NO FAKTOR RESIKO SKALA NILAI SKOR Ya 25 1. Riwayat Jatuh Tidak 0 Diagnosis Sekunder Ya 15 2. (>2 diagnosis medis) Tidak 0 Berpegangan Pada Perabot 30 3. Alat Bantu Tongkat / Alas Penopang 15 Ya 20 4. Terpasang Infus Tidak 0 Terganggu 20 5. Gaya Berjalan Lemah 10 Normal / Tirah Baring / Imobilisasi 0 Sering Lupa Akan Keterbatasan 15 6. Status Mental Sadar Akan Kemampuan Sendiri, 0 TOTAL SKOR Katagori : A. Resiko Tinggi : > 45 Lakukan Intervensi Jatuh Resiko Tinggi B. Resiko Sedang : 25 – 44 Lakukan Intervensi Jatuh Standar C. Resiko Redah : 0 – 24 Perawatan yang Baik CHEKLIST SKALA RESIKO JATUH HUMTY DUMPTY UNTUK ANAK NO PARAMETER SKALA NILAI SKOR < 3 Tahun 4 3 – 7 Tahun 3 1. Umur 4 – 13 Tahun 2 13 Tahun 1 Laki-Laki 2 2. Jenis Kelamin Perempuan 1 Diagnosis Neurologi 4 Perubahan Oksigenasi (sesak, dehidrasi, anemia) 3 3. Diagnosis Gangguan Perilaku 2 Diagnosis Lainnya 1 Tidak Menyadari Keterbatasan dirinya 3 4. Gangguan Kognitif Lupa akan adanya Keterbatasan 2 Orientasi Baik Terhadap dirinya 1 Riwayat jatuh/bayi diletakkan di temat tidur dewasa 4 Pasien Menaggunakan Alat Bantu 3 5. Fsktor Lingkungan Pasien di Tempat ‘tidur 2 Area diluar Puskesmas 1 Dalam 24 Jam 3 Pembedahan / 6. Dalam 48 Jam 2 Sedasi / Anastesi 48 Jam / Tidak Menjalani Pembedahan 1 Penggunaan Multiple: Sedative, Obat Hypnosis Bamituraate, Fenotiazin, Anti Depresan, Pencahar 3 Penggunaan Medika 7. Diuretik, Narkose Mentosa Penggunaan Salah Satu Obat Diatas 2 Penggunaan Medikasi Lain/Tidak ada medikasi 1 TOTAL SKOR Katagori : A. Resiko Tinggi : > 12 B. Resiko Rendah : 7 – 11