Nomor RM:

Nama Lengkap:

Early Warning Nama : Tanggal Lahir :

Scoring (Anak) Jenis Kelamin :L / P
Tanggal :
Jam :
SKOR
Interaksi biasa 0
Somnolen 1
KEADAAN
UMUM Iritabel 2
Letargi, Gelisah, Penurunan respon 3
terhadap nyeri

 Tidak Sianosis, ATAU Pengisian 0

kapiler <2 detik
 Tampak pucat ATAU 1
Pengisian kapiler 2 detik
 Tampak Sianotik, ATAU
KARDIO  Pengisian kapiler >2 detik, ATAU 2
VASKULAR Takikardi >20x di atas parameter
RR sesuai usia/mt
 Sianotik dan motlet, ATAU Takikardi
>30x di atas parameter Rrsesuai 3
usia/mt ATAU, Bradikardia (sesuai
usia)

 Tidak sianosis ATAU Pengisian

kapiler 1 – 2 detik 0
 Takipnea >10x di atas parameter
RR sesuai usia per menit, ATAU
 Menggunakan otot alat bantu
1
napas, ATAU Menggunakan FiO2
lebih dari 30% (setara dengan 3
liter/mt simple mask)
 Takipnea ≥ 20x di atas parameter
RESPIRASI RR sesuai usia/mt, ATAU
 Ada retraksi, ATAU menggunakan
2
FiO2 lebih dari 40% (setara degan 6
liter/mt simple mask)
 Takipnea ≥ 5x di atas parameter RR
sesuai usia/menit dengan retraksi,
ATAU merintih, ATAU
Menggunakan FiO2 lebih dari 50%
(setara degan 8 liter/mt simple 3
mask)
TOTAL SKOR

SKOR 0 - 2  Pasien dalam keadaan stabil, lakukan evaluasi setiap 4 jam

 Ada perubahan yang signifikan, Monitoring setiap 1 jam atau lebih cepat, Konsultasikan ke
SKOR 3 – 4
DPJB Aktivasi tim medis reaksi cepat (100), Respon maksimal 10 menit
  Ada perubahan yang signifikan, Monitoring setiap 1 jam atau lebih cepat, Konsultasikan ke
SKOR 5 atau lebih DPJP
 Aktivasi tim medis reaksi cepat (100), Respon maksimal 10 menit
HENTI JANTUNG  Lakukan RJP, aktivasi henti jantung (100), Respon tim medis emergensi, maksimal 5 menit

100

100
 Nomor RM:
Nama Lengkap:

(100)
(100)
 100

100

100
 Nomor RM:
Nama Lengkap:

(100)

(100) (100)

(100)
 100

100
100

100