Nomor RM :

Nama :
Tanggal Masuk…………..Jam…………WITA
RSUD H. DAMANHURI
Jenis Kelamin :
BARABAI Tanggal Lahir :
Jl. MURAKATA No.04 Telp/Fax
(0517) 41287 BARABAI Ruangan :

LEMBAR OBSERVASI PEWS (Pediatric Early Warning System)

Tanggal
SKOR
Jam
Interaksi Biasa 0
Somnolen 1
KEADAAN
UMUM

Iritabel 2
Latergi, Gelisah,
Penurunan Respon 3
Terhadap Nyeri

 Tidak sianosis atau

Pengisian Kapiler < 2 0
detik
 Tampak pucat atau
Pengisian Kapiler 2 1
detik
 Tampak sianotik,
ATAU
KARDIOVASKULER

 Pengisian Kapiler > 2

detik atau Takikardi
2
>20 x diatas
Parameter RR sesuai
usia/mnt

 Sianotik dan motlet,

ATAU Pengisian
Kapiler > 5 detik atau
Takikardi >30 x diatas
3
Parameter RR sesuai
usia/mnt ATAU
Bradikardi (sesuai
usia)

 Respirasi dalam
0
Parameter Normal
 Takipnea >10x diatas
parameter RR sesuai
usia per menit, ATAU
 Menggunakan otot alat
1
bantu nafas ATAU
menggunakan FiO2
lebih 30% (setara
dengan 3 liter/menit
nasal kanul)
 Takipnea >20x diatas
PERNAFASAN

parameter RR sesuai
usia per menit, ATAU
 Ada retraksi ATAU 2
menggunakan FiO2
lebih 40% (setara
dengan 6 liter/menit
simple mask)

Respirasi < 5 x per
menit dibawah
parameter RR sesuai
usia/menit dengan
retrakasi, ATAU 3
merintih ATAU
menggunakan FiO2
lebih 50% (setara
dengan 8 liter/menit
simple mask)
TOTAL SKOR
PELAKSANA OBSERVASI

Nadi saat Istirahat Nafas saat Istirahat

USIA
(kali / menit) (kali / menit)
Neonatus 0 - 1 bulan 100 - 180 40 - 60
Bayi 1 - 12 bulan 100 - 180 35 - 40
Balita 13 - 36 bulan 70 - 110 25 - 30
Pra-Sekolah 4 - 6 tahun 70 - 110 21 - 23
Sekolah 7 - 12 tahun 70 - 110 19 - 21
Remaja 13 – 18 tahun 55 - 90 16 - 18

Skor 0 - 2  Pasein dalam keadaan stabil, Lakukan evaluasi setiap 4 jam

Skor 3 - 4  Ada perubahan kondisi pasien, Lakukan ulang setiap 2 jam atau lebih cepat
 Lapor kepenanggung jawab dr. jaga, Konsultasi ke DPJP
Skor 5 atau lebih  Ada perubahan yang signifikan, Monitoring setiap 1 jam lebih cepat, Konsultasi ke DPJP
 Aktifasi tim emergensi jika ada
HENTI JANTUNG  Lakukan RJP, aktivasi TIM Code Blue 177, Respon Tim henti jantung segera, maksimal 5 menit
 PETUNJUK PENGISIAN PEWS

1. Diisi oleh perawat dengan melengkapi identitas pasien, tanggal dan jam dilakukan pengkajian PEWS

2. Skor 0 – 2
Pasein dalam keadaan stabil, lakukan evaluasi setiap 4 jam

3. Skor 3 – 4
 Ada perubahan kondisi pasien, Lakukan ulang setiap 2 jam atau lebih cepat
 Lapor kepenanggung jawab dr. jaga, Konsultasi ke DPJP

4. Skor 5 atau lebih

 Ada perubahan yang signifikan, Monitoring setiap 1 jam lebih cepat, Konsultasi ke DPJP
 Aktifasi tim emergensi jika ada

5. Henti Jantung
Lakukan RJP, aktivasi TIM Code Blue 177, Respon Tim henti jantung segera, maksimal 5 menit