PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUKAPAYUNG
Jln. Desa Mukapayung No. 01 Kec. Cililin Kab. Bandung Barat
Telp. (022) 6940367
Email: mukapayungpuskesmas@gmail.com
CILILIN - 40567
CEK LIST PEMULANGAN PASIEN
Nama :.....................................

No.RM:...................................

Tgl Lahir:..................................

N0 KEGIATAN YA TIDAK

1 Dokter memberikan advis pulang kepada pasien

2 Dokter memberikan resep untuk perawatan pasien di

rumah

3 Dokter memberikan penjelasan kepada pasien(KIE)

4 Dokter mendokumentasikan di RM(Rekam Medis)

5 Petugas memberikan resep sesuai advis dokter dan

menjelaskan aturan minum obat sesuai resep

Serta surat keterangan kontrol.

6 Petugas menjelaskan masalah administrasi untuk di

selesaikan keluarga pasien

7 Petugas melepas infus dan peralatan medis lainnya

dalam tubuh pasien

8 Petugas mendokumentasikan di RM( Rekam Medis)

 9 Pasien Pulang

Dokter Pasien Petugas /Perawat

(...........................) (.................................) (......................................)