Yayasan Pelayanan Kasih Agustinian Identitas pasien

Rumah Sakit Sumber Sentosa

LEMBAR OBSERVASI
Jl. Raya Kebonsari No. 221
Tumpang EARLY WARNING SCORE (EWS)

Pencatatan observasi menggunakan National Early Warning (NEWS) untuk usia >18 tahun

Tanda - Tanggal Skrining

tanda vital Jam awal
Skor
Parameter EWS
≥ 25 3
21 – 24 2
Respirasi 12 – 20 1
9 – 11 0
≤8 3
96 0
Saturasi 94 – 95 1
Oksigen 92 – 93 2
≤ 91 3
Memakai YA 2
Alat bantu
TIDAK 0
O2
≥ 39,1 2
38,0– 39,0 1
Suhu 36,1 – 38,0 0
35,1 – 36,0 1
≤ 35 3
≥ 131 3
111 – 130 2
Denyut 91 – 110 1
jantung 60 – 90 0
41 – 59 1
≤ 40 3
≥ 220 3
Tekanan 111 – 219 2
darah 101 – 110 1
sistolik 91 – 100 2
≤ 90 3
A/15 0
Kesadaran
V,P, U/>14 3
TOTAL SKOR
TTD Petugas
Keterangan tingkat kesadaran
A : (Alert) sadar penuh
P : (Pain) Berespon pada rangsang nyeri
V : (Verbal) Berespon dengan kata-kata
U : (Unresponsive) Tidak berespon

LEVEL SKOR & REPON :

Pasien dalam keadaan stabil, jika skor 0 lakukan evaluasi secara rutin tiap 8 jam, jika skor naik 1 atau 2, lakukan
SKOR 0 – 2 evaluasi setiap 4 jam, jika diperlukan asesmen oleh dokter jaga bangsal.
Ada penurunan kondisi pasien, asesmen oleh dokter jaga bangsal, lakukan evaluasi ulang setiap 2 jam atau lebih
SKOR 3 – 4 cepat. Konsultasikan ke DPJP, lakukan terapi sesuai instruksi, jika diperlukan dipindahkan ke area dengan
monitoring yang sesaui.
Ada perubahan yang signifikan, lakukan resusitasi, monitoring secara kontinyu. Aktifkan Code blue kegawatan
SKOR 5 atau lebih medis respon Tim Medis Emergency (TME) segera, maksimal 10 menit. Informasikan dan konsultasikan ke DPJP.
 Yayasan Pelayanan Kasih Agustinian
Rumah Sakit Sumber Sentosa Identitas pasien
Jl. Raya Kebonsari No. 221
Tumpang FORMULIR EARLY WARNING SCORING
SYSTEM (ANAK)

Waktu Penilaian / Pencatatan

Bulan/tahun
Tanggal
Jam SKOR
Laki – laki / Perempuan
KEADAAN UMUM
Interaksi biasa 0
Somnolen atau rewel tetapi dapat
ditenangkan 1
Letargi, tidak dapat ditenagkan 2
Letargi, gelisah, penurunan respon
terhadap nyeri
KARDIO VASKULAR
Tidak sianosis, ATAU
CRT < 2 detik 0
Tampak pucat, ATAU
CRT 2 detik 1
Tampak sianotik, ATAU
CRT > 2 detik ATAU
Takikardi > 20x di atas parameter RR 2
sesaui usia/mt
Sianotik dan mottled, ATAU
CRT > 5 detik ATAU
Takikardi > 30x di atas parameter RR 3
sesuai usia/mt
ATAU Bradikardi (sesuai usia)
RESPIRASI
Respirasi dalam parameter normal, tidak
ada retraksi 0
Respirasi > 10x di atas parameter RR
sesuai usia per menit, ATAU
menggunakan otot bantu nafas, ATAU 1
menggunakan FiO2 lebih dari 30 %
Respirasi > 20x diatas para meter RR
sesuai usia/menit, ATAU ada retraksi, 2
ATAU menggunakan FiO2 lebih dari 40 %
Respirasi > 30x diatas para meter
normal, ATAU ≥ 5x di bawah RR sesaui
usia /menit dengan retraksi berat ATAU 3
merintih ATAU menggunakan FiO2 lebih
dari 50 %

TOTAL SKOR

Nadi saat istirahat Nafas saat istirahat

Kategori Usia
(kali / menit) (nafas / menit)
Neonatus 0 – 1 bulan 100 – 180 40 – 60
Bayi 1 – 12 bulan 100 – 180 35 – 40

LEVEL SKOR & REPON :

Pasien dalam keadaan stabil, jika skor 0 lakukan evaluasi secara rutin tiap 8 jam, jika skor naik 1 atau 2, lakukan
SKOR 0 – 2 evaluasi setiap 4 jam, jika diperlukan asesmen oleh dokter jaga bangsal.
Ada penurunan kondisi pasien, asesmen oleh dokter jaga bangsal, lakukan evaluasi ulang setiap 2 jam atau lebih
SKOR 3 – 4 cepat. Konsultasikan ke DPJP, lakukan terapi sesuai instruksi, jika diperlukan dipindahkan ke area dengan
monitoring yang sesaui.
Ada perubahan yang signifikan, lakukan resusitasi, monitoring secara kontinyu. Aktifkan Code blue kegawatan
SKOR 5 atau lebih medis respon Tim Medis Emergency (TME) segera, maksimal 10 menit. Informasikan dan konsultasikan ke DPJP.
Lakukan RJP oleh petugas / tim primer, aktifkan code blue henti jantung, respon Tim Medis Emergency,
HENTI JANTUNG maksimal 5 menit, informasikan dan konsultasikan ke DPJP.
Yayasan Pelayanan Kasih Agustinian OBSTETRIC - MATERNAL EARLY WARNING SYSTEM
Rumah Sakit Sumber Sentosa
Jl. Raya Kebonsari No. 221
Identitas pasien
Tumpang
Pencatatan observasi menggunakan Early Warning Score (EWS) untuk pasien obstetric & ginekologi
Tanggal EWS
EWS skor
Jam
Sadar 0
Neurobehavioral Voice 1
Pain/Unresponsive 2
>120 2
101 – 120 1
Nadi 50 – 100 0
40 – 49 1
<40 2
>30 2
21 – 30 1
Respiratory Rate 0
10 – 20
< 10 2
Perdarahan per vaginam pada ADA 1
awal kehamilan TIDAK ADA 0
Cairan ketuban jika Pink/merah/hijau/berbau 2
ketuban pecah Jernih, tidak berbau 0
Ante Perdarahan per Coklat 1
Partum vaginam Merah 2
Normal 0
Tonus uterus
Tegang 2
Normal 0
Lochia Sedikit, mengalir 1
Banyak / kotor 2
Kontraksi 0
Post
Partum Tonus uterus Fundus tinggi 1
Lemah atau atoni 2
Luka/Merah/nyeri/ben TIDAK 0
gkak/ cairan YA 2
≥ 90 % 2
SpO2
91 % - 100 % 0
≥ 38˚C 2
36˚ - 37,9˚C 0
Temperatur 1
35˚ - 35,9˚C
< 35˚C 2
0 – 1 (tidak ada / ringan) 0
Mual
2 – 3 (berat-muntah berulang) 1
0 – 1 (tidak ada / ringan) 0
Skor nyeri
2 – 3 (sedang / berat) 1
TIDAK 0
Tampak tidak sehat
YA 1
< 160 mmHg 2
151 – 160 mmHg 1
Sistolik 100 – 150 mmHg 0
90 – 99 mmHg 1
Tekanan < 90 mmHg 2
darah 2
>100 mmHg
91 – 100 mmHg 1
Diastolik 0
41 – 90 mmHg
≤ 40 mmHg 2
TOTAL Early Warning Score
Nilai PEWS : Observasi ; (0 : observasi seperti sebelumnya), (1 : kontak perawat / bidan, observasi tiap 1 jam), (≥ 2 – 3 : kontak perawat / bidan, observasi tiap 30 menit), (4 :
kontak perawat / bidan, observasi tiap 15 menit), ( > 4 : panggiltim reaksi cepat)