan dan monitoring tiap jam,pertimbangkan perawatan dengan monitoring yang se
suai (HCU/ICU)
Resusitasi dan monitoting secara kontinyu oleh dokter jaga dan perawat PJ/KaTim ,aktivasi
kegawatan medis ,respon TMRC,respon segera,maks 10 menit,informasikan dan konsultasikan
ke DPJP
Lakukan RJP oleh petugas/Tim primer,aktivasi Code B;ue henting jantung,respon TMRC segera
maks 5 menit ,informasikan dan konsultasikan ke DPJP