RS.

SUMBER SENTOSA
Jl. Raya Kebonsari no 221 Tumpang-Malang, Jawa Timur
Telp. (0341) 787233 Fax. (0341) 786756

DAFTAR KELOMPOK PASIEN BERISIKO TERHADAP KEKERASAN

FISIK
No Tanggal Nama Pasien No RM Kriteria Kelompok Tatalaksana
. MRS Pasien

Keterangan Kelompok Pasien Berisiko Terhadap Kekerasan Fisik:

1. Pasien dengan cacat fisik dan mental
2. Pasien usia lanjut
3. Pasien bayi dan anak-anak
4. Korban kekerasan dalam rumah tangga (KDRT)
5. Pasien Narapidana, Korban, dan Tersangka Tindak Pidana
Tumpang, .......................................
Mengetahui
Kepala Ruang Perawatan

.............................................