PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PITUMPANUA
Jl. Poros Palopo No. 2 Siwa Kode Pos 90992
Tlp. 0472-321005 Email: www.pkmpit@yahoo.com

CEK LIST PEMULANGAN PASIEN

Nama :.....................................

No.RM:...................................

Tgl Lahir:..................................

N0 KEGIATAN YA TIDAK
1 Dokter memberikan advis pulang kepada pasien rawat
inap
2 Dokter memberikan resep untuk perawatan pasien di
rumah
3 Dokter memberikan penjelasan kepada pasien(KIE)

4 Dokter mendokumentasikan di RM(Rekam Medis)

5 Petugas memberikan resep sesuai advis dokter dan

menjelaskan aturan minum obat sesuai resep
Serta surat keterangan kontrol.
6 Petugas menjelaskan masalah administrasi untuk di
selesaikan keluarga pasien
7 Petugas melepas infus dan peralatan medis lainnya dalam
tubuh pasien
8 Petugas mendokumentasikan di RM( Rekam Medis)

9 Pasien Pulang

Dokter Pasien Petugas /Perawat

(...........................) (.................................) (......................................)