PEMERINTAHAN KABUPATEN OGAN ILIR

UPT PUSKESMAS RANTAU PANJANG

Alamat :Jl. Raya Desa Rantau Panjang Kecamatan Rantau Panjang Kabupaten Ogan Ilir
Provinsi sumatera selatan Telp/Wa : 0821.8134.2864 Email : pkm.rantaupanjang20@yahoo.com

CEK LIST PEMULANGAN PASIEN

Nama :.....................................

No.RM:...................................

Tgl Lahir:..................................

N0 KEGIATAN YA TIDAK
1 Dokter memberikan advis pulang kepada pasien rawat
inap
2 Dokter memberikan resep untuk perawatan pasien di
rumah
3 Dokter memberikan penjelasan kepada pasien(KIE)

4 Dokter mendokumentasikan di RM(Rekam Medis)

5 Petugas memberikan resep sesuai advis dokter dan

menjelaskan aturan minum obat sesuai resep
Serta surat keterangan kontrol.
6 Petugas menjelaskan masalah administrasi untuk di
selesaikan keluarga pasien
7 Petugas melepas infus dan peralatan medis lainnya dalam
tubuh pasien
8 Petugas mendokumentasikan di RM( Rekam Medis)

9 Pasien Pulang

Dokter Pasien Petugas /Perawat

(...........................) (.................................) (......................................)