Early warning

Scoring System (Anak)

Tanggal :
Jam
SKOR
Interaksi Biasa 0
Somnolen 1
KEADAAN
UMUM Iritabel 2
Letargi, Gelisah, Penurunan Respond
3
Terhadap Nyeri

KARDIO Tidak Sianosis, Atsu pengisian kapiler <2

0
VASKULATOR detik
 Tampak pucat ATAU pengisian kapiler 2
1
detik
 Tampak sianotik, ATAU
 Pengisian kapiler >2 detik, ATAUTrikardi 2
>30x diatas parameter HR sesuai
usia/mt
 Sianotik dan motlet, ATAY pengisian
kapiler >5 detik ATAU Takikardi >30x
3
diatas parameter Hrsesuai usia/mt
Bridikardia (sesuai usia)

 Tidak sianosis ATAU pengisian kapiler 1-

3
2 detik
 Takipnea >10x diatas parameter RR
sesuai usia per menit, ATAU
 Menggunakan otot alat bantu napas,
0
ATAU mengguunakan FiO2 lebih dari
30% (setara dengan 3 liters/mt nasal
kanul)
RESPIRASI  Takipna >20x diatas parameter RR sesuai
usia/mt, ATAU
 Ada retraksi, Atau menggunakan FiO2 1
lebih dari 40% (setara dengan 6
liter/mtsimple mask)
 Takipna >20x diatas parameter RR sesuai
per menit dengan reaksi ATAU
merintih, ATAU menggunakan FiO2 2
lebih dari 50% (setara dengan 8
liters/mtsimple mask)
3
TOTAL SKOR

Nadisaatistirahat Nafassaatistirahat
Usia
(kali/menit) (napas/menit)
Neonatus 0 – 1 bulan 100 - 180 40 – 65
Bayi 1 -12 bulan 100 - 180 35 – 40
Balita 13 – 26 bulan 70 – 110 25 – 30
Pra-sekolah 4 – 6 tahun 70 – 110 21 – 23
Sekolah 7- 12 tahun 70 – 110 19 - 21
Remaja 13 – 19 tahun 55 - 90 16 - 18

SKOR 0 – 2  Pasien dalam keadaan stabil, lakukan evaluasi setiap 4 jam sekali
 Ada perubahan kondisi pasien, Lakukan evaluasi ulang setiap 2 jam atau lebih cepat
SKOR 3 – 4
 Lapor ke penanggung jawab tim jaga (Katim), untuk memberitahu dokter jaga, Konsultasike DPJD
 Ada peubahan yang signifikan, Monitoring setiap 1 jam atau lebih cepat, Konsultasike DPJD
SKOR 5 atau lebih
 Aktivasi tim medis emergency(0)(NOL)
HENTI JANTUNG  `Lakukan RJP, aktivasi henti jentung (0)(NOL), respon tim henti jantung segera, maksimal 5 menit
LABEL IDENTITAS PASIAN RM.
 LABEL IDENTITAS PASIAN RM.

Early warning
Scoring System (Anak)
Tanggal :
Jam

<5 BLUE <5

6–8 3 6–8
9 - 11 1 9 - 11
Laju Respirasi / 12 -20 9 12 -20
menit
21 - 20 2 21 - 20
25 - 34 3 25 - 34
>35 BLUE >35

Saturasi 02 >96 0 >96

Suplemen 02
94 – 95 1 94 – 95
92 – 93 2 92 – 93
<91 3 <91
% 2

>220 3 >220
181 – 220 1 181 – 220
111 – 180 0 111 – 180
Tekanan darah 101 – 110 1 101 – 110
Sistolik (mmHg)
91 - 100 2 91 - 100
71 - 90 3 71 - 90
< 70 BLUE < 70

>140 BLUE >140

131 -140 3 131 -140
111 – 130 2 111 – 130
Laju Jantung / menit 101 - 110 1 101 - 110
51 - 90 0 51 - 90
41 – 50 1 41 – 50
< 40 < 40

Sadar 0 Sadar
Nyeri / verbal Nyeri /
Kesadaran 3
verbal
Unrespon BLUE Unrespon

< 35 3 < 35
35.1 – 36 1 35.1 – 36
Tempratur ( C)
0 36.1 – 38 0 36.1 – 38
28.1- 39 1 28.1- 39
>39 2 >39

TOTAL SKOR

GDS GDS
Parameter tambahan SkorNyeri SkorNyeri
yang mendukung
Urin Output Urin Output
Assesment segara oleh perawat kepala team (katim), eksalasi perawat dan monitoring per 4 – 6 jam, jika perlukan
SKOR 1 – 4 (resiko ringan)
konsultasi kedokter jaga
Assesment segera oleh dokter jaga (respon segara, maks 5 meniit), konsultasi DPJP dan spesialis terkait eksalasi
SKOR 5 – 6 (resiko sedang) perawatan dan monitoring tiap jam, pertimbangkan perawatan HCU

SKOR 7 ATAU LEBIH / 1 Resusitasi dan monitoring secara kontinyu oleh dokter jaga dan perawat senior, panggil tim medis reaksi sepat
PARAMETER KRITERIA BLUE “0”(NOL)(respon maksimal 10 menit, informasikan dan konsultasikan ke DPJP
(resiko tinggi)
HENTI NAPAS / HENTI Lakukan RJP, aktivasi henti jantungan “0” (NOL) respon tim henti jantung segera, maksimal 5 menit, resuitasi
JANTUNG lanjutan oleh tim medis reaksi cepat(respon segera, maksmimal 10 menit)
 LABEL IDENTITAS PASIAN RM.

Early warning
Scoring System (Anak)
Tanggal :
Jam

Laju Respirasi / >25 >25

3
menit
21 – 25 2 21 – 25
12 – 20 0 12 – 20
< 12 3 < 12

Saturasi 02 >95 0 >95

Suplemen 02
92 - 95 2 92 - 95
<92 3 <92
% 2 %

>37.7 3 >37.7
37.3- 37.7 2 37.3- 37.7
Tempratur (0C
36.1 37.2 0 36.1 37.2
<36 3 <36

>110 3 >110
101 – 110 2 101 – 110
Tekanan darah
141 - 150 1 141 - 150
Sistolik (mmHg)
90 – 140 0 90 – 140
<90 3 <90

>110 3 >110
Tekanan darah
101 – 110 2 101 – 110
diastole (mmHg)
91 – 100 1 91 – 100
<90 0 <90

>120 3 >120
110 – 120 2 110 – 120
Laju detak jantung / 100 – 110 1 100 – 110
menit 60 - 100 0 60 - 100
50 - 60 2 50 - 60
<50 3 <50

Sadar 0 Sadar
Kesadaran Nyeri /
Nyeri / verbal
3 verbal
Unresepon
Unresepon

Normal 0 Normal
Nyeri
Abnormal 3 Abnormal

Normal 2 Normal
Discharge/Lochia
Abnormal 3 Abnormal

+ 2 +
Protein uria(per hari)
++> 3 ++>

TOTAL MOWS SKOR Total Skor

SKOR 1 – 4 (resiko ringan)
SKOR 5 – 6 / 1 SALAH SATU
PARAMETER DENGAN SKOR =
3 (resiko sedang)
Assesment segara oleh perawat kepala senior (Katim), respon segera maksimal 5 menit. Esklasi perawatan dan
frekuensi monitoring tiap 4 jam atau lebih cepat, jika diperlukan assessment oleh dokter jaga dan konsultasikan
DPJP, jika terdapat gejala impeding cclampsia (nyeri kepala, gangguan penglihatan dan nyeri ulu hati) eskalasi
perawatan dan monitoring lebih dini
Assesment segera oleh dokter jaga (respon segara, maks 5 meniit), konsultasi DPJP dan spesialis terkait eksalasi
perawatan dan monitoring tiap jam, pertimbangkan perawatan area dengan monitor yang sesuai
 Resusitasi dan monitoring secara kontinyu oleh dokter jaga dan perawat senior (Katim), pertimbangan
SKOR 7 ATAU LEBIH / 1
pemanggilan timmedis emergency (“0”) (NOL) (respon maksimal 10 menit), infotmasikan dan jika terdapat
PARAMETER KRITERIA BLUE
tanda dan gejala penurunan konsdisi secara cepat, penurunan kesadaran, kejang akral dingin,distress pernapasan
(resiko tinggi)
dan pendarahan yang massif segera panggil tim medis emergency (“0’)(NOL)
HENTI NAPAS / HENTI Lakukan RJP, aktivasi henti jantungan “0” (NOL) respon tim henti jantung segera, maksimal 5 menit,
JANTUNG