DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH O4.04.

03
RUMAH SAKIT TK. IV.04.07.03
dr. Asmir Salatiga
SKORING PASIEN RESIKO JATUH (SKALA MORSE)

Nama : No. RM :
Tgl. Lahir : Ruangan : Kamar : ………………………………….

BERIKAN TANDA (√) PADA KOLOM SKOR YANG SESUAI AREA RESIKO
Tanggal :
FAKTOR RESIKO JATUH SKALA MORSE
Skor
USIA
Kurang dari 60 tahun 0
Antara 60-69 tahun 1
Lebih dari 70 tahun 2
RIWAYAT JATUH
Tidak pernah jatuh 0
Pernah jatuh < 1 tahun 1
Pernah jatuh < 1 bulan 2
Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
AKTIVITAS
Mandiri 0
ADL dengan alat bantu 1
ADL dibantu penuh 2
MOBILITAS / MOTORIK
Mandiri 0
Menggunakan Alat 1
Koordinasi / keseimbangan buruk 2
KOGNITIF
Orientasi baik 0
Kesulitan mengerti perintah 1
Gangguan Memori 2
Bingung / Disorientasi 3
POLA BAB / BAK
Teratur 0
Inkontinensia Urin / Faeses 1
Nokturia 2
Urgensi / Frekuensi 3
PILIHAN DIBAWAH INI DAPAT DIJUMPAI LEBIH DARI SATU
DEFISIT SENSORIS
Kacamata bukan Biofokal 0
Kacamata Biofokal 1
Gangguan Pendengaran 2
Kacamata Multifokal 3
Katarak / Glaucoma 4
Hampir tidak melihat / Buta 5
PENGOBATAN
Kurang dari 4 jenis dan tidak termasuk yang tersebut dibawah 1
Antihipertensi / Hipoglikemik / Antidepresan / Neurotopik 2
Sedatif / Psikotropika / Narkotika Infus Epidural / Spinal / Diuretik / Laxativ 3
KOMORDIBITAS
Diabetes / Cardic / ISK 1
Gangguan SSP / Storek / Parkinson 2
Pasca badah 0-24 jam 3
TOTAL SKOR
PEDOMAN PENCEGAHAN PASIEN RESIKO JATUH
RESIKO RENDAH (0-5)
Pastikan bel mudah terjangkau
Roda tempat tidur pada posisi terkunci
Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
Pagar pengamanan tempat tidur dinaikkan
RESIKO SEDANG (5-13)
Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk Resiko Sedang
Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda resiko jatuh
Beri tanda resiko pasien jatuh pada pintu kamar pasien
RESIKO TINGGI ≥ 14
Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk Resiko Rendah dan Sedang
Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam
Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan Nurse Station (jika memungkinkan)
INITIAL PERAWAT
Catatan :
● Kolaborasikan untuk mengatasi area masalah pasien dengan tim kesehatan lain
● Komunikasikan status
statusresijo tinggi
resiko jatuh
tinggi pasien setiap
pasien setiappergantian
pergantianshift dan
shift setiap
dan pindah
setiap keruangan
pindah ruangan lain
● Berikan perhatian khusus terhadap hasil penilain resiko jatuh pasien
 DESTASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04. 04. 03
RUMAH SAKIT TK. IV.04.07.03
dr. Asmir Salatiga
SKORING PASIEN RESIKO JATUH PSIKIATRI [SKALA EDMONSON]

Nama : No. RM :
Tgl. Lahir : Ruangan :

NO ITEM PENILAIAN TGL

SKOR
1 USIA
Kurang dari 50 tahun 8
50-70 tahun 10
lebih dari 80 tahun 26
2 STATUS MENTAL
a. Kesadaran baik / Orientasi baik setiap saat 4
b. Agitasi / Ansietas 12
c. Kadang-kadang bingung 13
d. Bingung / Disorientasi 14
3 ELIMINASI
a. Mandiri dan mampu mengontrol BAB/BAK 8
b. Dower Catheter / Colostomy 12
c. Eliminasi dengan bantuan 10
d. Gangguan Eliminasi (Inkonentinensia / Noktunia / Frekwensi) 12
e. Inkontinensia tetapi mampu untuk mobilisasi 12
4 PENGOBATAN
a. Tanpa obat-obatan 10
b. Obat-obatan jantung 10
c. Obat-obat psikotropika (termasuk Benzodiazepine dan Antidepresan) 8
d. Mendapat tambahan obat-obatan dan / atau obat-obatan PRN 12
(Psikiatri, antinyeri) yang diberikan dalam 24 jam terakhir
5 DIAGNOSA
a. Bipolar / gangguan Schizoaffective 10
b. Penggunaan obat-obatan terlarang/ ketergantungan Alkohol 8
c. Gangguan Depresi Mayor 10
d. Dimensia/ Delirium 12
6 AMBULASI / KESEIMBANGAN
a. Mandiri/ Keseimbangan Baik/ Immobilisasi 7
b. Dengan alat bantu (kursi roda, walker, dll) 8
c. Vertigo/ Kelemahan 10
d. Goyah/ Membutuhkan bantuan dan menyadari kemampuan 8
e. Giyah tapi lupa keterbatasan 15
7 NUTRISI
a. Mengkonsumsi sedikit makanan atau minuman dalam 24 jam terakhir 12
b. Tidak ada kelai dengan nafsu makan 0
8 GANGGUAN POLA TIDUR
a. Tidak ada gangguan tidur 8
b. Ada keluhan gangguan tidur yang dilaporkan oleh pasien, keluarga 12
atau petugas
9 RIWAYAT JATUH
a. Tidak ada riwayat jatuh 8
b. Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir 12
TOTAL SKOR
KETERANGAN :
Tidak Beresesiko < 90
Beresiko ≥ 90
Initial Perawat
Tidak Beresiko : Skor < 90 Berisiko : Skor ≥ 90
1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar/bangsal 1. Lakukan tindakan sesuai skor (≥ 90)
2. Pastikan rem tempat tidur terkunci 2. Pasang penanda resiko jatuh pada pintu kamar bagian atas / brankad
3. Pastikan bel terjangkau 3. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien
4. Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari (kursi tambahan 4. Cepat menanggapi keluhan pasien
dan lain-lain
5. Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala karena lingkungan 5. Review kembali obat-obatan yang beresiko
masih asing
6. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan (bila menggunakan) 6. Bertahap : duduk perlahan-lahan sebelum berdiri
7. Pastikan alas kaki tidak licin 7. Libatkan pasien secara aktif
8. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
9. Tempatkan meja pasien dengan baik agar tidak menghalangi
10. Tempatkan pasien sesuai dengan tinggi badannya

Catatan :
● Kolaborasikan untuk mengatasi area masalah pasien dengan tim kesehatan lain
● Komunikasikan status resijo tinggi jatuh pasien setiap pergantian shift dan setiap pindah keruangan lain
● Berikan perhatian khusus terhadap hasil penilain resiko jatuh pasien
DESTASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03
RUMAH SAKIT TK. IV.04.07.03
dr. Asmir Salatiga

PENGKAJIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK NAMA :

(SKALA HUMPTY DUMTY) NO RM :
TGL LAHIR :

Skoring 1
Skoring 2 Skoring 3 Skoring 4
Parameter Kriteria Skor saat masuk
Tgl…….. Tgl……. Tgl…….
tgl ……
Di bawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Umur
7-13 tahun 2
> 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigen (Masalah
Saluran Nafas, Dehidrasi, Anemis,
Diagnosa Anoreksia, Sinkop/ Sakit kepa,a dll) 3
Kelainan Psikis/ Perilaku 2
Diagnosis Lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan
Lupa keterbatasan 2
Kognitif
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi
anak 4
Faktor Pasien menggunakan alat bantu atau box
Lingkungan atau mebel 3
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
Respon Dalam 24 jam 3
Terhadap
Dalam 48 jam Riwayat Jatuh 2
Operasi/Obat
Penenang/ > 48 jam 1

Barmacam-macam obat yang digunakan :

Obat sedative (kecuali pasien ICU yang
menggunakan sedasi dan paralisis),
Penggunaan Hipnotik, Barbiturat, Fenotiazin,
Obat Antidepresan, Laksans/ Diuretika, Narkotik
3
Salah satu dari pengobatan di atas 2
Pengobatan lain 1
SKOR TOTAL
Initial Perawat
Resiko Rendah : 7-11 Resiko Tinggi : 12-23
□ Pastikan tempat tidur / box terkunci □ Lakukan tindakan pencegan seperti skala rendah
(skala 7-11)
□ Dekatkan bel dan pastikan bel terjangkau □ Pasang gelang resiko jatuh warna kuning
□ Pasang pengaman tempat tidur □ Pasang tanda resiko jatuh pada tempat tidur/ box
□ Posisikan tempat tidur/box pada posisi terendah jika □ Lakukan observasi setiap 1 jam
memungkinkan
□ Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari □ Tempatkan pasien di kamar
□ Minta persetujuan pasien agar lampu malam tetap menyala □ Tempatkan pasien dimakar yang paling dekat
dengan Nurse Station (jika memungkinkan)
□ Orientasi ruangan pada orangtua/keluarga
□ Pastikan selalu ada orangtua/ keluarga
□ Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
□ Kontrol/ observasi rutin oleh perawat (setiap 2 jam)
□ Bila dirawat dalam incubator, pastikan semua jendela terkunci
□ Edukasi orangtua / keluarga
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03
RUMAH SAKIT TK. IV.04.07.03
dr. Asmir Salatiga

PENGELOLAAN RISIKO JATUH / CEDERA PADA NEONATUS

Tanggal : No. RM :
Waktu : NAMA :
Ruangan : TGL LAHIR : L/P

PENGKAJIAN RESIKO JATUH NEONATUS

Semua Nenotaus dikategorikan berisiko jatuh
INTERVENSI □
Pasang gelang resiko jatuh
□
Pasang tanda resiko jatuh pada box/incubator
□
Orientasi ruangan pada orangtua/ keluarga
□
Dekatkan box bayi dengan ibu
□
Pastikan selalu ada pendamping
□
Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
□
Kontrol rutin oleh perawat/ bidan
□
Bila dirawat dalam incubator, pastikan semua jendela terkunci
□
Edukasi orang tua/ keluarga
EDUKASI YANG DIBERIKAN
□ Tempatkan bayi pada tempat yang aman
□ Teknik menggendong bayi
□ Cara membungkus bayi
□ Segera istirahat apabila merasa lelah dan tempatkan bayi pada boxnya
□ Libatkan keluarga untuk mendampingi atau segera panggil perawat/bidan jika dibutuhkan
SASARAN □ Ibu □ Keluarga lain □ Bapak □ Wali
EDUKASI □ Lainnya…………..
EVALUASI □ Memahami dan mampu menjelaskan kembali
□ Mampu mendemonstrasikan
□ Perlu edukasi ulang

Keluarga Petugas

(………………………….) (………………………….)

RM 08.c/RI