PT.

RUMAH SAKIT MARY CILEUNGSI No Rm :

Jl. Raya Narogong km. 21 Cileungsi Kabupaten Bogor, 16820 Telp. (021) 8249 2222 (Huntin
g) Nama Pasie :
Fax. (021) 82493902 / 82496881 Tanggal Lah:
RUMAH SAKIT UMUM MARY CILEUNGSI HIJAU

Early Warning System Pediatrik

Tanggal
Jam
SKOR
KEADAAN UMUM Interaksi biasa 0

Sedikit mengantuk atau

rewel tetapi dapat di 1
tenangkan
Iritabel ,tidak
dapat ditenangkan 2

Letargi,gelisah,samnolen,pen
urunan respon terhadap 3

Tidak sianosis atau

KARDIOVASKULER pengisian kapiler 2 detik 0
Tampak pucat atau
pengisian kapiler 2 detik 1

*tampak sianosis atau

pengisian kapiler > 2
detik
*tachicardi > 20 di
atas parameter sesuai 2
*Sianosis dan mottled
atau pengisian kapiler > 5
detik
*Tachicardi > 30 di
atas parameter sesuai 3

Respirasi dalam parameter

normal tidak terdapat
RESPIRASI 0
retraksi
*Respirasi >10 di
atas parameter
sesuai usia
*Menggunakan otot
bantu nafas atau
menggunakan 1
*Respirasi > 20 FiO2
di >30%
atas parameter
sesuai usia
*Ada retraksi atau
menggunakan FiO2 >40%
(O2 simple>mask
*Respirasi 30 di 4-6
ataslpm)
parameter sesuai usia
*> 5 di bawah parameter
sesuai usia dengan retraksi
berat atau merintih atau
menggunakan FiO2 > 50%
(O2 NRM 8-10lpm)

TOTAL SKOR
PARAF
 Usia Nadi saat istirahat Nafas saat istirahat
( kali / menit ) ( kali / menit )
Neonatus 0 – 1 bulan 100 – 180 40 – 60
Bayi 1 – 12 bulan 100 – 180 35 – 40
Pra sekolah 4 – 6 tahun 70 – 110 21 – 23
Sekolah 7 – 12 tahun 70 – 110 19 – 21
Remaja 13 – 19 tahun 55 – 90 16 – 18

SKOR 0 – 2 Pasien dalam keadaan stabil , jika skor 0 lakukan evaluasi rutin tiap 8 jam
jika skor 1 atau 2 lakukan evaluasi tiap 4 jam jika diperlukan asessment oleh dokter jaga
Ada penurunan kondisi pasien , asessment oleh dokter jaga bangsal ,lakukan evaluasi ulang setiap 2 jam atau lebih cepat, konsultasi ke DPJP ,lakukan terapi sesuai intruksi
SKOR 3 – 4 jika diperlukan dipindahkan ke area dengan monitoring yang sesuai
SKOR 5 atau
lebih Ada perubahan yang signifikan , lakukan resusitasi , monitoring secara kontinyu , aktivasi kegawatan medis Tim Medis Reaksi Cepat ( TMRC ) respon segera maksimal 10 menit , informas

HENTI
JANTUNG
/HENTI NAFAS Lakukan RJP oleh petugas /tim primer, aktivasi code blue henti jantung ,TMRC segera, maksimal 5 menit informasikan dan konsultasikan DPJP
ikan dan konsultasikan ke DPJP
PT. RUMAH SAKIT MARY CILEUNGSI No Rm

Jl. Raya Narogong km. 21 Cileungsi Kabupaten Bogor, 16820 Telp. (021) 82492222 (Hunting) Nama Pasen

Fax. (021) 82493902 / 82496881 Tanggal Lahir

RUMAH SAKIT UMUM MARY CILEUNGSI HIJAU

Early Warning System Dewasa

Tanggal
Jam
Paramete
r Blue
<5 <5
06 – 08 3 06 – 08
09 – 11 1 09 – 11
12 – 20 0 12 – 20
21 – 24 2 21 – 24

25 – 34 3 25 – 34

> 35 Blue > 35

> 96 0 > 96
94 – 95 1 94 – 95
92 – 93 2 92 – 93
< 91 3 < 91

Suplemen O2 % %

> 221 3 > 221

181 – 220 1 181 – 220
111 – 180 0 111 – 180
101 – 110 1 101 – 110
90 – 100 2 90 – 100
71 – 90 3 71 – 90

< 70 Blue < 70

Tekanan

> 141 Blue > 141

131 – 140 3 131 – 140
111 – 130 2 111 – 130
91 – 110 1 91 – 110
51 – 90 0 51 – 90
41 – 50 1 41 – 50
< 40 Blue < 40

Sadar 0 Sadar
verbal 3 Nyeri /
verbal

Unrespon Blue Unrespon

Temperatur < 35 3 < 35

35,1 – 36 1 35,1 – 36
36,1 – 38 0 36,1 – 38
38,1 – 39 1 38,1 – 39
> 39 ,1 2 > 39 ,1

TOTAL SKOR
PARAF

SKOR 1-4(RESIKO RINGAN)
SKOR 5-8(resiko sedang)
SKOR 7 atau lebih/1 parameter
kriteria BLUE(resiko tinggi)
HENTI JANTUNG/HENTI NAFAS
Asessment segera oleh PJ/KaTim,respon segera,maks 5 menit ,eskalasi perawatan dan
frekwensi
Asessment segera oleh dokter jaga(respon segera,maks 5 menit)konsultasi DPJP,eskalasi
Perawatan dan monitoring tiap jam,pertimbangkan perawatan dengan monitoring yang se
suai (HCU/ICU)
Resusitasi dan monitoting secara kontinyu oleh dokter jaga dan perawat PJ/KaTim ,aktivasi
kegawatan medis ,respon TMRC,respon segera,maks 10 menit,informasikan dan konsultasikan
ke DPJP
Lakukan RJP oleh petugas/Tim primer,aktivasi Code B;ue henting jantung,respon TMRC segera
maks 5 menit ,informasikan dan konsultasikan ke DPJP
 Sheet4
PT. RUMAH SAKIT MARY CILEUNGSI No Rm :

Nama Pasen :
Jl. Raya Narogong km. 21 Cileungsi Kabupaten Bogor, 16820
Tanggal Lahir :
Telp (021) 82492222 ( Hunting) Antenatal / Posnatal
Modified Early Obstetri Warning Scoring

Tanggal

Jam
< 11 3 < 11
12 – 20 2 12 – 20
21 – 25 0 21 – 25
> 26 3 > 26
Laju respirasi

> 96 0 > 96
92 -95 2 92 -95
< 91 3 < 91
2

Suplemen O2 % %

> 161 3 > 161

150 – 160 2 150 – 160
140 – 149 140 – 149
91 -139 91 -139
0
< 90 2 < 90
Tekanan darah
> 111 3 > 111
101 – 110 2 101 – 110
91 – 100 1 91 – 100
Tekanan darah < 90 0 < 90
diastol (
> 121 3 > 121
110 – 120 2 110 – 120
100 – 109 1 100 – 109
60 – 99 0 60 – 99
51 – 59 2 51 – 59
< 50 3 < 50

> 37,7 3 > 37,7

37,3 – 37,6 2 37,3 – 37,6

36,1 – 37,2 0 36,1 – 37,2
< 36 3 < 36

sadar 0 sadar
nyeri/verbal nyeri/verbal/
/unrespon unrespon
Kesadaran 3

normal 0 normal
abnormal 3 abnormal

normal 0 normal
Discharge/
Lockhea abnormal 3 abnormal

'+ 2 '+
Proteinuria/hari '++> 3 '++>

TOTAL SKOR
PARAF

Page 6
 Sheet4

SKOR 1 – 4 (Resiko ringan) Asessment segera oleh PJ/KaTim,respon segera maks 5 menit,eskalasi perawatan dan fre

kwensi monitoring /4 jam atau lebih,jika diperlukan asessment oleh dokter jaga dan konsul

tasikan ke DPJP,jika terdapat gejala impending eklampsia(nyeri kepala,gangguan pengliha

tan dan nyeri ulu hati),eskalasi perawatan dan monitoring lebih dini

SKOR 5 – 6/salah satu parameter asessment segera oleh dokter jaga (respon segera,maks 5 menit),konsultasi DPJP dan

dengan SKOR = 3 (resiko sedang) spesialis terkait,eskalasi perawatan dan monitoring tiap jam, pertimbangkan perawatan

dengan monitoring yang sesuai

SKOR 7 atau LEBIH resiko tinggi) Resusitasi dan monitoring secara kontinyu oleh dokter jaga dan bidan senior, informasikan

dan konsultasikan ke DPJP,kontak segera anathesi , pindahkan ke area yang sesuai(HCU/ICU)

Jika terdapat tanda dan gejala penurunan kondisi secara cepat,penurunan kesadaran,akral

dingin,distress pernafasan dan perdarahan yang massif segera panggil Tim Medis Reaksi

Cepat ( TMRC )

HENTI JANTUNG / Lakukan RJP oleh petugas /Tim Primer, aktivasi Code Blue henti jantung ,respon Tim Medis

HENTI nAFAS Reaksi Cepat (TMRC)segera,maksimal 5 menit ,informasikan dan konsultasikan DPJP

Page 7
 Sheet5

SKOR 1 – 4 (Resiko ringan) Asessment segera oleh PJ/KaTim,respon segera maks 5 menit,eskalasi p
kwensi monitoring /4 jam atau lebih,jika diperlukan asessment oleh dok
tasikan ke DPJP,jika terdapat gejala impending eklampsia(nyeri kepala,g
tan dan nyeri ulu hati),eskalasi perawatan dan monitoring lebih dini
SKOR 5 – 6/salah satu parameter asessment segera oleh dokter jaga (respon segera,maks 5 menit),konsul
dengan SKOR = 3 (resiko sedang) spesialis terkait,eskalasi perawatan dan monitoring tiap jam, pertimban
dengan monitoring yang sesuai
SKOR 7 atau LEBIH resiko tinggi) Resusitasi dan monitoring secara kontinyu oleh dokter jaga dan bidan s e

dan konsultasikan ke DPJP,kontak segera anathesi , pindahkan ke area y

Jika terdapat tanda dan gejala penurunan kondisi secara cepat,penurun
dingin,distress pernafasan dan perdarahan yang massif segera panggil T
Cepat ( TMRC )
HENTI JANTUNG / Lakukan RJP oleh petugas /Tim Primer, aktivasi Code Blue henti jantung
HENTI nAFAS Reaksi Cepat (TMRC)segera,maksimal 5 menit ,informasikan dan konsult

Page 8
 Sheet5

erawatan dan fre

ter jaga dan konsul angguan pengliha

tasi DPJP dan

gkan perawatan

nior, informasikan
ang sesuai(HCU/ICU)
an kesadaran,akral im Medis Reaksi

,respon Tim Medis

asikan DPJP

Page 9